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Myasthénie


Manifestations auto-immunes

Myasthénie (1) : La myasthénie est une pathologie acquise auto-immune caractérisée cliniquement par une faiblesse musculaire et une fatigabilité à l’effort. Un tiers à la moitié des patients se manifestent par une symptomatologie para-néoplasique, la plus fréquente est la myasthénie (2), la tumeur est alors découverte à un âge plus jeune (moyenne 47 ans), elle est plus fréquemment de petite taille pour toutes les formes non myasthéniques car découvertes plut tôt mais à un stade plus fréquemment invasif (29% vs 12% pour les non myasthéniques). 30 à 50% des thymomes sont associés à une myasthénie grave et 8 à 15% des myasthénies s’accompagnent de thymomes. A signaler que la myasthénie sans thymome survient chez des sujets nettement plus jeunes que chez ceux portant un thymome avec environ 20 ans d’écart d’âge : ainsi une femme de 20 ans a plus de chance d’avoir une hyperplasie folliculaire du thymus alors qu’à 40 ans le risque est celui d’un thymome. Selon les auteurs de L’AFIP (3), il existe une corrélation myasthénie sous-type histologique avec une incidence plus rare voire inexistante dans les formes à cellules fusiformes ou les carcinomes thymiques (4) On note une augmentation d’incidence du nombre des corpuscules de Hassal (26% vs 14%) et des centres germinatifs plus fréquents (19% vs 6%) à la fois dans le thymome et/ou le parenchyme thymique adjacent ; en fait, un des critères les plus fiables est la présence de centres germinatifs dans le thymus résiduel péritumoral (50% vs quelques % dans les non myasthéniques). Les pseudo-rosettes et pseudo-glandes sont rares. La myasthénie est une maladie auto-immune avec présence d’Ac anti récepteur de l’acétylcholine (90% des cas avec myasthénie). Des Ac contre les éléments du sarcomère (titine), sont détectés dans 80% des myasthénies avec thymome et dans 25% des thymomes sans myasthénie.

Le traitement est beaucoup moins efficace contre la myasthénie dans le cas d’un thymome que dans le cas d’une hyperplasie folliculaire. Possibilité d’autres maladies neuromusculaires (neuromyotonie, polymyosite/dermatomyosite, encéphalite, pseudo-obstruction intestinale)

Association à des maladies auto-immunes : dysroïdie, LEAD, PR, Biermer, anémie aplasique, pemphigus, polymyosite, candidose cutanéomuqueuse chronique, syndrome de Sjögren, SEP, insuffisance surrénale.

Sinon : Myasthénie induite par la D-pénicillamine lors de traitement de PR, maladie de Wilson, sclérodermie et cirrhose biliaire. Après arrêt de la D-p, la régression des signes sur plusieurs mois est l’éventualité la plus fréquente (en 3 à 6 mois), mais une MG durable posant le problème de son autonomisation a été signalée.

Myasthénie après transplantation de moelle osseuse : suite à GVH.

Physiopathologie  : présence d’auto-Ac anti-récepteurs de l’acétylcholine (AChR) à la jonction neuromusculaire (NMJ) des muscles striés.

Physiologie normale de la jonction neuromusculaire : l’extrémité du motoneurone se renfle (bouton terminal) dans une fente le long du muscle strié. La membrane pré-synaptique (nerveuse), la membrane post-synaptique (musculaire), et la fente synaptique (espace entre les 2 membranes) constituent la NMJ. Le bouton terminal contient des vésicules remplies d’acétylcholine (ACh), relarguées lors de l’arrivée du potentiel d’action dans la fente synaptique. Les molécules d’ACh diffusent à travers la synapse et se lient aux AchRs regroupés sur la membrane post-synaptique, qui sont liés à des canaux sodium qui s’ouvrent brièvement ce qui induit une dépolarisation partielle de la membrane post-synaptique et la formation d’un potentiel d’action si le nombre de canaux sodium ouverts atteint un seuil. Les molécules d’ACh sont hydrolysées par l’enzyme acétylcholinestérase (AChE), abondante à la jonction neuromusculaire.

L’AchR adulte est constitué de 5 sous-unités (2 alpha, et 1 de bêta, gamma, et delta) agencée de façon circulaire avec ouverture centrale qui a la fonction de canal ionique. La liaison avec l’ACh induit une modification conformationnelle qui aboutit à une conductance accrue du sodium.

