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Traumatisme abdominal




Contusions Plaies et traumatismes fermés de l'abdomen :


Plus de 80 % des contusions abdominales résultent d’un accident de la voie publique. Les blessés sont souvent des polytraumatisés avec lésions associées : thoraciques, cranio-encéphaliques, rachidiennes ou des membres qui risquent d’accaparer l’attention de l’équipe d’urgence et de l’amener à méconnaître une lésion viscérale abdominale. En cas de choc direct, les mécanismes lésionnels sont les écrasements de l’abdomen sur le volant ou sur le tableau de bord avec des lésions directes (écrasement du pancréas sur le billot vertébral).


La décélération brutale, est un autre mécanisme, l’énergie d’arrachement des organes est proportionnelle à leur masse et au carré de leur vitesse.


Les dégâts viscéraux peuvent être importants, et les plus graves sont liés aux arrachements vasculaires, en particulier de l’aorte, de la veine cave par traction du foie, et des vaisseaux mésentériques par la traction des anses intestinales.


Celle-ci se manifeste surtout par un hémopéritoine par atteinte de : rate, foie ou mésentère. Il faut rechercher l’hémopéritoine, puis identifier l’organe contus et préciser la gravité de ces lésions. Chez un polytraumatisé, il faut également évaluer les grandes fonctions vitales et apprécier la gravité du traumatisme, qui nécessite dès l’arrivée du blessé une collaboration étroite entre urgentistes, chirurgiens et radiologues.


Une plaie potentiellement liée à un projectile fait chercher minutieusement l’orifice de sortie, ou d’entrée, le cas échéant. La palpation est réalisée après réchauffement des mains de l’examinateur, progressivement en partant des zones paraissant les moins sensibles, avec méthode.


La distinction entre une origine pariétale et une origine profonde est souvent difficile. L’atteinte des dernières côtes est recherchée, pouvant signer, outre un traumatisme thoracique associé, une lésion splénique à gauche et une lésion hépatique à droite. La percussion peut montrer une matité, signe d’un épanchement intrapéritonéal abondant. La constatation d’un tympanisme / diminution des bruits hydroaériques à l’auscultation, ont peu d’intérêt car fréquent iléus fonctionnel après traumatisme abdominal. Les touchers pelviens sont de réalisation systématique face à tout traumatisme abdominal. Un bombement du cul-de-sac de Douglas, une douleur élective à sa palpation orientent vers une irritation péritonéale aiguë.


Topographie lésionnelle : Le point d’impact lésionnel permet de suspecter les organes traumatisés si plaies et chocs directs, mais est peu informatif pour les lésions par décélération ou par effet de souffle.


Diagnostic de gravité : selon que : blessé ceinturé ou non, éjecté ou non, passager mort dans le véhicule, désincarcération du blessé, piéton renversé par une voiture : vitesse approximative du véhicule, distance de projection.


Evaluer en urgence les grandes fonctions vitales : état de conscience : score de Glasgow ; hémodynamique : signes de choc ; signes de détresse respiratoire, état neurologique (signes déficitaires en foyer, inégalité pupillaire).


L’examen de l’abdomen recherche : une douleur spontanée, irradiant ou non, en particulier aux épaules ; un signe de la ceinture : ecchymoses en bande dessinant, sur la face antérieure du thorax ou de l’abdomen, le trajet du baudrier de la ceinture de sécurité, qui témoigne d’une décélération grave, une douleur provoquée / défense / contracture localisée, douleur aux touchers pelviens. On recherche une hématurie macro-ou microscopique à la bandelette.


ASP de face en décubitus / décubitus latéral avec rayon horizontal lorsque le blessé ne peut être mis en position debout, thorax de face, si possible en position assise ou demi-assise ; bassin de face et clichés osseux (rachis, membres) en cas de traumatisme dorsal ou périphérique.


Échographie : l’exploration est difficile vu les conditions d’urgence (météorisme abdominal, état de la paroi, non-coopération du patient), mais doit être complète et minutieuse (visualisation de l’ensemble des viscères, vaisseaux et espaces abdominopelviens) du plancher pelvien aux coupoles diaphragmatiques. TDM : la non-coopération du patient et l’environnement de réanimation compliquent la réalisation de l’examen. Toute la cavité abdominopelvienne doit être explorée.


En fonction de la situation clinique, des TDM du thorax et du crâne peuvent être indiquées.


La technique d’examen doit être adaptée : coupes sans préparation, lecture des clichés en fenêtres larges à la recherche d’air et serrées à la recherche de zones de faible gradient de densité.


Biologie : groupe Rhésus (Rh), RAI, NFS, plaquettes, tests de coagulation, ionogramme sanguin, glycémie, taux de protides, créatininémie, amylasémie (écrasement épigastrique), transaminases si contusion basi-thoracique droite. Hypokaliémie et hypernatrémie si 3ème secteur intestinal par iléus réflexe, parfois hyperkaliémie si rhabdomyolyse (avec élévation concomitante de CPK).


L’élévation précoce de l’urée et de la créatininémie témoigne d’une insuffisance rénale préexistante, alors que leur augmentation secondaire signe une insuffisance rénale aiguë, d’étiologie multiple : choc, rhabdomyolyse, iatrogène...


L’interprétation de l’amylasémie et la lipasémie est difficile en urgence penser à une pancréatite si valeurs > 5N à l’admission. Dosage des enzymes hépatiques pour détecter une hépatopathie préexistante et servir d’examen de référence en cas de traumatisme hépatique.


La classique recherche d’une hématurie à la bandelette a peu d’intérêt dans ce contexte car les lésions urologiques graves se manifestent soit par une hématurie macroscopique, soit par une anurie. Une hématurie microscopique est classique dans la plupart des traumatismes abdominaux, sans pour autant signer une atteinte urologique.


Diagnostic d’hémopéritoine : Tableau d'hémorragie interne si : plaie d'organe plein (rate, foie, pancréas), blessure vasculaire (mésentère, pédicule hépatique).


Clinique : hypotension artérielle avec pincement de la différentielle, tachycardie, signe de choc avec pâleur et refroidissement des extrémités, sueurs, polypnée superficielle, soif. L'abdomen peut rester souple, mais est souvent tendu +/- défense localisée, matité des flancs, douleurs du cul-de-sac de Douglas et risque vital de mort par hémorragie interne.


