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Transplantation cardiaque


Transplantation cardiaque

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, bêta bloquants et spironolactone améliorent le statut fonctionnel et la survie des patients insuffisants cardiaques, mais cependant, 50% des malades en stade IV de la NYHA meurent dans l’année. La transplantation cardiaque est proposée à certains patients atteints d’insuffisance cardiaque terminale. Plus de 3000 transplantation cardiaques ont été réalisées dans le monde en 2000.

Les résultats de la transplantation cardiaque peuvent s’envisager selon trois aspects différents.

Quels patients ont bénéficié de la transplantation cardiaque ?

Voici les résultats du registre international pour l’année 1996 :

AdultePathologie coronarienne Cardiomyopathie48 %48 %
Enfant < 1 an 1 – 18 ans Pathologie congénitale CardiomyopathiePathologie congénitalecardiomyopathie 78 %15 %30 %60 %

La survie de la population greffée entre 18 et 65 ans, depuis l’introduction de la ciclosporine en transplantation cardiaque (1984) est de 79% à un an puis de 4 % de mortalité par an. Un an après greffe > 90% des patients n’ont pas de limitation des activités quotidiennes, > 1/3 reprend une activité professionnelle. Chez l’enfant la survie est de 78% à 1 an et 67% à 5 ans, la mortalité étant significativement plus élevée chez les enfants greffés avant l’âge d’un an.

Indications et sélection du receveur  : le patient insuffisant cardiaque, < 65 ans est suffisamment malade (mais pas trop), non équilibré par un traitement médical optimal, une chirurgie conventionnelle ou un défibrillateur ne sont pas applicables, le risque opératoire n’est pas rédhibitoire et les pathologies associées n’empêchent pas la restitution d’une vie normale après la transplantation.

Causes de transplantation de l’adulte : cardiopathies ischémiques (46 %), cardiomyopathies (45%, surtout dilatées primitives ou secondaires, parfois hypertrophiques ou restrictives), cardiopathies valvulaires (4 %), retransplantation (2%), rarement : (1%) myocardite, dysplasie du ventricule droit, atteinte myocardique post-chimiothérapique, cardiopathie congénitale, sarcoïdose, etc.

Contre-indications absolues de l’adulte   : HTAP fixée non réversible après épreuves

Pharmacologiques, néoplasie évolutive ou < 5 ans, foyers infectieux évolutifs non maîtrisés, tare viscérale sévère ou maladie évolutive de mauvais pronostic à court terme.

Contre-indications relatives : diabète insulino-dépendant, selon les complications dégénératives, insuffisance hépatique ou rénale, pathologies digestives (ulcère évolutif, antécédents de pancréatite chronique, hépatites virales...), atteintes pulmonaires (BPCO, insuffisances respiratoires restrictives, séquelles de tuberculose...), instabilité psychosociale (alcoolisme, toxicomanie, pathologies psychiatriques).

Causes de transplantation pédiatrique : cardiomyopathie (dilatée, hypertrophique, restrictive), maladie congénitale non corrigeable ou à haut risque lors de réparation, insuffisance sévère après chirurgie cardiaque, tumeur non résécable

Contre-indications chez l’enfant : artères pulmonaires hypoplasiques, retour veineux pulmonaire anormal ne permettant pas l’anastomose avec l’oreillette gauche, HT pulmonaire irréversible, ectopie cardiaque, infection active systémique, HIV hépatite chronique active B/C, tumeur maligne non curable, dysfonction rénale ou hépatique sévère, anomalie majeure du SNC, dysmorphie marquée, grande prématurité (<36 semaines), faible poids de naissance (<2 kg).

Objectifs du bilan pré-greffe

- vérifier l’absence d’autres solutions thérapeutiques notamment chirurgicales (revascularisation) et optimiser le traitement médical

- rechercher une contre-indication soit absolue soit relative pouvant nécessiter un traitement préalable à la transplantation (cathétérisme cardiaque droit et tests hémodynamiques, bilan digestif, uro-génital, dermatologique, bilan stomatologique, O.R.L., bilan hépatique, rénal, pulmonaire, neuro-psychiatrique, sérologies virales et parasitaires

multiples, la recherche d’allo-anticorps anti-HLA, etc.). En cas d’urgence ce bilan est réduit au minimum.