La myasthénie est d’origine immunologique (pathologies auto-immunes associées telles que : thyroïdite auto-immune, LEAD, arthrite rhumatoïde). Des enfants nés de mère myasthénique peuvent présenter un syndrome pseudomyasthénique. Les patients avec MG présentent une réponse thérapeutique à des thérapies immunomodulatrices (plasmaphérèse, corticoïdes, Ig intraveineux, autres immunosuppresseurs, et la thymectomie.

Des Ac anti-AChR polyclonaux sont présents dans près de 80-90% des MG. La fixation de ces Ac aux AChR empêche la transmission neuromusculaire

Incidence  : rare 2 à 20 10-6 (H/F proche de 1 ou 0.5 selon les auteurs), se voit à tout âge (pic 3ème décennie si femme (moyenne 28 ans), 5ème ou 6ème décennies si homme (moyenne 42 ans)

Clinique  : Le début insidieux est parfois aigu, révélé par un traumatisme physique ou psychique, une infection, modification endocrinienne (puberté, grossesse, post-partum), anesthésie ou vaccination. L’atteinte oculomotrice est observée dans 90% des cas, celle faciale et bulbaire dans 80%, celle de la musculature squelettique est moins fréquente. Faiblesse fluctuante accrue par l’exercice, et durant la journée, s’améliorant avec le repos. Cela donne lieu à une séméiologie originale de troubles de la phonation qui s’accentuent avec la conversation, d’une mastication et d’une déglutition qui se détériorent au cours du repas. Le déficit peut même s’aggraver pour des efforts qui sont développés dans d’autres territoires musculaires. Le ptosis palpébral peut ainsi s’accentuer lors de la marche. C’est le phénomène de Mary-Walker. Le déficit dépend de la température : la chaleur l’aggrave, le froid l’améliore, il peut prédominer sur des muscles différents d’un jour à l’autre. Absence de systématisation : les muscles touchés ne correspondent pas au territoire d’un nerf, d’une racine nerveuse périphérique ou d’une structure centrale.

- les signes négatifs : trophicité et tonus musculaires, réflexes ostéotendineux et cutanés, sensibilité, fonctions végétatives, sensorielles et cognitives sont normaux (pas de trouble de l’accommodation pupillaire ni de trouble sphinctérien).

- le test à la Prostigmine® (néostigmine), anticholinestérasique inhibant la dégradation de l’acétylcholine : cinq minutes après l’injection IV de 0,25 mg d’atropine de façon à prévenir les effets muscariniques, 0,5 à 1 mg de néostigmine sont injectés par voie IV lente. Le test est positif si ptosis et diplopie sont réduits dans les 15 minutes qui suivent. Un autre anticholinestérasique peut être utilisé, l’édrophonium (Tensilon®). Son délai d’action n’est que d’une minute.

Une atteinte de la musculature extra-oculaire est présente initialement dans 50% et dans 90% au décours de l’évolution, faiblesse de l’extension-flexion de la tête. L’atteinte des membres est surtout proximale (l’atteinte isolée des membres est rare (< 10% des patients). L’évolution progressive se fait en quelques semaines à mois (< 3 ans entre début et atteinte maximale dans 83% des cas), la faiblesse s’étend de l’oculofacial vers le tronc puis les membres (87%), parfois l’atteinte oculaire reste isolée pendant des années (16%). Les rémissions spontanées sont rares. L’amyotrophie est exceptionnelle et rencontrée uniquement dans les formes tardives et évoluées. Déficit moteur pur, sans anomalie des réflexes ostéotendineux et sans trouble sensitif. Ils se répartit selon trois topographies différentes :

Atteinte oculomotrice  : ptosis fréquent, unilatéral ou bilatéral et souvent asymétrique, variable d’un moment à l’autre, souvent plus marqué le soir que le matin, le côté atteint peut changer d’un jour à l’autre. Ce ptosis à bascule est évocateur, il s’accentue à l’élévation prolongée du regard ; en revanche, il régresse temporairement par dépôt d’un glaçon sur la paupière >. La diplopie souvent associée, disparaissant en vision monoculaire, aboutit rarement à une ophtalmoplégie complète, faiblesse d’occlusion de l’orbiculaire des paupières, possibilité de strabisme oculaire. Lors de la contraction volontaire, l’ouverture des yeux (releveur de la paupière supérieure), leur fermeture (orbiculaire des paupières) et leur excursion (élévation, abaissement, latéralité, convergence) peuvent être limitées. Cette triple combinaison est très évocatrice du syndrome myasthénique. Ces symptômes restent isolés dans certaines formes cliniques (myasthénie oculaire pure : 20 % des cas environ). L’atteinte oculaire est asymétrique, non limitée à un nerf crânien et peut aboutir à une ophthalmoplégie avec adduction très limitée et nystagmus en abduction.