Echographie abdominale qui repère l’épanchement dans les gouttières pariéto-coliques, l’espace de Morison ou le cul-de-sac de Douglas et le quantifie, mais très opérateur-dépendant, gêné par la présence d’un iléus / obésité importante / emphysème sous-cutané. Problèmes diagnostiques dus à : épanchement libre n’ayant pas encore diffusé (diagnostic différentiel avec un hématome sous-capsulaire du foie ou de la rate), liquide collecté dans les zones déclives mais dont la mobilisation est, en urgence traumatique, souvent difficile, ascite préexistante, coexistence d’un volumineux hématome rétropéritonéal faisant discuter la signification lésionnelle de l’épanchement péritonéal.


Le scanner est peu performant pour le diagnostic d’hémopéritoine, et peu de centres sont équipés d’un scanner fonctionnant en continu, réalisable sur patient déchoqué. Avant injection, la TDM apprécie, sans le chiffrer, le volume de l’épanchement, et juge de son évolutivité. Dans un épanchement abondant, le liquide est réparti dans tout l’abdomen, dissociant les anses. Sa densité est variable et peu spécifique. Si épanchement peu abondant, le liquide se collecte dans les zones déclives ou de topographie particulière (gouttières pariétocoliques, espace de Morison, espace interhépatodiaphragmatique, cul-de-sac de Douglas, récessus vésicaux).


Après injection : signes directs de fuite vasculaire avec hyperdensité localisée précoce par extravasation de produit de contraste qui signe l’origine du saignement mais reste exceptionnelle, signes directs de fuite urinaire avec augmentation de densité dans les espaces péritonéaux, mise en évidence sur des clichés suffisamment tardifs, qui font évoquer une rupture péritonéale de la vessie.


Problèmes diagnostiques dus à : absence de diffusion du liquide péritonéal, difficile à distinguer d’un hématome sous-capsulaire, épanchement préalable, fausses images d’épanchement mineur par volume partiel ou artefact de mouvement respiratoire.


Si non disponibilité de l’échographie, ponction abdominale / ponction lavage du péritoine, qui reconnaît un petit épanchement, et en précise la nature, sanguine ou digestive. Mais examen pénible, car sous AL avec 1% de complications.


Pneumopéritoine :


ASP de sensibilité médiocre. On recherche : clarté aérique (sur les clichés avec rayon horizontal) sous-diaphragmatique en position debout ou assise, interhépatopariétale en latérocubitus gauche, sous-pariétale antérieure en décubitus, clarté de l’espace de Morison, pariétographie digestive (entre l’air intraluminal digestif et l’air intrapéritonéal).


Scanner : plage aérique sous-pariétale antérieure / bulles localisées dans un récessus péritonéal au voisinage de la perforation (pédicule hépatique, ligament falciforme, espace de Morison, gouttières pariétocoliques).


Il faut différencier les images aériques des images graisseuses par l’utilisation de fenêtres et moyennes adaptées, différencier un pneumopéritoine d’un pneumothorax, d’air intraluminal digestif (examen des coupes adjacentes) ;


Échographie : images hyperéchogènes, nodulaires ou linéaires, avec cône d’ombre postérieur, de localisation sous-pariétale antérieure et dans des zones péritonéales particulières (pédicule hépatique, ligament falciforme, récessus de Morison).


Rétropneumopéritoine : au scanner : pararénal antérieur (rupture duodénale) ; rétrocaecal ou rétrocolique (rupture colique) ; périrectal (rupture rectale), mais la diffusion rapide, loin du site de perforation, est fréquente. A l'ASP : images aériques de rétropneumopéritoine, arrondies, ou linéaires, dissociant les plans graisseux (rétropneumopéritoine) ou musculoaponévrotiques (parois), et cernent certains viscères ou territoires anatomiques (rein, psoas). Les petites bulles regroupées ou isolées sont souvent d’identification difficile (petite taille, superpositions digestives).


L’échographie peut retrouver des signes de collection rétropéritonéale mais ne montre qu’exceptionnellement des bulles d’air rétropéritonéales : images hyperéchogènes à cône d’ombre postérieur, identifiables seulement si elles sont repérées au sein d’une collection inhomogène, hypoéchogène.


Imagerie des traumatismes abdominaux : Chez un traumatisé abdominal, l’indication des examens d’imagerie est pondérée par l’état général du patient : en effet, la réalisation de ces examens ne se conçoit que chez un patient hémodynamiquement stable car leur durée est souvent longue : 30 minutes au minimum dans la plupart des cas. Un retard à l’acte chirurgical ne doit pas être justifié par l’attente d’un résultat d’imagerie. Lorsque l’état général du patient le permet, les examens radiologiques sont orientés par les données anamnestiques et l’examen clinique.


Il convient de ne pas examiner exclusivement la région abdominale.


ASP :avec 2 clichés de face, debout et couché, et un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques. On recherche un épanchement gazeux intra- ou rétropéritonéal, mais faible sensibilité avec diagnostic de rupture d’organe creux < 50 % des cas (69 % pour les ruptures gastriques ou duodénales, mais 30 % pour les ruptures de l’intestin grêle).


La radiographie thoracique, recherche une rupture diaphragmatique (passe inaperçue dans 66 %des cas), des fractures des dernières côtes, un pneumothorax et/ou hémothorax, une surélévation des coupoles diaphragmatiques, un corps étranger intrathoracique.


Radiographies osseuses : orientées par l’examen clinique, recherchant des traumatismes costaux bas, de la colonne ou du bassin (foie ou rate atteints par des fractures des dernières côtes respectivement à droite et à gauche, lésions de la moelle épinière, lésions nerveuses ou fractures rénales parfois liées à des fractures des dernières vertèbres dorsales ou des premières vertèbres lombaires). La vessie / urètre postérieur peuvent être lésés par une fracture ou une disjonction pubienne.


Échographie abdominopelvienne : examen de 1ère intention après l’examen clinique. Acte non invasif, ne nécessitant aucune préparation ni injection, faisable au lit du blessé alors que les premiers soins sont apportés au patient.


Sa sensibilité pour la décision d’une intervention est de 88 à 93 % et sa spécificité de 90 à 99 %.