- évaluer le pronostic qui déterminera le moment de l’inscription sur la liste d’attente.

- préparer à la transplantation  : information et prise en charge psychologique du malade et de son entourage.

- Si l’indication est acceptée, le patient est inscrit sur liste d’attente du centre transplanteur, le dossier administratif est transmis à l’Etablissement Français des Greffes. Le patient peut être stabilisé par le traitement médical (retour à domicile), ou en état hémodynamique instable (hospitalisation en soins intensifs).

- Avant greffe, rechercher des pathologies intercurrentes susceptibles de retarder ou de contre-indiquer temporairement la transplantation (complications infectieuses, ulcère gastrique...)qui seront systématiquement signalées au centre de greffe.

Le déroulement de la Transplantation

L’appel : La proposition émane des échelons régionaux et nationaux de l’Etablissement Français des Greffes, seul organisme habilité à cette activité. Il situe la place de l’équipe dans la liste des centres contactés et déclenche une mise en alerte de l’équipe de transplantation.

Acceptation du greffon : après échange concis entre l’équipe du receveur, celle du donneur et la coordination. La qualité et la rapidité de la communication sont indispensables, ce d’autant plus que l’état du receveur et surtout celui du donneur sont susceptibles de dégradation très rapide. Groupe sanguin, anticorps, sérologies virales, appariement morphologique, sont vérifiés. La cause du décès, l’âge et les facteurs de risque qu’il implique, l’évaluation hémodynamique, l’importance du support inotrope et surtout l’échographie cardiaque sont indispensables.

L’organisation de la greffe : complexe, avec coordinations pour réguler le prélèvement multi-organes (reins, foie, cœur, poumons, pancréas ...) par des équipes multiples aux localisations très diverses rendant souvent nécessaire des moyens de transport rapides.

L’équipe du donneur prend en charge l’organisation du bloc opératoire et le maintien en fonction des organes. Dans un climat d’entente entre équipes de prélèvement, le chirurgien cardiaque est le dernier à agir et sera le premier à partir. Si l’excision du cœur et sa protection sont un acte simple, codifié et rapide, l’évaluation à thorax ouvert peut être un acte d’extrême responsabilité, surtout si l’état hémodynamique s’est dégradé. Le transport dans un liquide de conservation se fera en container réfrigéré.

Transplantation : L’organisation du bloc opératoire du receveur se synchronise sur celle du donneur. Après préparation de l’anesthésiste, la circulation extra-corporelle autorise la résection du cœur du receveur, l’implantation du greffon, sa mise en charge progressive et son sevrage définitif de la circulation extra-corporelle.

L’immuno-suppression est commencée. Le temps d’ischémie du greffon doit être le plus court possible et un délai de 6 h entre le clampage de l’aorte du donneur et le déclampage de l’aorte du receveur est considéré comme maximal. Cependant, la présence d’une assistance mécanique pré opératoire, une hypertension artérielle pulmonaire, un saignement, une fonction médiocre du greffon, peuvent compliquer très dramatiquement cette chirurgie.

Surveillance postopératoire immédiate

- Risque de défaillance du greffon (insuffisance cardiaque droite), complications rénales et infectieuses bactériennes (plus souvent broncho-pulmonaire à ce stade, traitement antibiotique agressif).

- Surveillance de l’initiation du traitement immuno-suppresseur dans des conditions d’asepsie rigoureuse.

- Durée totale du séjour hospitalier de 3 semaines à 1 mois. Sortie pour un centre de convalescence et de rééducation à l’effort, étape indispensable à la réinsertion compte tenu de l’importance de l’amyotrophie péri-opératoire.

- Le cœur, après transplantation cardiaque, a un comportement de cœur dénervé avec 3 conséquences : tachycardie sinusale de repos, mauvaise adaptation à l’effort avec plateau retardé et moindre par rapport au sujet normal, suppression de la douleur, avec difficulté de diagnostic de l’ischémie myocardique.

Le suivi est assuré lors de consultations ou d’hospitalisations de jour avec examen clinique, ECG, échocardiographie, bilan biologique et biopsie endomyocardique. Il a pour but : la détection du rejet aigu (échocardiographie, biopsies endomyocardiques), recherche de dégradation du greffon (ECG, échocardiographie), dépistage des effets secondaires du traitement immuno-suppresseur, détection de complications infectieuses, néoplasiques.