L’atteinte de la musculature faciale, presque toujours bilatérale et asymétrique, est fréquente et contribue au faciès myasthénique : disparition des plis et des rides du visage, mimique réduite, lèvres entrouvertes, chute de la mâchoire, yeux mi-clos. Faiblesse des muscles extenseurs du cou responsable de la chute de la tête en avant que le malade compense, ne serait-ce que pour pallier le ptosis, par le soutien du menton par la main.

Atteinte des muscles pharyngolaryngés  : parfois troubles de la phonation, de la déglutition, de la mastication caractérisés, là encore par le phénomène de fatigabilité. Cette atteinte est parfois extrêmement sévère et responsable de fausses routes avec atteinte respiratoire parfois gravissime. Il n’est pas rare d’observer une atteinte faciale associée bilatérale plus ou moins symétrique.

Atteinte des muscles squelettiques  : prédomine au niveau des muscles proximaux en particulier de la ceinture scapulaire. Les myalgies sont rares mais possibles. Il existe fréquemment un déficit des muscles para-vertébraux, cela se traduit par une difficulté à se tourner dans le lit, à s’extraire du lit ou d’un fauteuil, à se relever de la position accroupie (signe du tabouret) et à maintenir les bras en l’air ou la tête relevée. On peut observer une atteinte des muscles abdominaux et surtout respiratoires, avec parfois insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une prise en charge en réanimation avec intubation, ventilation, faisant tout le pronostic de gravité de cette affection lors des poussées qui, en quelques jours, voire en quelques heures, peuvent mettre la vie en danger.

A noter qu’il n’est pas rare que l’examen clinique soit normal ce qui bien entendu ne doit pas faire remettre en cause le diagnostic notamment si le patient est vu au repos ou le matin, en particulier dans les formes peu sévères.

Examen clinique  : la variabilité de la symptomatologie est marquée, il peut être absent au repos et n’apparaissant qu’à l’effort répété ou soutenu, l’examen peut donc être négatif, examen de tous les groupes musculaires pour déterminer l’extension et la sévérité de la maladie, des difficultés respiratoires sont des prodromes d’insuffisance respiratoire et nécessitent un traitement urgent (intubation). La sensibilité et les réflexes ostéotendineux sont normaux.

L’atteinte faciale est quasi constante, effacement des rides, impossibilité de gonfler les joues, de siffler, de sourire, réalisant un faciès triste et inexpressif avec ptose et sourire horizontal, possibilité de discrète proptose, l’atteinte du palais aboutit à une modification de la voix et à une régurgitation des liquides ou aliments par le nez, difficultés de mastication ou de déglutition, la mâchoire peut pendre, le malade utilisant sa main pour fermer la bouche.

Gêne respiratoire par défaillance des muscles respiratoires (diaphragme, muscles intercostaux et abdominaux), durant la phase initiale d’hypoventilation neuromusculaire, l’oxygénation est maintenue, ceci peut induire en erreur.

La myasthénie est idiopathique chez la plupart des patients.

De nombreux médicaments exacerbent une MG.

Arguments du diagnostic  : nature exclusivement musculaire des signes et symptômes, pas de signes neurologiques autres que musculaires (pas de troubles sensitifs, pas de syndrome cérébelleux ou vestibulaire, pas de syndrome pyramidal). Pour l’atteinte oculomotrice, caractère indolore, absence de systématisation en terme de tronc nerveux, motilité oculaire intrinsèque et sensibilités cornéennes normales, atteinte des orbiculaires. Combinaison évocatrice des signes : ophtalmoplégie, faiblesse musculaire des membres, troubles de déglutition et essoufflement, fluctuation de l’atteinte musculaire, aggravation en fin de journée ou à l’effort, variabilité d’un jour à l’autre. Le ptosis s’accentue le soir, est à bascule s’aggrave si fixation du regard vers le bas. Nasonnement après une longue conversation. Pour les membres, on démasquera la fatigabilité par des manœuvres simples : accroupissements successifs, extension prolongée des bras (syndrome de Barré), flexion des jambes (Mingazzini).