Limites : matériel disponible ou accessible en urgence, de qualité sub optimale, opérateur peu aguerri à la réalisation d’examens en conditions difficiles, en urgence chez des malades parfois agités et à : hémopéritoine, iléus réflexe, emphysème sous-cutané et obésité qui gênent la réalisation et l’interprétation de l’examen. En raison de leur densité tissulaire, certaines hémorragies peuvent être difficiles à déceler lors d’une échographie réalisée précocement après le traumatisme (jusqu’à la 24e heure). On recherche un épanchement intrapéritonéal hémorragique.


De petite abondance, cet épanchement est souvent déclive (cul-de-sac de Douglas, récessus de Morrison, gouttières pariétocoliques), mais il peut également se concentrer autour des organes lésés.


Toutefois, la localisation de l’épanchement à l’échographie n’a pas valeur d’orientation topographique. L’échographie évalue les lésions parenchymateuses : lésion hépatique, splénique ou rénale. Le bloc duodénopancréatique (hématome sous-capsulaire, hématome interne, contusion, rupture) et le mésentère sont mal explorés.


Certains signes d’hématome sont communs à la plupart des organes lésés : collection hétérogène, surtout hypoéchogène + nette à distance de l’hémorragie initiale avec parfois aspects de sédimentation. Une étude de flux peut être réalisée par échodoppler.


Hématome sous-capsulaire si : dépression en « cupule » du parenchyme, raccordement progressif aux contours de l’organe. Une collection sous-capsulaire peut être difficile à différencier du parenchyme ou d’une collection périviscérale.


Hématome intraparenchymateux, la collection centrale peut refouler certains repères vasculaires ou canalaires et être associée à des images linéaires correspondant à des traits de « fracture » prolongés vers la corticale.


Les lésions d’organes creux tels que la vésicule biliaire, le duodénum, l’intestin grêle ou le côlon sont mal décelées : l’échographie ne détecte pas de façon fiable le pneumopéritoine.


L’échographie couplée au doppler, pulsé et/ou couleurs, permet un examen vasculaire de qualité, en particulier à la recherche de lésions vasculaires rénales et mésentériques.


Scanner abdominopelvien : Méthode d’imagerie de choix si abdomen aigu, sans et avec injection de produit de contraste intraveineux (en l’absence d’insuffisance rénale, d’allergie et de la prise de certains antidiabétiques oraux). La perfusion des organes peut être contrôlée et l’excrétion rénale observée par un urogramme.


L’administration d’un produit de contraste hydrosoluble dilué à 1-2,5 % par ingestion ou par sonde nasogastrique en cas de patient comateux ou non coopérant, alors après intubation trachéale, facilite l’interprétation des clichés et peut identifier un hématome ou retrouver une brèche gastrique, duodénale ou grêle. Un lavement rectal recherche une éventuelle plaie du rectum ou du côlon gauche. Enfin, un remplissage vésical par un produit de contraste dilué à 2 % permet de préciser le siège, sous- ou intrapéritonéal d’une rupture vésicale.


La réalisation de coupes avec une fenêtre osseuse permet un bilan lésionnel de la colonne vertébrale.


En l’absence de plateau technique adéquat ou disponible, la PLP reste un examen assez performant en urgence pour les traumatismes abdominaux. Elle se pratique chez un blessé en décubitus dorsal dont la vessie a été si possible préalablement vidée. Sous AL, une courte incision médiane sous-ombilicale est pratiquée de manière aseptique. Un cathéter est introduit dans la cavité péritonéale et dirigé vers le cul-de-sac de Douglas, 500 à 1000 cc de sérum physiologique ou de solution de Ringer sont perfusés, puis recueilli par simple déclivité. Un minimum de 500 mL de liquide est nécessaire pour le comptage des globules rouges et blancs. Si épanchement abdominal, du liquide est recueilli avant instillation.


Les critères de positivité de la PLP sont : aspiration initiale > 5 mL de sang, compte de GR > 100 000/mm3, compte de GB > 500/mm3, présence d’autres produits (matières fécales, germes ou pus, bile, urine...). Sensibilité de 90 à 99 % et spécificité > 85 %. Ses complications propres sont exceptionnelles. Risque de faux positif si hématome souspéritonéal / fracture du bassin. Elle entraîne un nombre non négligeable de laparotomies inutiles, d’autant que le traitement conservateur des lésions hépatiques et spléniques, souvent à l’origine de l’hémopéritoine, est de plus en plus souvent réalisé.


Elle détecte rapidement les hémorragies, mais doit être répétée car une lésion d’organe creux ne peut se traduire par une infection péritonéale qu’après un délai de quelques heures.


Un délai de 3 à 5 heures est nécessaire pour qu’une élévation significative des leucocytes permette de suspecter une plaie d’organe creux.


Diagnostic lésionnel : Les ruptures d’organes pleins sont 8 à 10 fois plus fréquentes que les perforations d’organes creux. L’imagerie y est performante contrairement aux perforations intestinales, de diagnostic difficile car l’échographie comme le scanner y sont souvent en défaut.


Actuellement l’hémopéritoine n’est plus une indication opératoire si l’hémodynamique du blessé est stabilisée. Le scanner permet une bonne imagerie dans le diagnostic des contusions d’organes pleins, si : administration préalable de contraste digestif hydrosoluble, coupes jointives espacées de 10 mm, des coupoles diaphragmatiques jusqu’au plancher pelvien, avant puis après injection de contraste en IV. Mais souvent non disponible en urgence, ni si instabilité hémodynamique, car risques inhérents au déplacement du blessé, et difficultés de déchoquage en salle de radiologie. Le scanner peut méconnaître une rupture diaphragmatique ou une contusion pancréatique même sévère.


Les signes communs d’hématome sont :


– avant contraste : la collection +/- homogène est précocement hyperdense, sa densité décroît au fur et à mesure de l’évolution pour devenir, à distance de l’hémorragie, hypodense, liquide ;


– après injection : la collection s’efface si l’hématome est spontanément hyperdense.


Elle est détectée si l’hématome est spontanément isodense et paraît accentuée dans les autres cas.


Lorsque l’hémorragie est active, une extravasation précoce du produit de contraste au sein de l’hématome peut être directement visible.