Le rejet et les infections représentent deux causes dominantes (environ 30 % chacune) des décès survenant après transplantation cardiaque.

Lésions de reperfusion/ischémie  : lié à un temps d’ischémie froide > 4 heures : on peut voir au stade précoce une nécrose de coagulation myocytaire (hyperéosinophilie avec disparition des noyaux, peu ou pas d’inflammation, plus tardivement apparition de tissu de granulations +/- fibreux et un infiltrat polymorphe. NB : les fibres nécrotiques peuvent fixer de façon non spécifique le complément ou Ig en immunofluorescence directe.

Le rejet est incontournable, complication précoce, plus rare après 6 mois de greffe, examen clinique pauvre, ECG de faible sensibilité : microvoltage des QRS, troubles du rythme supra ventriculaire. Le diagnostic repose sur l’échocardiographie (anomalies du remplissage auriculo-ventriculaire, anomalies de la contractilité du VG tardives) et la biopsie endomyocardique (score de gravité selon l’importance et de la diffusion de l’infiltrat lymphocytaire myocardique guide le traitement du rejet). Traitement par corticoïdes IV à fortes doses voire de sérum antilymphocytaire en cas de résistance. Environ 35 à 45% des patients sont traités pour rejet la première année, le rejet aigu représentant 6 à 7% des décès le premier mois, 12% de 1 mois à 1 an, 10% de 1 à 3 ans, 4.4% de 3 à 5 ans, 1.7% de 5 à 10 ans

Les infections sont favorisées par les traitements immunosuppresseurs, correspondant soit à des germes banals, soit à des germes spécifiques des immuno-déprimés.