Biologie  : Ac anti-récepteur de l’acétylcholine (Ac polyclonaux IgG), utile pour le diagnostic de MG auto-immune (74% des cas, positif dans 80% si MG généralisée, 50% avec myasthénie oculaire pure), possibilité de faux positifs dans : syndrome de Lambert-Eaton, carcinome à petites cellules du poumon, arthrite rhumatoïde sous pénicillamine, et dans 1-3% si > 70 ans. Le taux est plus élevé dans les formes sévères, mais pas de corrélation entre le taux des Ac et la gravité de la maladie. Leur réduction va généralement de pair avec l’amélioration clinique, rapide après échanges plasmatiques (EP), lente après thymectomie, corticoïdes, immunosupresseurs. Des Ac anti-RACh peuvent persister chez des malades en rémission prolongée.

Possibilité d’Ac anti-muscles striés (indicateur de thymome, dans 84% des cas avec thymome (surtout si < 40 ans).). D’autres Ac peuvent être retrouvés : anti-nucléaires, anti-thyroïdiens… d’autres pathologies auto-immunes sont parfois associées (anémie de Biermer, LEAD, polymyosite, polyarthrite rhumatoïde, dysthyroïdie auto-immune (Basedow)). Prédominance des HLA-B8 et HLA-DR3 chez les femmes myasthéniques blanches avant 40 ans, HLA-B7 et HLA-DR2 si début tardif, souvent des hommes, sans anomalie thymique ; d’autres haplotypes ont été décrits dans d’autres populations et d’autres formes de MG.

E.M.G. : recherche du décrément du potentiel moteur sous l’effet de stimulations répétitives supramaximales à basse fréquence (2 à 5 Hz). Le décrément maximal survient du 2ème au 5ème potentiel, et doit être > 10 %. Recherché sur muscle réchauffé, à distance (12 heures) de la prise d’anticholinestérasiques.

Ce test est plus souvent positif au niveau des muscles cliniquement atteints, en particulier proximaux (orbiculaire des paupières, trapèze, voire diaphragme).

Malgré l’utilisation de diverses épreuves de facilitations (4 minutes après une contraction volontaire maximale, ischémie sous garrot), il persiste un nombre élevé de faux négatifs.

Test aux anticholinéstérasiques (Prostigmine), précédée de 0,5 mg d’atropine sous-cutanée pour limiter les effets secondaires muscariniques : Si les troubles musculaires sont franchement corrigés, voire disparaissent totalement après injection d’anticholinéstérasiques, le diagnostic de myasthénie est hautement probable. Il faut toutefois connaître certains tests faussement positifs, le plus souvent de façon discrète, notamment dans les processus neurogènes chroniques type sclérose latérale amyotrophique.

Imagerie  : cliché de thorax qui peut montrer un thymome sous forme d’une masse médiastinale antérieure. Scanner thoracique : il existe d’étroites relations entre le thymus et la myasthénie (voir thymome). En effet, une hyperplasie thymique est retrouvée dans 65 % des cas et un thymome dans 15 % des cas. Pour le reste, il y a une involution adipeuse.

Histologie  : hyperplasie lymphoïde du thymus (voir thymus).

Evolution : capricieuse avec des poussées +/- rapprochées, plus fréquentes en été, parfois déclenchées lors de certaines maladies infectieuses, après vaccination, voire au cours d’une grossesse ou en post-partum. Parfois, aucun facteur déclenchant n’est retrouvé.

Des formes très sévères et invalidantes sont parfois rencontrées, évoluant vers une atrophie musculaire tardive. A l’inverse, on peut aussi rencontrer des formes bénignes, caractérisées par des poussées peu fréquentes ou peu sévères.

Le pronostic est lié aussi à la lésion thymique associée.

Possibilité de poussées sévères sous forme de : crise myasthénique (accentuation des symptômes jusqu’à l’insuffisance respiratoire), crise cholinergique par surdosage en anticholinesthérasiques. Les symptômes évocateurs sont l’existence de fasciculations, crampes, hypersalivation, hypersudation, bradycardie…

Diagnostic différentiel :

Syndrome d’Eaton-Lambert (SMLE)(1% des myasthénies)  : bloc de la jonction neuromusculaire d’origine auto-immune (anémie pernicieuse, dysthyroïdie, vitiligo, Sjögren) et paranéoplasique (poumon à petites cellules dans la moitié des cas, sinon cancer du : sein, estomac, côlon, vessie, prostate, rein, voies biliaires, lymphomes) mais de type pré-synaptique, avec sécrétion d’Ac anti-canaux calciques, responsable d’une diminution de la libération des vésicules d’Acétylcholine. Le SMLE peut précéder le diagnostic de tumeur de plusieurs mois à plusieurs années.