La TDM apprécie la localisation de l’hématome au sein de l’organe :


– hématome sous-capsulaire, périphérique, lenticulaire, de raccord progressif aux contours de l’organe, pouvant être difficile à différencier d’un hématome extracapsulaire ;


– hématome central pouvant se prolonger par des traits de fracture et refouler les repères vasculaires ou canalaires ;


– hématome extracapsulaire localisé qui, lorsqu’il est cailloté et hyperdense, peut constituer le seul point d’appel de la lésion qui saigne.


Un hématome pararénal antérieur repousse le rein plutôt en dehors et en haut, le duodénum et le côlon en avant ; à droite, il doit faire rechercher une lésion duodénopancréatique, une lésion postérieure du foie ou des veines sus-hépatiques, à gauche une lésion pancréatique.


Un hématome pararénal postérieur refoule le rein en avant et en dehors, le côlon en avant et en dedans ; il signe habituellement une lésion ostéomusculaire et se prolonge souvent dans les espaces sous-péritonéal et/ou thoracique extrapleural. Un hématome localisé à l’espace psoas se traduit par une asymétrie du volume musculaire.


Collections pelviennes : Souvent volumineux, l’hématome refoule la vessie et le rectum.


La TDM montre l’espace de diffusion de l’hématome, uni- ou bilatéral, en haut le long des gaines vasculaires et des fascias musculaires dans l’espace pararénal postérieur, en bas vers le périnée, la hanche, la cuisse. S’il est de volume modéré, il ne doit pas être confondu avec une asymétrie du psoas. Si images aériques ans l'hématome alors suspecter une rupture des segments accolés du tube digestif. L’angioscanner précise les rapports de l’hématome avec les gros axes artériels et veineux, et une éventuelle fuite vasculaire.


La percussion de l'abdomen recherche des matités anormales : au niveau des flancs, une matité déclive traduit un épanchement liquidien intrapéritonéal, au niveau des hypocondres, surtout à gauche, une matité traduit un épanchement sanguin périsplénique, au niveau de l'hypogastre, une matité peut se rencontrer dans les infiltrations urinaires de l'espace de Retzius, soulignant une rupture vésicale. La disparition de l'aire de matité préhépatique traduit un pneumopéritoine = perforation d'un organe creux.


Diagnostic des ruptures traumatiques intestinales = 6 à 8 % des lésions lors de laparotomies pour contusions abdominales (+ fréquent depuis l’obligation du port de la ceinture de sécurité). Surtout des premières anses jéjunales ou iléon terminal.


Leur petite taille, la possibilité d’obturation spontanée par la muqueuse entérique, les anses voisines ou l’épiploon expliquent la discrétion des signes cliniques de péritonite et la faillite fréquente des examens d’imagerie. Moins de 20 % de ces blessés ont un pneumopéritoine visible sur les clichés d’ASP ou au scanner, l’épanchement intrapéritonéal minime est souvent méconnu à l’échographie abdominale / scanner (considéré à tort comme une image intestinale). Tableau de péritonite, progressif, avec signes de péritonite (douleurs abdominales, fixes, profondes, vomissements, arrêt des matières et des gaz inconstant et tardif, immobilité respiratoire de l’abdomen, défense abdominale, évoluant vers la contracture, disparition de la matité préhépatique), signes généraux tardifs.


On y pense si : contexte traumatique évocateur avec signe de la ceinture, douleurs abdominales persistantes, fixes, avec apparition progressive d’une défense au même niveau, fracture associée du rachis lombaire ou sacré, épanchement intrapéritonéal minime, visible au scanner, non expliqué par une contusion splénique, hépatique ou mésentérique. En cas de doute, la ponction lavage du péritoine peut ramener un liquide digestif ou purulent, sinon > 1000 PNN/mm3 qui prouve l’infection intrapéritonéale. La seule alternative est la laparotomie exploratrice ou la coelioscopie diagnostique qui, toutes 2 nécessitent une AG. La cœlioscopie est un mauvais moyen thérapeutique des traumatismes de l’abdomen. Elle ne peut être utilisée que pour porter l’indication de la laparotomie, et encore seulement dans les traumatismes antérieurs de l’abdomen.


Aspects anatomo-pathologiques des lésions traumatiques viscérales : foie, rate, duodéno-pancréas, mésentère et intestin.


Pour les organes pleins : les lésions vont de la décapsulation aux fractures complètes, avec plaies vasculaires, parfois fatales à court terme. Le traumatisme du foie est grave, surtout si plaie associée des veines sus-hépatiques, de la VCI ou du pédicule hépatique. Le traumatisme splénique est grave, surtout si désinsertion du pédicule.


Pour les organes creux : va de la simple contusion à la rupture digestive, et/ou à la désinsertion des lames porte-vaisseaux (mésocôlon ou mésentère). Le traumatisme du duodéno-pancréas est grave si rupture canalaire du pancréas, ou éclatement intra- ou rétro-péritonéal du duodénum. Le traumatisme de l’intestin et de ses mésos peut réaliser une déchirure ou un éclatement de l’intestin, une déchirure du mésentère, une désinsertion du mésentère, une ischémie intestinale. La gravité du traumatisme est liée à l’étendue des lésions est à l’importance des vaisseaux concernés.


Eléments du diagnostic qui permettent d’orienter vers l’atteinte a) d’un viscère plein, b) d’un viscère creux.


Le diagnostic du viscère se fait en fonction de l’organe atteint.
Pour la rate ou foie, le siège du traumatisme est en regard de l’hypocondre correspondant. Le diagnostic et le traitement se font par la laparotomie, avec ou sans un écho-doppler, un scanner, voire une artériographie préalable.


Pour le pancréas et le duodénum, le traumatisme est volontiers épigastrique. Les clichés de l’abdomen sans préparation sont en faveur d’un épanchement gazeux rétro-péritonéal. A la laparotomie on peut découvrir une ecchymose de la loge pancréatique avec ou sans taches de bougie (cytostéatonécrose). En cas de plaie du duodénum, épanchement rétro-duodénal à la fois biliaire et gazeux (la tache "verte" rétropéritonéale).


En cas de plaie du grêle, il peut exister un pneumopéritoine (Images : #0, #1, #2).


Dès l’arrivée d’un polytraumatisé en salle d’urgence, il faut mener de pair l’évaluation des grandes fonctions vitales : hémodynamique, ventilation, état de conscience ; rechercher d’éventuelles lésions du rachis, du bassin ou des membres ; effectuer un examen clinique de l’abdomen qui sera complété par les examens d’imagerie disponibles sur place.