Bien que ces deux pathologies (rejet-infection) soient opposées dans leurs origines et leurs traitements, le tableau clinique est souvent proche, rendant ce diagnostic différentiel difficile. La certitude du diagnostic est indispensable dans un bref délai, passant pour le rejet myocardique, par la biopsie myocardique associée à l’échocardiogramme, pour l’infection, par des prélèvements multiples orientés.
Clinique du rejet : souvent asymptomatique, pseudogrippe, possibilité d’insuffisance cerdiaque gauche avec orthopnée, dyspnée d’effort ou paroxystique nocturne, palpitations, syncope, parfois des arythmies auriculaires avec fibrillation ou flutter auriculaire, parfois signes digestifs car congestion hépatique
Histologie  : colos par HE, trichrome, vert de méthylpyronine (au rejet précoce on observe une pyroninophilie dans les lymphocytes, cellules endothéliales et endocardiques) et dans les fibroblastes au stade résolutif, le trichrome identifie la nécrose myocytaire. NB : une biopsie adéquate comporte au moins 50% de myocarde et < 50% de site de biopsie antérieure), un infiltrat lymphocytique en bande, endocardique peut se voir sous cyclosporine (qui n’est pas 1 rejet, ainsi qu’une fibrose interstitiel fine péricellulaire), penser à rechercher des virus, bactéries, mycoses, toxoplasmose.
Infiltrat périvasculaire et interstitiel surtout lymphocytaire (lymphocytes activés à grands noyaux réniformes/ovales) avec des macrophages (près de la moitié des cellules) et d’occasionnels PNE, nécrose focale myocytaire (la myocytolyse se traduit par une clarification du sarcoplasme et gros noyau nucléolé, clarifié) +/- liséré de PNN donnant un aspect irrégulier du bord des myocytes aux stades avancés, œdème. NB une myocytolyse peut se voir dans : effet quilty, ischémie/reperfusion, rejet humoral.
Rejet humoral : incidence très variable de 3 à 59%, les facteurs de risque sont : CMV +, allosensibilisation (grossesse, transfusions multiples, antécédent de greffe, assistance mécanique ventriculaire gauche), traitement par OKT3. Se voit à tout moment surtout le premier mois. Dépôts d’Ac dans la microvascularisation.
Macroscopie  : gros cœur gonflé, hémorragie diffuse du myocarde, zones focales de nécrose de coagulation
Histologie  : Critères histologiques de rejet humoral : gonflement / dénudation de l’endothélium capillaire, macrophages / PNN et thrombi intravasculaires, œdème interstitiel, congestion et/ou hémorragie, extravasation de GR, puis infiltrat à PN, puis au stade évolué nécrose tissulaire. dépôts linéaires d’Ig ( G, M et/ou A) +, (avec C1q, fibrine ces marquages sont peu spécifiques donc inutile en pratique) C3d et/ou C4d ou C1q avec marquage capillaire 2 à 3+ en IFD, macrophages CD68 + intravasculaires, C4d 2 + multifocal à 3+ en immunohistochimie (+ spécifique, mais peut se voir si circulation extracorporelle, ischémie/ lésion de reperfusion, traitement par globulines anti thymocytes). L’accumulation intravasculaire de macrophages est spécifique (92%) mais non sensible (29% des rejets humoraux).
Dans près de la moitié des cas rejet mixte humoral et cellulaire
Rejet suraigu  : très rapide dans les minutes à heures de la transplantation, rejet humoral lié à des Ac préexistants anti ABO / HLA / cellules endothéliales, secondaire à des grossesses antérieures, chirurgies multiples avec transfusions (surtout si chirurgie cardiaque ou transplantation), antécédents de greffe, sensibilisation par anti OKT3, dispositif d’assistance ventriculaire. L’activation du complément lèse l’endothélium avec activation de la coagulation, thrombose.
Les rejets humoraux ne sont pas toujours suraigus, environ 10% des patients avec dépôts de C4D ou C3D n’ont pas de signe de dysfonction de greffon, ces dépôts peuvent persister des années avec greffon efficace et ceci peut survenir des années ou mois après greffe. Ceci est vraisemblablement lié à l’absence de formation du complexe d’attaque membranaire.
Rejet aigu  : infiltrat surtout mononucléé à prédominance T avec des PN dans les formes + avancées, + de T4 dans les formes minimes, CD8 + nombreux dans les formes modérées. On tient toujours compte du grade le plus sévère
Rejet 0  : infiltrat absent ou minime, si infiltrat du tissu adipeux épicardique ou intramyocardique, on n’en tient pas compte, de même les cellules inflammatoires dans les lumières vasculaires ne comptent pas.
Rejet I : réversible, œdème, lymphocytes pyroninophiles à gros nucléoles, discret infiltrat périvasculaire et endocardique, parfois interstitiel, pyroninophilie des cellules endocardiques et endothéliales, pas de nécrose myocytaire. Près de la moitié régresse sans traitement
Dans le rejet Ia : infiltrat focal périvasculaire, voire interstitiel mononucléé (lymphocytes, macrophages, rares plasmocytes), pas d’atteinte musculaire, sous forme de 1 ou plusieurs foyers.
Dans le rejet Ib : infiltrat diffus peu dense, surtout interstitiel, pas d’atteinte musculaire, peut être focal sur certaines biopsies.
Rejet de grade 2 : rare, = rejet modéré focal avec un foyer d’infiltration agressive et/ou dommage myocytaire focal. Actuellement 1a et 1b + 2 = 1R

Modéré = rejet 3 : lymphocytes pyroninophiles à gros nucléoles, infiltrat périvasculaire, interstitiel et endocardique, présence de PNN et PNE (surtout au stade avancé), myocytolyse focale (modification tinctoriale on nécrose de coagulation, engainement inflammatoire myocytaire avec des myocytes à contours irréguliers et distortion architecturale, les cellules mononucléées peuvent indenter les myocytes, voire noyaux de mononucléées dans les myocytes).
Rejet 3 a : > 2 foyers avec atteinte myocytaire, l’essentiel du myocarde est indemne : à ne pas confondre avec une toxoplasmose cardiaque (+ de plasmocytes voire des kystes). Actuellement 3a = 2R
Rejet 3 b : infiltrat mononucléé diffus avec atteinte myocytaire, le plus souvent pas/peu de myocarde normal. NB : dans les lésions péritransplantation, l’infiltrat contient plus de macrophages et de PN. NB : l’œdème interstitiel, hémorragie, et vascularite peut se voir dans le rejet cellulaire et humoral.