Clinique différente avec fatigabilité musculaire volontiers prédominante aux MI en proximal, puis de la ceinture scapulaire, muscles du tronc et nuque avec dysphagie ou ptosis. On décrit parfois un phénomène de facilitation post-effort. Cependant, les troubles oculomoteurs sont beaucoup moins fréquents que dans la myasthénie. L’aréflexie tendineuse est fréquente.

On observe aussi une dysautonomie : sécheresse de la bouche, impuissance, constipation, troubles de l’accommodation, troubles de la sudation, une aréflexie, dysgueusie : elle est en général diffuse, et peut disparaître après un effort musculaire soutenu de 10 secondes ce qui est très fortement évocateur (potentiation post-effort). Parfois : engourdissement des extrémités, troubles respiratoires, syndrome cérébelleux, sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.

Le diagnostic repose sur le dosage des anticorps anti-canaux calciques et sur l’E.M.G. qui va objectiver un bloc de la jonction neuromusculaire (perte d’amplitude du potentiel moteur sous stimulation unique, décrément du potentiel moteur après stimulation répétitive à basse fréquence (2 à 5 Hz), augmentation franche de l’amplitude du potentiel moteur après effort maximal ou incrément (> 50 % jusqu’à 400 %) des réponses motrices sous stimulations répétitives à haute fréquence (20 à 50 Hz)).

Traitement  : de la cause + guanidine, du fait de sa toxicité hématologique et rénale, est remplacée par la diaminopyridine mieux tolérée (dose de 30 à 100 mg/j), les anticholinestérasiques sont moins efficaces que dans la MG, on peut utiliser dans les formes sévères : les plasmaphérèses, EP, corticothérapie et/ou l’azathioprine.

Myasthénie infantile et juvénile auto-immune  : 10 à 15 % des MG débutent avant 15 ans, assez rarement dès les premiers mois de la vie, le plus souvent à partir 10 ans. Comme chez l’adulte jeune, le sexe féminin est plus touché que le sexe masculin. Les signes cliniques sont ceux constatés chez les myasthéniques plus âgés.

Certains auteurs réservent la corticothérapie aux cas mal contrôlés par les anticholinestérasiques et après thymectomie, et ne conseillent pas les immunosuppresseurs avant 15 ans.

En cas de crise myasthénique, les Ig à hautes doses par voie intraveineuse donnent des résultats comparables à ceux des EP, et sont de technique plus facile chez l’enfant.

Le problème nosologique chez l’enfant est de distinguer la MG autoimmune de la MG congénitale, les tableaux cliniques étant très proches, et les médicaments anticholinestérasiques actifs dans un cas comme dans l’autre.

Cette distinction a une réelle importance car les MG congénitales sont souvent familiales, répondant à une hérédité autosomique le plus souvent récessive, et ne sont pas influencées par les thymectomies, les corticoïdes et les immunosuppresseurs.

La distinction entre ces deux formes repose sur la découverte d’anti- RACh dans la MG auto-immune, encore que cette recherche puisse être temporairement négative chez un très jeune enfant, ce qui conduit à la répéter.

Traitement  : de la tumeur qui améliore parfois la symptomatologie. Le chlorhydrate de guanidine qui augmente la quantité d’ACh libérée est efficace, mais son emploi est limité du fait de ses effets secondaires. Le 3,4-diaminopyridine a un effet certain sans trop d’effets secondaires, à la dose de 5 à 15mg, trois à quatre fois par jour par prise orale ; ses effets peuvent être majorés par la pyridostigmine. La corticothérapie, l’azathioprine, les EP, les IGIV comme dans la MG, sont efficaces.

Autre bloc de la jonction neuromusculaire : botulisme, au cours de certaines intoxications en particulier par venins de serpent, avec le curare, lors de l’intoxication par les organophosphorés utilisés dans les insecticides.

