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DEFICIT EN ALPHA ANTITRYPSINE


Déficit en alpha1-Antitrypsine : pathologie héréditaire fréquente chez les blancs, se manifestant surtout par un emphysème panacinaire (3% des BPCO) et une dyspnée de survenue progressive, possibilité de cirrhose.
Physiopathologie : altération de la configuration de la molécule d’AAT empêchant son relargage par les hépatocytes, avec diminution des taux circulants et concentration alvéolaire diminuée (effet antiprotéase de l’AAT (élastase neutrophile)) avec destruction des parois alvéolaires par l’élastase neutrophile produite durant la phagocytose des organismes et particules inhalées et emphysème.
Incidence : 1/3000 à 5000, forme sévère dans 10-5. Au niveau mondial, estimation de 117 millions de porteurs et 3,4 millions de sujets atteints. Absence de prédominance raciale ou sexuelle. 66% des enfants développeront une pathologie classique allant de la cholostase à la cirrhose évoluée, l’insuffisance hépatique ou le décès avec un taux de mortalité à l’âge de 4 ans d’environ 2,5% (cause prédominante de transplantation hépatique de l’enfant). Bien que cette pathologie se déclare essentiellement chez l’enfant et l’adulte jeune, elle peut être une cause de cirrhose, d’insuffisance hépatique chez l’adulte âgé. Il semble exister également un risque accru de dégénérescence néoplasique surtout chez l’homme avec un taux important de dysplasie cellulaire.
Clinique
 : au niveau respiratoire on note au début ; toux, expectorations et wheezing, d’où confusion possible avec asthme, puis apparaït une dyspnée qui s’aggrave progressivement et qui survient 2 décennies plus tôt que chez les fumeurs (30 à 45 ans), le tabagisme aggrave la symptomatologie. 10% des enfants avec phénotype ZZ développent une cirrhose.
Possibilité de panniculite récidivante ulcéreuse, souvent précédée par un traumatisme. Survenue d’amas de nodules sous-cutanés, douloureux, rouge ou violacés du tronc et membres proximaux, qui peuvent s’ulcérer avec liquide clair-jaune.
Histologie : infiltrat lymphohistiocytaire avec zones de panniculite neutrophile.
Traitement : corticoïdes, puis dapsone +/- corticoïdes.
Biologie  : la production d’AAT est contrôlée par 2 gènes, avec 24 variantes correspondant à des allèles codominants, le plus fréquent (90%) est M (PiM), la forme la plus commune de déficit est associée à l’allèle Z, les autres génotypes sont PiSZ, PiZ/Null, PiNull, les patients sans gène (null) présenteront précocement un emphysème (100% à 30 ans) mais pas de pathologie hépatique car absence d’accumulation. Les hétérozygotes ont des taux circulants d’environ 35% et ne seront pas malades.
Il faut suspecter le diagnostic si : emphysème précoce (< 45 ans) ou en l’absence de facteur de risque, asthme persistant malgré le traitement , pathologie hépatique inexpliquée, panniculite nécrosante, vascularite ANCA +, bronchectasie
Le taux normal est de 100-300 mg/dL, risque de pathologie pulmonaire si < 80 mg/dL
Plus de 100 phénotypes existent mais un seul (PiZZ) est responsable de la quasi totalité des emphysèmes et cirrhoses, sinon PiSZ and PiZ/Null, si PiNull/Null, pas de pathologie hépatique.
Imagerie : l’emphysème est surtout de distribution basale contrairement au tabagisme qui prédomine en apical.
Traitement médical : arrêt du tabac (impératif), traitement de l’emphysème (bêtamimétiques et autres bronchodilatateurs en sprays, voire corticoïdes), prévention des surinfections (vaccins , antibiotiques), kinésithérapie, oxygène si nécessaire.
Administrer de l’AAT (Prolastine, Aralast.
Traitement chirurgical : excision des zones emphysémateuses les plus touchées, mais l’effet dure peu avec déclin de la FEV, transplantation pulmonaire
Pronostic  : l’atteinte dans les 2 premières décennies est hépatique, les manifestations pulmonaires apparaissent plus tard (ainsi chez les adolescents PiZZ la fonction respiratoire reste normale), les cas PiZZ ont 16% de chance d’atteindre 60 ans (versus 85% de la population générale), l’emphysème étant la première cause de décès (72%) suivi de la cirrhose (10%).
http://www.emedicine.com/med/topic108.htm


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