Sévère = grade 4  : Irréversible lymphocytes / PNN pyroninophiles et PNE, infiltrat +/- hémorragie interstitiel, nécrose vasculaire et myocytaire, c’est un continuum du 3 b avec en plus de l’infiltrat de l’œdème et de l’hémorragie. Actuellement 3B et 4 = 3R

Dans la classification de 2004 du rejet aigu
Grade 1R = rejet minime à modéré, de bas grade, interstitiel et/ou périvasculaire, jusqu’à 1 foyer de dommage myocytaire correspond au grade 1 à 2
Grade 2R = rejet modéré, de grade intermédiaire, 2 ou plus de foyer de dommage myocytaire, correspond au grade 3A
Grade 3R = rejet sévère de haut grade, infiltrat diffus avec dommage myocytaire multifocal +/- œdème correspond au grade 3B et 4
Les critères 2004 de dommage myocytaire sont nombreux : vacuolisation, halo périnucléaire, limites irrégulières, hyperéosinophilie et pycnose, en 2004 cytoplasme clarifié à gros noyaux, nucléolomégalie
Images
Rejet en régression  : fibrose active, petits lymphocytes non pyroninophiles, plasmocytes, dépôts d’hémosidérine
Immunohistochimie  : dépôts d’Ig M / G, C3, C1q, fibrine (ces marquages sont peu spécifiques donc inutile en pratique), CD 68 + dans les macrophages luminaux, C4D et/ ou C3D + dans les capillaires (+ spécifique, mais peut se voir si circulation extracorporelle, ischémie/ lésion de reperfusion, traitement par globulines anti thymocytes). Les rejets humoraux ne sont pas toujours suraigus, environ 10% des patients avec dépôts de C4D ou C3D n’ont pas de signe de dysfonction de greffon, ces dépôts peuvent persister des années avec greffon efficace et ceci peut survenir des années ou mois après greffe. Ceci est vraisemblablement lié à l’absence de formation du complexe d’attaque membranaire.
Le traitement du rejet dépend du grade, symptômes, signes d’insuffisance cardiaque, les rejets grade 1r en l’absence de signes inquiétants ne sont pas traités car faible risque de progression, peu de réponse au traitement, peut disparaître sans traitement, si rejet minime à modéré focal et insuffisance cardiaque, corticoïdes à haute dose, ou antilymphocytes, si grade 2r sans signes cardiaques, augmentation des corticoïdes. Si rejet grade 3r ou 2r + signes cardiaques ou rejet réfractaire aux corticoïdes alors globulines antithymocytes ou OKT3
Diagnostic différentiel  :
Les Quilty sont des amas de cellules inflammatoires le long de l’endocarde, pouvant s’étendre en profondeur (vérifier par des plans de coupe plus profonds que le foyer profond est connecté à l’endocarde, sinon considérer un rejet modéré) et imiter un rejet aigu. Cellules lymphoïdes T avec prépondérance de CD4 et B +/- plasmocytes, vaisseaux à endothélium turgescent, ils sont associés à une vasculopathie post-greffe, leur nature reste indéterminée, les Quilty B sont associés à des dommages myocytaires. Le grade A (limité à l’endocarde) ou B (atteinte du myocarde) des quilty n’est pas lié au grade du rejet, infection virale, vasculopathie ou au pronostic, ils s’accompagnent de dépôts de collagène avec néoangiogenèse, alors que dans le rejet absence de collagenèse. En cas de doute avec un rejet, celui ci est constitué d’une prédominance de cellules T CD3+ (< 50%) et surtout de macrophages (> 50%), rares CD20+, le quilty comporte plus de 50% de cellules T CD3 + et des CD20, peu de macrophages, réseau de cellules folliculaires dendritiques CD 21 + si > 0.3 mm, les PTLD sont à prédominance B, CD20+ ou de cellules CD138 +, plasmocytoïdes, poly- ou monoclonaux, l’infection post-transplant est + polymorphe avec des PNN et granulomes +/- nécrose de coagulation myocytaire.