Le blessé étant réanimé et exploré, 2 situations cliniques peuvent être distinguées en fonction de l’état de l’hémodynamique.


État de choc ou hémodynamique instable : on recherche un hémopéritoine / autres saignements (hémothorax à drainer, hématome souspéritonéal sur fracture du bassin, hématome sur fracture d’os long). L’hémopéritoine massif est confirmé à l’échographie abdominale effectuée en salle de déchoquage, puis laparotomie en urgence.


Eléments du diagnostic d’un hémopéritoine traumatique libre, soit immédiatement après l’accident, ou après un intervalle libre (rupture en 2 temps), avec syndrome d’anémie aiguë. Si le malade est réanimé, la réanimation est instable ou impossible, sans autre explication.
A l’échographie ou scanner il existe un épanchement mobile.


NB : Les transfusions massives, sans plaquettes, induisent une thrombopénie, < 105/mm3 après 6-8 unités de sang et nécessite 10 à 20 unités de concentrés plaquettaires.


Fréquentes perturbations de l’hémostase avec coagulopathies de dilution / consommation / lyse.


Un allongement significatif du TCA ou TCK, en urgence peut être le témoin d’un traitement héparinique préalable au traumatisme.


Une diminution du TP < 67 % ou une élévation de INR peut être liée à une prise régulière d’AVK, ou à 1 CIVD.


Si transfusion massive, >moitié de la masse sanguine ou d’hypothermie sévère, il faut compenser la consommation des facteurs de coagulation par la transfusion de plasma frais et de facteurs stables.


Hémodynamique stable : l’échographie abdominale,confirme le + souvent l’absence d’épanchement intrapéritonéal, ce qui permet de s’occuper des autres lésions. Si épanchement intra-abdominal en échographie, alors scanner qui permet un diagnostic lésionnel précis. Si simple contusion hépatique / splénique, alors traitement non opératoire selon l’état du blessé, les lésions associées et sévérité de cette contusion. Si épanchement sans lésion d’organe plein, suspecter, même sans signes cliniques de péritonite ou de pneumopéritoine, une perforation d’organe creux (confirmé par ponction-lavage du péritoine / laparotomie exploratrice / coelioscopie diagnostique).


Eléments de gravité d’un traumatisme de l’abdomen.


Outre la tomodensitométrie déjà citée, il s’agit de : l’âge du blessé ; la nature du traumatisme ; une association à d’autres lésions thoraciques, cranio-céphaliques, ou des membres ; la nature du viscère atteint ; la septicité des lésions abdominales ; la condition et la rapidité des soins (évacuation, décision chirurgicale), les besoins sanguins nécessaires pour équilibrer les constantes vitales.


Lésions hépatiques (dans 26 % des contusions abdominales), avec : décapsulation, fissure sans / sans atteinte des éléments vasculo-biliaires, +/- plaie associée des veines sus-hépatiques, VCI, pédicule hépatique. Dans le cadre d’un traumatisme de l'hypocondre droit, avec douleurs sous-costales droites, gêne respiratoire, défense de l'hypocondre droit, irradiation scapulaire, modification de la matité hépatique. Confirmé par l'échographie et le scanner.


Lésions spléniques (50 % des contusions abdominales), avec : décapsulation, rupture sous-capsulaire, fracture complète, désinsertion du pédicule. Dans le cadre d’un traumatisme de l'hypocondre gauche, avec douleur et défense de l'hypocondre gauche, irradiation scapulaire, fracture de côtes basses. Confirmé par l'échographie et le scanner.


Lésions rénales :9 % des contusions abdominales, avec : contusion, fracture, lésion pédiculaire. Contexte de traumatisme thoraco-abdominal, hématurie, confirmé à l'échographie rénale, l'UIV, voire l'artériographie.


Lésions pancréatiques dans 4,5 % des contusions abdominales, avec : ontusion, rupture canalaire, fracture de l'isthme sur le billot vertébral, lors de traumatisme épigastrique appuyé, avec défense épigastrique, hyperamylasémie. Les lésions pancréatiques méconnues peuvent évoluer vers une pancréatite nécrosante post-traumatique, un faux kyste post-traumatique.


Suite à un accident de décélération, les lésions du mésentère rencontrées sont : la déchirure mésentérique / désinsertion mésentérique avec ischémie intestinale. Les lésions du mésentère sont souvent découvertes par laparotomie pour hémopéritoine.


Indications opératoires formelles :


Choc hypovolémique non corrigeable chez un patient correctement réanimé, en dehors d’une autre cause de spoliation sanguine = chirurgie urgente, sous couvert d’une réanimation et de transfusions adéquates, ne pas attendre les examens complémentaires car perte de temps et de chance pour le patient. Seul un inventaire lésionnel extra-abdominal rapide, thoracique et neurologique, permet d’éliminer une autre étiologie au choc chez le polytraumatisé.


L’exploration consiste en une laparotomie permettant l’exploration de toute la cavité péritonéale à la recherche d’une lésion qui est le plus souvent parenchymateuse ou vasculaire.


Péritonite : si traumatisme abdominal, sans hémorragie évidente ni contexte ascitique, tout épanchement intrapéritonéal abondant fait suspecter une perforation d’organe creux, surtout si pneumopéritoine associé avec défense généralisée ou contracture abdominale. Il est souvent possible de retarder la chirurgie pour conditionner au mieux le blessé en vue de l’intervention : réanimation hydroélectrolytique, aspiration gastrique, sondage vésical, administration d’antibiotiques.


Plaies avec extériorisation : si éviscération (épiploon, intestin grêle...) ou extériorisation de liquide digestif, l’indication opératoire est formelle. Comme dans le cas précédent, un court délai peut être mis à profit pour le conditionnement optimal du blessé.


Laparoscopie : l’exploration abdominale laparoscopique pour juger du caractère pénétrant ou non d’une plaie est beaucoup moins agressive qu’une laparotomie, elle permet certains gestes thérapeutiques : suture de plaie viscérale, splénectomie ou mise en place de filet périsplénique, hémostase, toilette péritonéale. Elle évalue l’étiologie et la gravité d’un hémopéritoine, recherche l’origine d’un syndrome septique et juge de la nécessité d’un geste opératoire complémentaire. Si doute lors de la laparoscopie sur une lésion ou un organe, ou impossibilité de bien explorer la cavité abdominale car hématome / occlusion réflexe, conversion en laparotomie.