Myasthénies congénitales : groupe hétérogène d’affections de la jonction neuromusculaire provenant d’anomalies présynaptiques, synaptiques ou postsynaptiques. Ils sont très rares, débutent dans l’enfance, voire dès la période néonatale, et peuvent être familiaux (transmission autosomique dominante ou récessive). Faiblesse musculaire localisée ou généralisée, accentuée à l’effort avec ptosis, ophtalmoplégie, troubles de la déglutition et épisodes paralytiques provoqués par les cris, les vomissements ou un accès fébrile, responsables d’une hypoventilation, voire d’une apnée cause de mort subite. Cela varie de la défaillance respiratoire brutale à la naissance à des manifestations mineures chez l’adulte, avec fatigabilité ou un déficit musculaire permanent, de topographie variable. Différentes formes sont décrites selon le type d’anomalies rencontrées au niveau de la plaque motrice : un déficit de certaines fractions de récepteurs, perturbations du fonctionnement des canaux ionique. Les formes familiales sont fréquentes, touchant plusieurs membres de la même fratrie ; la consanguinité des parents a été signalée. Des cas d’arthrogrypose ont été publiés.

L’évolution est variable, le plus souvent stable. Des poussées d’insuffisance respiratoire peuvent survenir à tous âges, obligeant de recourir à l’intubation ou à la trachéotomie et à la ventilation mécanique. Les anticholinestérasiques sont souvent efficaces. En revanche, la thymectomie, les corticoïdes, les immunosuppresseurs, les EP sont sans effet.

En raison de la fréquence d’apnées provoquées par les cris, les vomissements ou un épisode fébrile, les jeunes enfants doivent être sous moniteur de contrôle respiratoire et circulatoire.

Les parents doivent être instruits des premiers gestes de réanimation à pratiquer, et avoir à leur disposition un respirateur manuel par masque

Il faut séparer ces myasthénies congénitales des myasthénies néonatales , rencontrées chez environ 15 % des enfants de mères myasthéniques et qui sont secondaires à un transfert passif d’Ac anti-récepteurs à l’Acétylcholine responsable à la naissance d’une bloc neuromusculaire néonatal avec hypotonie musculaire, faiblesse du cri, ptosis, diplégie faciale, troubles de la succion, de la déglutition, voire de la respiration qui réagit habituellement aux anti-cholinestérasiques et cette myasthénie est par définition transitoire (quelques semaines) puisque les anticorps sont alors éliminés rapidement. Dans les cas graves, des exsanguinotransfusions ont été faites. Dans les formes foetales, une arthrogrypose a été signalée, dont la découverte par échographie a conduit à l’interruption de la grossesse. Le risque de MG néonatale est augmenté si la mère a déjà donné naissance à un nouveau-né myasthénique ; en revanche, il est pratiquement nul si la mère, déjà myasthénique, a donné naissance à un enfant indemne.

La MG peut s’aggraver surtout en début de grossesse ou après l’accouchement, une grossesse n’est autorisée que si myasthénie assez légère. Surveillance attentive de la maladie et l’adaptation thérapeutique + dépistage de la myasthénie néonatale (recherche d’un hydramnios suspect de myasthénie fœtale), et dans les 3 jours qui suivent la naissance, car le début est parfois retardé.

- La fatigabilité peut prédominer dans la psychasthénie ou les syndromes dépressifs, mais elle est généralisée, sans territoire de prédilection, on retrouve les autres symptômes et l’examen neurologique est normal. A l’inverse, le syndrome myasthénique peut imiter une pathologie psychiatrique (si examen clinique normal), avec retard de diagnostic de parfois plusieurs années.

- Les autres causes de déficit de la force musculaire striée correspondent à l’atteinte des autres étages de la voie motrice principale et réalisent, selon les cas, un syndrome pyramidal, neurogène périphérique ou musculaire. Le niveau de l’atteinte est facilement repéré par l’examen neurologique.

SyndromePyramidal Neurogène périphérique MyasthéniqueMusculaire
Trophicité musculaire normale atrophie normale atrophie
Tonus musculaire augmenté diminué normal normal ou diminué
Réflexes ostéo tendineux augmentés diminués ou abolis normaux normaux
Réflexes cutanés plantaires Extension (signe de Babinski) normal normal normal

 

-  Si déficit limité aux nerfs crâniens, l’imagerie (scanner ou IRM) s’impose pour éliminer une cause locale. La myasthénie oculaire ne doit pas être confondue avec l’orbitopathie basedowienne avec un tableau clinique comparable, mais des muscles oculaires hypertrophiés sur l’imagerie orbitaire.

Si atteinte oculomotrice au 1er plan, voire isolée, discuter un anévrisme artériel (paralysie brutale du III avec atteinte de la motricité intrinsèque et douleurs périorbitaires), processus expansif (méningiome du sinus caverneux), SEP (diplopie fréquente, parfois fluctuante, voire régressive + signes d’atteinte du SNC (signes cérébello-vestibulaires avec troubles de l’équilibre, nystagmus, ataxie, troubles sensitifs, baisse de l’acuité visuelle par atteinte du nerf optique, syndrome pyramidal).