Remaniements précoces post-transplant  : possibilité de petits foyers de nécrose myocytaire secondaire à effet catécholergique ou effets secondaires de la chirurgie (lésions de reperfusion ou liées à la préservation, durée d’ischémie du greffon,), ou liés au donneur (médicaments anti HTA, traumatisme sévère).
Au stade précoce  : petits foyers bien limités, sous endocardiques de myocytes avec nécrose de coagulation (+/- bandes de contraction) disproportionné par rapport à l’infiltrat inflammatoire avec nécrose de coagulation et non myocytolyse et macrophages +/- PN, l’inflammation peut manquer du fait de l’immunosuppression, résorption lente en quelques semaines, puis présence de sidérophages, quelques lymphocytes, tissu conjonctif et de granulation lâche (ressemble à ce stade à un site de biopsie).
L’ischémie se différencie du rejet par la nécrose myocytaire + étendue et l’infiltrat surtout à PNN et macrophages
Parfois on peut voir des remaniements ischémiques préexistants avec parfois des microcalcifications.
Sites de biopsies antérieures  : souvent présent sur biopsies endomyocardiques, la procédure de biopsie amène le bioptome au même endroit du VD (endocarde épaissi de 1 à 2 cm de diamètre du tiers moyen du septum IVD.
Histologie  : thrombose de surface + tissu de granulation, hémorragie interstitielle, nécrose de coagulation de myocytes, infiltrat mixte et débris caryorrhectiques,+ tard on observe une fibrose piégeant des myocytes répartis de façon aléatoire +/- infiltrat mononucléé, , sidérophages, si ancien alors cicatrice fibreuse endocardique et sous endocardique avec rares mononucléés.
Du tissu adipeux est souvent présent dans les biopsies du VD ou d’ailleurs d’autant + si obèse ou sous corticoïdes, il peut être sous endocardique mais est + souvent épicardique, en faveur de l’origine épicardique si présence de cellules mésothéliales, difficile à voir si péricardite fibrineuse (très fréquente), rechercher alors des nerfs ou cellules ganglionnaires.
Artefacts :
Infiltrat lymphoïde non rejet, comme dans les Quilty piégés sur site de biopsie, les vaisseaux post-capillaires engorgés de lymphocytes qui sont physiologiques.
Les calcifications dystrophiques peuvent se voir sur les mitochondries si ischémie ou lésion par catécholamines, sous forme de granules calcifiés périnucléaires qui peuvent occuper tout le myocyte. Les bandes de contraction ne suffisent pas isolément pour porter le diagnostic d’ischémie.
Infections post transplant : à CMV et toxoplasmose : infiltrat lymphocytaire myocardique, le CMV se distingue du rejet par les inclusions virales intranucléaires en œil de hibou dans les myocytes et composante neutrophile significative..
PTLD : infiltrat + dense à grands lymphocytes atypiques, peu de dommage myocytaire, plages de cellules CD20+ ou CD138 +, détection fréquente de EBV en hybridation in situ.