Contre-indications de laparoscopie exploratrice : instabilité hémodynamique / choc cardiocirculatoire, car l’hyperpression intra-abdominale diminue le retour veineux central en augmentant les résistances périphériques, et fait chuter l’index cardiaque, sinon les troubles de l’hémostase non corrigés, HTIC, trouble de conscience non étiqueté / suspicion d’un hématome intracérébral ou présence d’une valve de Le Veen sont les plus classiques.


La laparotomie par voie médiane est préférable en urgence aux autres voies d’abord. Elle permet une exploration systématique de la cavité abdominale, peut être élargie vers le thorax en cas de nécessité. Elle permet le traitement des lésions rencontrées et des lésions associées méconnues en préopératoire. Elle est indiquée en 1ère intention, avant tout examen complémentaire risquant de retarder la chirurgie si syndrome hémorragique persistant malgré une réanimation bien conduite.


L’état hémodynamique du blessé est donc le premier argument de décision du geste chirurgical.


Une laparotomie est bien entendu indiquée en cas de positivité de la PLP ou d’échec ou d’insuffisance de la laparoscopie.


Traitement des lésions viscérales abdominales :


Les critères de traitement non opératoire d’une contusion hépatique / splénique sont au nombre de 5 : stabilité hémodynamique, pas de signes cliniques de péritonite, pas de lésions intra- ou rétropéritonéales associées nécessitant une laparotomie, scanner abdominal qui classe la contusion, transfusions limitées à moins de 4 culots.


Surveillance les premiers jours en USI + nouveau scanner abdominal en 4 à 7 J. Surveillance + longue après contusion splénique qu’après traumatisme hépatique car risque de rupture secondaire splénique jusqu’à J14.


Le taux de succès de l’abstention chirurgicale varie de 85 à 90 % si contusions spléniques et > 95 % si contusions hépatiques. Echec si : reprise du saignement (surtout si contusions spléniques) et complications spécifiques : hémobilie, bilome, nécrose hépatique ou splénique surinfectée.


Si chirurgie en urgence lors de contusions hépatiques et spléniques (instabilité hémodynamique, avec signes d'hémorragie interne importants), assurer l’hémostase tout en étant aussi conservateur que possible vis-à-vis de l’organe contus (enrobement de la rate préalablement libérée dans un filet résorbable, splénectomie partielle avec hémostase de la tranche ou splénorraphie, sauf si éclatement splénique qui nécessite une splénectomie, produits hémostatiques locaux (collagènes, celluloses) et colles biologiques). Du fait d’infections potentiellement mortelles après splénectomie, les indications d’un geste radical ont été revues à la baisse, tout particulièrement chez l’enfant. Avant l’âge de 4 ans, le risque d’infection gravissime est tel qu’une splénectomie ne doit être envisagée qu’en dernier recours.


Critères d’indication du geste chirurgical : patient hémodynamiquement instable (TA systolique < 90 mmHg, pouls > 110/min) après réanimation avec 2 L de liquide, > 55 ans, traumatisme crânien associé (sauf enfant < 15 ans) ; importance des lésions à l’échographie ou TDM ; apparition de signes péritonéaux (lésions associées) ou chute du taux d’hémoglobine nécessitant une transfusion sanguine. Le risque de rupture splénique en 2 temps n’est pas négligeable, 1 à 20% selon les séries, et responsable d’une importante mortalité (5 à 15 %).


Les suites opératoires après splénectomie totale nécessitent une surveillance de la numération des plaquettes qui s’élèvent classiquement dans les 10 jours suivant l’intervention, pouvant dépasser 800 000 à 1 million d’éléments/mm3, et imposant, pour certains, un traitement antiagrégant.


Le risque d’infection postopératoire précoce et tardif, essentiellement à pneumocoque, justifie une vaccination antipneumococcique et, pour certains, une antibioprophylaxie.


Si fractures hépatiques profondes, clampage temporaire du pédicule hépatique, + débridement hémostase et drainage actif au contact, si lésion profonde du dôme hépatique et suspicion de déchirure de veine sus-hépatique on opte pour un tamponnement comprimant la lésion. Les tentatives d’hépatectomie de sauvetage ou d’hémostase directe, se soldent par des transfusions massives, avec acidose, hypothermie et troubles de coagulation irréversibles.


Lésions rénales : la découverte d’un hématome rétropéritonéal, sans saignement évolutif, ne doit pas entraîner son exploration systématique, car souvent contrôlé spontanément.


La seule indication chirurgicale urgente concerne l’atteinte du pédicule rénal. Les décès observés sont le plus souvent liés aux lésions associées.


Les traumatismes de l’intestin grêle et du côlon arrivent respectivement en 3e et 4e position des lésions viscérales observées lors des traumatismes abdominaux, après les lésions de rate ou de foie.


Le classique pneumopéritoine est présent radiologiquement dans moins de 25 % de ces perforations.


Il est souvent tardif, accompagnant les signes péritonéaux. La TDM est un peu plus performante avec environ 50 % de ruptures intestinales diagnostiquées.


Le traitement chirurgical fait systématiquement appel, outre le traitement du segment lésé, à une toilette péritonéale au sérum, un drainage large (classiquement des quatre cadrants) et une antibiothérapie à spectre large (germes à Gram négatifs et anaérobies essentiellement) secondairement adaptée en fonction des résultats bactériologiques des prélèvements peropératoires.


L’exploration de tout l’intestin grêle avec contrôle sur toutes ses faces est impérative. Si une brèche minime peut être suturée sans résection si les tissus avoisinants sont sains, la règle est la résection de la partie traumatisée et une suture terminoterminale, non protégée. Il est exceptionnel, même en contexte de péritonite, d’avoir recours à une jéjunostomie ou une iléostomie.