Ophtalmopathie de la maladie de Basedow : mais ophtalmoplégie, exophtalmie, gros muscles oculaires au scanner / IRM + hyperthyroïdie.

Myopathie oculaire : mais évolution lentement progressive. Une ophtalmoplégie + troubles de phonation / déglutition / fatigabilité musculaire se voit dans les myopathies mitochondriales, mais l’importance de la limitation des mouvements oculaires, contrastant avec l’absence de diplopie, l’évolution progressive sans fluctuations s’inscrivent en faveur de l’origine myopathique. Une atteinte plurisystémique (surdité, bloc de conduction cardiaque, neuropathie, ataxie cérébelleuse) est évocatrice d’une myopathie mitochondriale.

Troubles pharyngo-laryngés au 1er plan : évoquer une pathologie du tronc cérébral, ischémique (surtout chez le patient âgé), tumorale, malformative (anomalie de la charnière cervico-occipitale). L’IRM cérebrale s’impose au moindre doute.

Une sclérose latérale amyotrophique est également envisagée : en faveur de cette étiologie, on retiendra la présence de fasciculations, d’une amyotrophie, d’une atteinte pyramidale, l’aspect de dénervation à l’EMG.

Suivi  : nécessité de bilans réguliers, évolution avec poussées et rémissions. Des modifications minimes de la thérapeutique ou des facteurs intercurrents divers (infections, traumatismes, interventions chirurgicales, etc) peuvent entraîner une aggravation dont il faut saisir les premiers signes.

On utilise un grade :

– classe I : déficit des muscles oculaires. Parfois faiblesse de l’occlusion des yeux. La force de tous les autres muscles est normale ;

– classe II : déficit discret des muscles non oculaires. Peut avoir un déficit des muscles oculaires quelle qu’en soit la sévérité :

– IIa : affectant de façon prédominante les muscles des membres ou axiaux ;

– IIb : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou respiratoires ;

– classe III : classe II avec déficit modéré ;

– classe IV : classe III avec déficit sévère ; nécessité de sonde gastrique

– classe V : nécessité d’une intubation.

Traitement médical  : anticholinesthérasiques avec néostigmine (Prostigmine®, pyridostigmine (Mestinon ®) ou d’ambénonium (Mytelase ®), qui sont utilisés initialement dans les formes modérées. Il n’y a pas avantage à associer entre eux 2 anticholinestérasiques, la posologie quotidienne de l’anticholinestérasique doit être recherchée par tâtonnements en commençant par des doses filées réparties entre le réveil et le coucher, si dysphagie prononcée, il est prudent, pour éviter une fausse-route, d’administrer l’anticholinestérasique par voie parentérale ou par sonde gastrique. Dépister un surdosage dès les premiers signes muscariniques (coliques intestinales et diarrhée, hypersalivation, hypersécrétion bronchique, sueurs) et nicotiniques (fasciculations et crampes musculaires, signes de Chvostek). Les signes muscariniques peuvent être masqués ou atténués par l’atropine et ses dérivés.

Sinon les Ig ou plasmaphérèse (complications hypotension et troubles de la coagulation) qui permettent de préparer la chirurgie et dont l’effet dure 6 à 8 semaines et thymectomie (si thymome et chez les patients de 10-55 ans sans thymome mais MG généralisée). Les corticoïdes constituent la pierre angulaire du traitement. Le plus souvent, corticothérapie per os assez intensive à 2 mg/kg pendant 4 à 6 semaines d’installation progressive, puis à doses dégressives sur une durée totale de traitement de 6 à 12 mois. Certaines formes en particulier oculaires réagissent bien à seulement quelques semaines de corticoïdes. Les flashs de corticoïdes doivent être évités car ils sont responsables à fortes doses d’une aggravation de la myasthénie par un effet fonctionnel direct sur la plaque motrice.

Corticoïdes et immunosuppresseurs : Imurel (azathioprine), qui permet parfois de réduire la durée et les doses de corticoïdes limitant ainsi leur toxicité à long terme. Ce traitement est proposé à la posologie de 2 à 3 mg/kg en deux à trois prises sous surveillance hématologique mensuelle. On peut maintenir ce traitement durant plusieurs années (5 ans en moyenne). Les effets secondaires s’observent chez un tiers des malades (leucopénie, troubles gastro-intestinaux, élévation des enzymes hépatiques, infections) et cèdent habituellement quand l’azathioprine est arrêtée ou sa posologie diminuée.