Rejet vasculaire  : atteinte de l’endothélium en l’absence d’infiltrat lymphocytaire significatif intramyocardique (gonflement endothélial et vascularite)
Rejet chronique (CAV) : athérosclérose accélérée (complication majeure de la transplantation (lié à ischémie durant la transplantation), se voit dans la majorité des cas (> 50% à 10 ans, moins fréquent chez l’enfant). Absence d’angine de poitrine car greffon dénervé, donc se présente comme une insuffisance cardiaque congestive, arythmie, mort subite. Le risque est accru si : donneur hypertendu, rejet dans 1ère année, infection dans les 2 premières semaines, donneur diabétique, décès du donneur par hémorragie cérébrale. Le rejet touche les coronaires épicardiques et intramuraux, le plus souvent sur toute la longueur parfois uniquement la partie distale intramyocardique, non détecté à la biopsie endomyocardique qui n’intéresse que les vaisseaux de calibre minime, non atteintes par le rejet chronique.
Néanmoins on peut voir : épaississement intimal concentrique +/- macrophages spumeux, lymphocytes sous endothéliaux et fibrose périvasculaire et les séquelles ischémiques (myocytolyse, nécrose de coagulation, fibrose). Le rendement des biopsies endomyocardiques versus les autopsies est de 20%.
L’aspect classique du CAV est une sténose luminale concentrique, si athérosclérose pré-existante du donneur = plaque excentrée + prolifération intimale superposée. NB : certains CAV ont un aspect d’athérosclérose classique.
A l’autopsie dans les vaisseaux épicardiques : épaississement intimal concentrique (myofibroblastes + cellules musculaires + protéoglycanes, rarement des calcifications et plages extracellulaires de lipides sauf si athéromatose pré-existante), avec l’âge lésion moins cellulaire et + fibreuse. Nombre variable de mononucléés, surtout des lymphocytes T avec des macrophages +/- spumeux, la LEI est souvent intacte, média d’épaisseur normale, peu de dépôts de lipoprotéines. Fibrose de la partie externe de la média si atteinte lymphocytaire des vasa vasorum, coiffe adventicielle fibreuse +/- lymphocytes
Dans les petits vaisseaux la CAV est aussi concentrique, peu de macrophages spumeux, endothélite fréquente. Les petits vaisseaux peuvent montrer une vascularite avec inflammation transmurale par des lymphocytes + plasmocytes et atteinte de la LEE dans un cadre de rejat aigu, sinon inflammation marquée de l’adventice et de la partie externe de la média
Hyperplasie diffuse intimale artérioveineuse avec sténose luminale et ischémie chronique), elle est très difficile à différencier d’une athérosclérose native avec présence d’hémorragies intraplaques Virchows Arch. 2014 Jun ;464(6):627-35.
Désordre lymphoprolifératif post-transplant  : amas lymphoïdes endocardiques (EBV +) (voir PTLD)
L’HTA du transplanté cardiaque est fréquente (prévalence 70%), d’origine multifactorielle, dominée par la ciclosporine, parfois complications cardio-vasculaires : AVC, et surtout altération de la fonction rénale, complication fréquente
A long terme : L’athérosclérose coronarienne ou rejet chronique est le facteur limitant essentiel en transplantation cardiaque (il en existe aussi des formes accélérées) : en effet, il s’agit d’une pathologie fréquente (environ 50 % de lésions angiographiques à 5 ans), pouvant apparaître précocement après le geste chirurgical et dont l’évolution est nettement plus rapide que l’athérosclérose classique.
La clinique, souvent absente, associe insuffisance cardiaque, troubles rythmiques, mort subite, infarctus de découverte fortuite (ECG ou écho-cardiaque). Ces caractères de fréquence, de gravité et de clinique silencieuse, ont fait adopter par une majorité des équipes, une surveillance coronarographique systématique, des anticalciques et les inhibiteurs de 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) réductase pourraient jouer un rôle préventif.
Traitement  : préventif des facteurs aggravants habituels dominés par les dyslipidémies. Les statines et le diltiazem réduisent l’incidence de la maladie coronaire du greffon. L’aspirine est systématiquement administrée.
L’aspect coronarographique le plus habituel est représenté par des lésions diffuses et distales avec avals grêles, rendant les gestes de revascularisation classique inadaptés. Le seul traitement disponible devant des lésions sévères est la retransplantation, dont les résultats sont inférieurs à ceux d’un premier geste (environ 50 % à 3 ans). Ceci s’applique en particulier aux enfants, pour lesquels une retransplantation se discutera à un moment ou à un autre. Parmi les autres complications : insuffisance du greffon (primitive ou secondaire à hypertension pulmonaire), malignité (PTLD).
