» SYNOVIALE Fissinger Leroy Reiter (arthrite réactionnelle)

Fissinger Leroy Reiter (arthrite réactionnelle)



Arthrites réactionnelles (Fissinger Leroy Reiter)  : décrit en 1916 comme syndrome oculo-urétro-synovial. Arthrites asymétriques migratrices, stériles, prédominantes aux MI, réagissant bien au repos et aux AINS. Du fait de l’association avec HLA-B27 et le chevauchement clinique avec la spondylarhtrite ankylosante et l’arthrite psoriasique, il est classé avec les spondylarthropathies séronégatives


Sex ratio : les formes secondaires à une infection entérique présentent un sex-ratio équilibré, celles secondaires à une infection vénérienne sont de prédominance masculine (9/1). La plupart des patients a 20 à 40 ans.


Clinique  : se développe 2-4 semaines après une infection initiale extra-articulaire surtout génitale (Chlamydiae trachomatis) ou digestive (Shigella flexneri, Salmonelloses mineures, Y. enterocolitica et pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni). Les signes inflammatoires locaux sont nets et l’épanchement est souvent très abondant. Dans 10% absence d’antécédents infectieux symptomatiques. De survenue aiguë avec malaise, fatigue, et fièvre, le syndrome articulaire est une oligo-arthrite (80%), une polyarthrite (10%) ou une monoarthrite (10%) de début brutal, ayant certains caractères évocateurs : asymétrie, association à des douleurs fessières ou rachidiennes d'horaire inflammatoire.


Oligo-arthrite asymétrique prédominant aux membres inférieurs (hanches, genoux, chevilles), douleurs dorsales basses chez 50% (dans formes sévères similaire à spondylite ankylosante), enthésite du tendon d’Achille ou du calcanéum. Dans les formes chroniques et sévères atteinte des petites articulations des mains et pieds, possibilité de dactilyte (doigt en saucisse).


Les arthrites s'accompagnent d'une atteinte générale grossièrement parallèle à leur importance. Une forme polyarticulaire est souvent fébrile (39 °C) avec amaigrissement rapide. Les formes oligo-articulaires sont peu fébriles (38 °C) et l'état général peu altéré.


Les radiographies articulaires sont normales, une sacro-iliite peut être présente dès le début dans 5% des cas. Possibilité d’érosions calcanéennes / épines calcanéennes, déminéralisation des métatarso-phalangiennes, voire érosion de la cinquième tête métatarsienne.


La triade complète urétrite, conjonctivite souvent bilatérale (de valeur diagnostique que si contemporaine ou précédant l'arthrite de moins de 1 mois, à distinguer de l'uvéite antérieure, plus tardive) et arthrite n’est pas habituelle, l’urétrite non gonococcique se traduit par une dysurie minime avec écoulement mucopurulent, prostatite et épididymite chez l’homme, écoulement vaginal et/ou cervicite chez la femme (passe le plus souvent inaperçue).


Possibilité de protéinurie et de microhématurie, voire de néphropathie amyloïde ou à IgA. Une atteinte cardiaque peut s’observer : myocardite, troubles de la conduction, péricardite, insuffisance aortique.


 


Le diagnostic est assuré par des symptômes qui peuvent manquer : épisode diarrhéique ou d'infection urogénitale dans le mois précédant l'arthrite. La survenue épidémique d’arthrites se voit surtout en Afrique du Nord. Sous nos climats, on ne décrit que des formes sporadiques dans un contexte pas toujours patent d'infection uro-génitale amicrobienne au sujet desquelles, il faudra rechercher la contamination chlamydienne retrouvée soit directement (prélèvements et culture) soit indirectement (sérologie) dans seulement 30% des cas.


Uvéite antérieure dans les 10 jours précédant l'arthrite sous forme de conjonctivite banale ou d'iridocyclite (20% des patients), kératite, et ulcérations de la cornée menaçant la photomotricité de l'œil (voir ophtalmologie).


Signes cutanés qui vont du rash au niveau des flancs à l'exceptionnelle atteinte pseudo-blénorragique des plantes des pieds (macule, papule ou pustule palmoplantaire, évoluant vers la confluence, réalisant un cône induré hyperkératosique enchâssé dans le derme, en clou de tapissier) en passant par la plus classique balanite circinée non infectée trompeuse, car pouvant en imposer pour une atteinte psoriasique (érythème noueux rare), lésions buccales (plaques érythémateuses indolores). Dans le SIDA l’évolution est grave avec un rash généralisé imitant un psoriasis, arthrite profonde, et SIDA franc.


Atteintes cardiaques : Troubles du rythme, insuffisance aortique comme dans la spondylarthrite ankylosante. Des cas de neuropathies périphériques ont été rapportés.


Images cliniques :


 


Biologie  : inflammation non spécifique (VS, CRP, anémie inflammatoire, leucocytose, thrombocytose), absence d’Ac antinucléaires ou de facteur rhumatoïde. HLA B27 présent dans 65-96% des cas. La recherche des germes en cause est positive dans 20% des cas avec la découverte du chlamydia dans les prélèvements urogénitaux et parfois un virage sérologique, la preuve du contage bactérien digestif (salmonelles, shigelles, yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile) ou parasitaire (Strongyloides stercoralis, Taenia saginata, Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium), par un virage sérologique ou la présence d’IgM. En effet, la découverte de la bactérie dans les selles est plus rare au moment de la scène clinique car l’épisode digestif est passé (possible sanctuaire biliaire ou ré-infestation). Le liquide articulaire est inflammatoire et stérile par les techniques usuelles, alors que la PCR peut être positive pour Chlamydiae surtout dans la membrane synoviale. Les épanchements articulaires contiennent des liquides synoviaux riches en cellules ou prédominent les polynucléaires, puis les macrophages dont le cytoplasme est chargé de débris cellulaires.


Imagerie : au stade avancé réaction périostée aux sites d’insertion des tendons, possibilité d’érosions marginales dans les mains et pieds avec prolifération osseuse adjacente, présence en spinal de sacro-iléite (< 10% en aigu, 50% si chronique sévère) et de syndesmophytes asymétriques thoraco-lombaires. Spondylite ankylosante marquée < 5% des cas. Images : #0, #1


Traitement médical : AINS (indométhacine), corticoïdes par voie générale (si AINS peu efficaces) ou en intra-articulaire, les antibiotiques ne modifient pas l’évolution de la maladie.


On peut utiliser également la sulfasalazine comme dans la spondylarthrite ankylosante, dans les formes graves ressemblant à la PCE, on peut proposer le Méthotrexate


L'évolution non traitée est favorable dans 30% des cas avec disparition des arthrites. La récidive est classique si le patient est de nouveau soumis au germes déclenchants. Elle est défavorable dans 70% des cas avec des récidives invalidantes, des complications oculaires sérieuses, la possibilité d'atteinte myocardique et endocardique aseptique. Les patients porteurs du B27 sont plus susceptibles que les autres d'évoluer vers une authentique SA. Près de 15% des patients présentent parfois à long terme, une arthrite, enthésite ou spondylite destructrice.


http://www.emedicine.com/med/topic1998.htm


http://www.emedicine.com/derm/topic207.htm


http://www.medix.free.fr/cours/loco_c_033.php


 



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