Lésions du côlon et du rectum : une suture simple d’une plaie colique, n’est possible que si : plaies minimes, < 6 heures, non souillées. Si plaie sur segment mobile du côlon, celui-ci peut être monté à la peau sur baguette avec extériorisation de la plaie, réalisant une colostomie temporaire de dérivation (cas rare). Souvent lésion plus importante avec contamination péritonéale nécessitant une colectomie segmentaire classique. Le rétablissement de la continuité est effectué d’emblée, par anastomose terminoterminale, ou latérolatérale, manuelle ou mécanique (agrafeuse linéaire de type GIA). Cette anastomose est protégée par une colostomie d’amont sur baguette en cas de péritonite associée. Si lésion sigmoïdienne importante / lésion du haut rectum, on peut proposer une colostomie terminale temporaire avec fermeture du segment d’aval selon Hartmann.


En cas de colectomie droite, rétablissement d’emblée, iléocolique transverse, non protégé.


Si lésions rectales basses, sous-douglassienne : une anastomose en urgence n’est pas envisageable et le traitement consiste en une colostomie iliaque gauche associée à un drainage simple.


Dans tous les cas, un lavage avec drainage large de la cavité péritonéale est réalisé.


Les plaies, perforations ou dilacérations gastriques, sont traitées souvent par avivement des berges et sutures muqueuse puis séreuse en deux plans, protégées par une aspiration gastrique à double courant (liquide/air). Rarement si l’atteinte gastrique est importante, une gastrectomie partielle, voire totale, est nécessaire. NB : une perforation gastrique sur une face de l’estomac (le plus souvent antérieure) doit toujours faire rechercher une lésion sur le versant opposé de l’organe (plaie transfixiante ou écrasement gastrique avec répercussions antérieure et postérieure). Ce type de lésion postérieure est souvent associé à une lésion pancréatique.


Lésions vésicales : La rupture intrapéritonéale de vessie est une rupture du dôme vésical par traumatisme sur vessie pleine. Douleurs abdominales croissantes, sans miction ni sensation de réplétion vésicale et surtout sans globe vésical. L’échographie et scanner abdominopelvien peuvent orienter le diagnostic, mais le meilleur examen dans ce cas est la cystographie rétrograde, qui permet le bilan d’une éventuelle lésion urétrale associée.


Rupture sous-péritonéale de vessie par cisaillement ou embrochage vésical lors d’une fracture du bassin et/ou disjonction pubienne. La douleur hypogastrique prédomine, souvent pas de signes péritonéaux. La miction est conservée avec hématurie associée. Au toucher rectal, il existe une sensation d’empâtement pelvien. Le meilleur examen est la cystographie rétrograde qui permet le bilan d’une éventuelle lésion urétrale associée et montre l’extravasation du produit de contraste.


Il s’y associe fréquemment un important hématome pelvien.


Les plaies intrapéritonéales de vessie sont traitées par suture simple en un ou deux plans, selon les équipes. Une sonde vésicale de protection est laissée en place pour une durée de 10 à 15 jours.


Le traitement initial des ruptures sous-péritonéales de vessie se résume le plus souvent à un drainage vésical.


Les ruptures de coupole diaphragmatique, surtout gauches doivent être réparées par voie abdominale, après exploration complète du contenu abdominal, et réduction des organes herniés (estomac, rate) ;


Les contusions duodéno-pancréatiques sont exceptionnelles depuis l’obligation du port de la ceinture. Il s’agit souvent de sections verticales de l’isthme du pancréas sur le billot rachidien, qui seront traitées par pancréatectomie gauche avec conservation splénique, car le pédicule splénique est généralement intact.


Complications secondaires des traumatismes hépato-biliaires.


Il peut s’agir de : fistules biliaires externes ; fistules artério-veineuses ; pseudo-anévrismes intra-hépatiques ; hémobilie (fistule artério-biliaire).


Eléments de surveillance d’une contusion de l’abdomen non opérée en urgence.
Les éléments généraux et fonctionnels concernent : les grandes constantes vitales (pouls, TA, diurèse horaire), qui mesuren l’efficacité de la réanimation, la survenue d’un ictère ou d’une fièvre ; la surveillance du transit.


Les éléments locaux, relevés à intervalles rapprochés sont l’état de la paroi abdominale, des fosses lombaires, des hypocondres, le TR.


Les examens complémentaires comportent la radio de l’abdomen sans préparation, l’écho-doppler ou l’artériographie secondaire, l’échographie ou la tomodensitométrie. Enfin biologiquement peuvent être utiles la numération globulaire, l’amylasémie, l’amylasurie.
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Plaies de l'abdomen : Il s’agit essentiellement de plaies par arme blanche, parfois par arme à feu.


Pratique militaire : plaies par balles soi classiques soit à haute vitesse avec petits projectiles supersoniques avec onde de choc et phénomènes de cavitation pouvant créer des lésions viscérales à distance du trajet de la balle, sinon, plaies par éclats (grenades, obus).


En pratique civile surtout des : plaies par arme blanche / arme à feu de petit calibre (22LR) (autodéfense en milieu urbain, tentative d'autolyse), ou gros calibre (carabine de chasse, armes de poing, fusil de chasse avec criblage par projectiles multiples). Polycriblage par explosion, autres causes = empalement, accident du travail ou de la circulation.


Elles ne se résument pas aux seules plaies de la paroi abdominale antérieure, qui sont les + fréquentes et touchent surtout l’hypocondre et le flanc gauches. Du fait du jeu respiratoire des coupoles diaphragmatiques, de la topographie haute et postérieure des zones d’accolement colique, certaines plaies plus périphériques doivent être explorées et traitées comme des plaies de l’abdomen. Ceci regroupe : les plaies thoraciques antérieures au-dessous de la ligne mamelonnaire (4ème espace intercostal) ; les plaies dorsales à porte d’entrée entre la pointe de l’omoplate et la partie postérieure des crêtes iliaques, plaies des flancs / périnéales et fessières (empalement, arme à feu).


Les lésions viscérales les plus fréquemment observées au cours des laparotomies pour plaies de l’abdomen, sont les plaies du grêle (30 %), les plaies du foie et de la rate (25 % environ pour chacune d’elles), les plaies du colon (10 à 15 %) enfin les plaies gastriques et diaphragmatiques (10 % environ).


L'examen initial est contemporain de la mise en condition du blessé avec déshabillage, immobilisation éventuelle des fractures, mise en place d'un cathéter veineux central, prélèvements sanguins (groupe, NFS, hématocrite et bilan de coagulation), pas de sondage vésical.