Autres complications cardio-vasculaires : épanchement péricardique avec parfois tamponnade post-opératoire, constriction péricardique, cardiopathie restrictive, dysfonction sinusale, voire troubles du rythme. Les atteintes valvulaires chirurgicales sont exceptionnelles, mais des insuffisances tricuspides secondaires à une dilatation du ventricule droit et surtout traumatique après biopsies endomyocardiques peuvent être importantes et avoir un retentissement clinique.
Complications extra cardiaques
L’insuffisance rénale fréquente est d’origine multifactorielle (dominée par la néphrotoxicité de la ciclosporine et l’HTA), souvent modérée, elle conduit parfois tardivement à la dialyse ou la transplantation rénale.
Infections : Principales complications au cours de la première année (20% des causes). Les infections précoces sont bactériennes avec tropisme pulmonaire. Leur fréquence a diminué de 25% avec une médiane de survenue plus tardive de 71 vs 44 jours, lié à la prophylaxie anti CMV par ganciclovir, bactrim contre pneumocystis, amphotéricine inhalée contre les mycoses. Les infectins virales et bactérienne s représentent 80 à 90%, les mycoses 5 à 15 % mais avec mortalité accrue, les protozoaires font 4% des infections (toxoplasmose).
- Herpès virus  : (précoces). L’acyclovir (Zovirax®) est prescrit préventivement, couvrant la période d’immunosuppression importante.
- Cytomégalovirus (CMV) : (moyen terme), redoutable chez le transplanté avec atteinte multi-viscérale possible. Le mauvais appariement (donneur à sérologie négative avec receveur à sérologie positive) oblige à une surveillance attentive (PCR CMV), à un traitement préventif et curatif (Cymevan ® ) en cas d’infection avérée.
- EBV  : risque de lymphome EBV dépendant.
- Infections fongiques et aspergillaires  : compliquent le plus souvent les infections bactériennes graves et prolongées.
-La toxoplasmose  : les kystes peuvent se développer dans les fibres myocardiques. Un traitement préventif est nécessaire pendant quelques mois en cas de receveur négatif et donneur positif vis à vis de ce parasite et en cas d’infection avérée, un traitement curatif plus lourd est préconisé.
Complications néoplasiques : prévalence : 3% à 1 an, 15% à 5 ans et 32% à 10 ans (plus que si greffe rénale). Les lésions cutanées représentent 30% à 50% des cancers(surtout carcinome malpighien suivi du basocellulaire), sinon lymphomes (29% des cancers à 1 an), autres cancers dont le risque est accru : Kaposi, tumeurs rénales, de la vulve et périnée, hépatobiliaires et sarcomes.
Les dyslipidémies : l’hypercholestérolémie est fréquente après transplantation cardiaque, le plus souvent associée à une hypertriglycéridémie. En plus du régime hypolipémiant, les statines (risque de rhabdomyolyse) seront choisies de préférence aux fibrates et aux résines hypocholestérolémiantes, en raison de leur puissance d’action et de leurs effets bénéfiques sur la survie.
Récidive de la maladie originelle  : décrit pour : amylose, maladie de Chagas, de Fabry, myocardite à cellules géantes, sarcoïdose
Traitement immuno-suppresseur  :
- Sérum anti-lymphocytaire IV (Thymocyte®) : durant les 3 à 5 premiers jours,
- Corticostéroïdes : IV puis per os dès que possible avec décroissance progressive
- Ciclosporine (Néoral®ou Sandimmun®) : dès j3 ou plus tard selon fonction rénale.
- Aziathioprine (Imurel®) : per os dès la 24ème heure
- Acide mycophénolique mofétil (Cellcept®) : en remplacement de l’azathioprine
- Tacrolimus (Prograf®) : en remplacement de la ciclosporine.
Une triple thérapie (corticoïdes, azathioprine ou Cellcept®, et ciclosporine) est donc poursuivie après la sortie des soins intensifs.
Au terme de 6 mois à 1 an, en fonction du nombre de rejets, de la persistance d’un infiltrat lymphocytaire, de l’existence d’une insuffisance rénale, d’un diabète, de complications carcinologiques ou infectieuses, l’immuno-suppression est diminuée en recherchant le meilleur rapport tolérance/efficacité en se basant sur les dosages de ciclosporine). La posologie des médicaments n’est pas univoque, dépendant de la nature de l’association thérapeutique, de l’ancienneté de la greffe, de l’histoire clinique individuelle et du retentissement éventuel des différentes drogues.
Les effets secondaires sont multiples, et la recherche du meilleur rapport efficacité/tolérance est indispensable, passant en particulier par les dosages sanguins réguliers de ciclosporine et la vérification de toute thérapeutique ajoutée (toxicité individuelle ou modification du métabolisme de la ciclosporine).
De nouveaux immunosuppresseurs seront très prochainement disponibles, mais leurs places en transplantation cardiaque restent à préciser (Tacrolimus ou Prograf®, Mycophénolate mofetil ou Cellcept®).
Pronostic  : chez les enfants OS à 1 an de 80-90%, à 2 ans de 80-85%, à 5 ans de 70-80%. Un peu meilleur si transplantation durant le premier mois de vie.
http://www.emedicine.com/med/topic3187.htm

http://emedicine.medscape.com/article/761249-overview

 



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