D’autres immunosuppresseurs sont parfois proposés dans les formes très sévères mais les indications sont plus rares (Cyclosporine (risques d’HTA, insuffisance rénale), cyclosphosphamide, mycophénolate mofétil).

La crise myasthénique justifie le recours aux plasmaphérèses (échanges plasmatiques) ou immunoglobulines intraveineuses (neutralisation d’auto-Ac pathogènes circulants par interaction auto-Ac-Ac anti-idiotypes, spécificités Ac dirigées contre de nombreuses molécules de surface des lymphocytes impliqués dans la régulation des réponses immunitaires qui rendent compte des effets à long terme de l’administration des IGIV) qui sont permettent de passer des caps critiques (effet transitoire, environ 3 semaines) en plus du traitement de fond. Les effets secondaires des IGIV, de l’ordre de 5 %, sont généralement mineurs mais il a été rapporté des chocs anaphylactiques, des méningites aseptiques, des insuffisances rénales aiguës, risque de transmission d’agents infectieux.

Parfois nécessité de réanimation respiratoire, car une MG, même bien équilibrée, peut se décompenser rapidement en quelques heures avec troubles de la déglutition, inefficacité de la toux ou dyspnée, asthénie croissante pour des efforts minimes. La spirométrie est un examen incontournable ; une capacité vitale < 15 mL/kg (25 à 30 % de la capacité vitale théorique) impose l’intubation et la ventilation mécanique, sans attendre l’hypercapnie pour intuber.

La durée de la ventilation assistée est très variable, de quelques J à plus d’un mois.

Thymectomie si thymome : mais cela n’influence que peu le cours de la MG.

Pas d’accord sur la nécessité d’une thymectomie en l’absence de thymome

 

Les myasthénies iatrogènes et toxiques  : forme auto-immune induite par le médicament et régressive à l’arrêt de celui-ci (D-pénicillamine), aggravation du bloc neuromusculaire ou sa révélation chez un myasthénique (nombreux médicaments contre-indiqués chez les myasthéniques (Curarisants, bêtabloquants (collyres, y compris), corticoïdes, certains antibiotiques (aminosides, polymyxines, tétracyclines, quinolones), quinine, chloroquine, benzodiazépines, barbituriques). Habituellement, une liste est remise au malade pour qu’il puisse la communiquer aux différents médecins intervenants qu’il sera amené à rencontrer en particulier en cas d’anesthésie générale (curares formellement contre-indiqués, le fluothane augmente le bloc neuromusculaire, et que cet effet persiste quelques heures après son administration).

La chirurgie (Thymectomie) peut amener une rémission (surtout si patients jeunes avec maladie récente, thymus hyperplasique, taux élevé d’Ac), dont le % augmente avec la durée post opératoire.

Formes oculaires pures  : la réponse aux anticholinestérasiques est souvent médiocre, si l’ophtalmoplégie est gênante, une corticothérapie à la dose initiale de 0,50 mg/kg est utile.

Complications  : insuffisance respiratoire, dysphagie avec risque de pneumonie d’aspiration.

Complications secondaires au traitement : la corticothérapie s’accompagne des complications classiques de ce traitement.

Pronostic  : mortalité de 25-31% sans traitement, actuellement de 4%. Les facteurs de mauvais pronostic sont : > 40 ans, évolution rapide et thymome.

http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/

http://www.emedicine.com/neuro/topic232.htm

http://www.emedicine.com/emerg/topic325.htm

http://www.medix.free.fr/cours/myasthenie-syndromes-myastheniques.php

http://www.medix.free.fr/cours/myasthenie-syndromes-myastheniques-suite.php

http://www.medix.free.fr/cours/neuro_c_026.php

 

 

 

Reference List

 

 (1) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.

 (2) Lewis JE, Wick MR, Scheithauer BW, Bernatz PE, Taylor WF. Thymoma. A clinicopathologic review. Cancer 1987 ; 60(11):2727-2743.

 (3) Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the mediastinum. Third series ed. Washington : Armed Forces institute of pathology, 1997.

 (4) Okumura M, Miyoshi S, Fujii Y, Takeuchi Y, Shiono H, Inoue M et al. Clinical and functional significance of WHO classification on human thymic epithelial neoplasms : a study of 146 consecutive tumors. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(1):103-110.

 

 

Voir en ligne : Myasthenia Gravis › http://emedicine.medscape.com/article/793136-overview


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