Les signes généraux définissent l'orientation immédiate du blessé (triage) en déterminant la gravité de la contusion et en recherchant des signes de choc : hypotension, tachycardie, pâleur, soif, sueurs.


L'inspection recherche les impacts (orifice d'entrée et de sortie valeur médico-légale), étudie la mobilité abdominale lors de la respiration, avec palpation abdominale douce, car l'ensemble de l'abdomen est douloureux dans les suites du traumatisme.


Diagnostic du caractère pénétrant de la plaie : sauf cas évidents (éviscération d’épiploon ou d’anse grêle, issue de liquide digestif), le caractère pénétrant de la plaie doit être confirmé, surtout si plaies par arme blanche dont un tiers n’entraîne aucune effraction péritonéale.


En pratique, le diagnostic de pénétration repose sur plusieurs critères.


Localisation du point de pénétration et de sortie d’une plaie par balle, ce qui reconstitue le trajet du projectile. Examen abdominal recherchant une douleur provoquée profonde et fixe avec défense ou contracture au même niveau, la défense est une réaction localisée de la paroi abdominale sous la main qui l'examine et traduit une irritation péritonéale sous-jacente, la contracture est permanente, généralisée, douloureuse et invincible et traduit la présence d'un épanchement intrapéritonéal.


La percussion de l'abdomen recherche des matités anormales : au niveau des flancs, une matité déclive traduit un épanchement liquidien intrapéritonéal, au niveau des hypocondres, surtout à gauche, une matité traduit un épanchement sanguin périsplénique, au niveau de l'hypogastre, une matité peut se rencontrer dans les infiltrations urinaires de l'espace de Retzius, soulignant une rupture vésicale. La disparition de l'aire de matité préhépatique traduit un pneumopéritoine = perforation d'un organe creux.


TR montrant une rectorragie / plaie rectale, ou douleur du Douglas. Mise en place systématique d’une sonde gastrique, pour chercher un saignement digestif. Recherche d’hématurie macro- ou microscopique à la bandelette.


Imagerie : souvent décevante. Les clichés de thorax et d’ASP montrent parfois un hémothorax / hémopneumothorax / pneumopéritoine. Mais nombre de plaies d’organes creux par arme blanche ou par balle ne s’accompagnent, sur des clichés très précoces, d’aucune fuite aérique décelable, alors que le péritoine est inoculé.


Les clichés d’ASP de profil ou de trois quarts peuvent montrer un projectile en situation profonde.


Exploration de la plaie sous anesthésie locale, au bloc opératoire : apprécie le caractère pénétrant d’une plaie abdominale antérieure par arme blanche. Les situations de doute sont fréquentes, surtout dans les plaies des confins de l’abdomen dont le caractère pénétrant est difficile à apprécier du fait de l’épaisseur des couches musculaires et de la topographie souvent sous-péritonéale des organes susceptibles d’être lésés.


Dans ce cas, et lorsque les examens complémentaires disponibles sur place sont limités, mieux vaut une laparotomie ou une coelioscopie exploratrice inutile, qu’une abstention décidée après des explorations incomplètes ou de qualité médiocre.


En urgence : de rares victimes de plaies arrivent aux urgences en détresse respiratoire / collapsus hémorragique et doivent bénéficier d’un déchoquage avant prise en charge des lésions viscérales abdominales. Le + souvent l’examen abdominal est rassurant avec hémodynamique normale, ce qui remet en cause le dogme de la laparotomie systématique devant toute plaie de l’abdomen.


Lors de plaies de l’abdomen par arme à feu, la laparotomie est obligatoire car incidence très élevée des lésions viscérales abdominales (> 90 %).


Lors de plaies par arme blanche : 20 à 40 % des laparotomies sont blanches ou non thérapeutiques, parfois à l’origine de complications, rarement mortelles mais qui prolongent l’hospitalisation, ou avec séquelles tardives (occlusions sur bride, éventrations).


Laparotomie en urgence si : choc irréversible / hémodynamique instable, en l’absence de lésion traumatique pouvant expliquer un saignement profond, signes péritonéaux mêmes minimes / éviscération, hématémèse ou sang dans la sonde naso-gastrique, hématurie, si surveillance abdominale impossible (blessé comateux, drogué ou en état de coma éthylique, anesthésie prolongée rendue nécessaire par une lésion associée).


Les autres patients font l’objet d’une exploration de la plaie pour vérifier son caractère pénétrant ou non, au bloc opératoire, sous AL dans de bonnes conditions d’éclairage et d’asepsie, avec débridement des berges de la plaie pour pousser l’exploration jusqu’au plan péritonéal. Si plaie non pénétrante, le blessé est simplement surveillé. Si plaie pénétrante : soit laparotomie systématique mais avec taux de laparotomies inutiles de 15 à 20 %, soit surveillance clinique et radiologique (clichés d’ASP, de thorax), pour n’opérer que ceux dont l’état s’aggrave (blessés hospitalisés en USI ; répétition fréquente de l’examen clinique abdominal, laparotomie si moindre signe septique / irritation péritonéale, ou si dégradation de l’hémodynamique. La coelioscopie mérite d’être évaluée.


Traitement des lésions viscérales abdominales : certaines plaies hépatiques ou spléniques, par arme blanche ou projectile de faible vélocité peuvent être traitées de façon non opératoire, si elles ne menacent pas le diaphragme ou les viscères creux.


Le traitement chirurgical urgent des plaies hépatiques ou spléniques, s’inspire des mêmes principes / techniques que celles décrites dans le chapitre des contusions abdominales.


Les plaies intestinales sont souvent multiples, peuvent toucher plusieurs anses et le mésentère avec nécessité de résections entériques étendues. Les plaies coliques, même sévères, peuvent êtres traitées par résection suture immédiate, si le blessé a été opéré rapidement et si la spoliation sanguine et la contamination péritonéale sont restées limitées. Sinon : lésion extériorisée si elle siège sur un segment mobile du cadre colique ou traitée par résection segmentaire avec double colostomie.


Les plaies rénales, bien explorées par l’angioscanner, guérissent habituellement sous traitement conservateur.


Les plaies pelvi-fessières ou périnéales par balle menacent les voies urinaires basses et le rectum, qui sont facilement explorés par endoscopie.


Les saignements à point de départ osseux et veineux doivent être explorés par artériographie et bénéficier d’une tentative d’embolisation.


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