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rhumatisme psoriasique


Le rhumatisme psoriasique  : forme la plus fréquente de SASN après la SA. Pathologie auto-immune liée aux Ag HLA. Elle touche les ligaments, tendons, fascia, et articulations, parfois en l'absence de psoriasis visible. Elle est plus fréquente si atteinte cutanée marquée (forme pustulaire).
Incidence : touche 5-8% des patients avec psoriasis, ce qui fait 0.05-0.24% de la population totale. Prédomine chez les blancs, pas de prédominance selon le sexe, se voit à tout âge mais surtout de 35-55 ans.
Clinique : peut se présenter avec ou sans lésions cutanées parfois minimes (si polyarthrite séronegative indéterminée, chercher le psoriasis dans des sites caches (scalp, périnée, grands plis, ombilic), les lésions cutanées ne s'observent parfois que chez des collatéraux). Le psoriasis précède l'arthrite (parfois de 20 ans) ; chez 15-20% des patients, l'arthrite apparaït avant le psoriasis. L'atteinte initiale peut être aigü, si localisée au pied, elle imite une goutte, elle peut aussi se limiter à un enraidissement douloureux avec peu de signes objectifs.
On note classiquement : arthrite oligo-articulaire (< 5 articulations) asymétrique des mains et pieds, l'inflammation synoviale des tendon fléchisseur (dans la PCE atteintes des tendons des fléchisseurs et extenseurs) donnant un aspect en 'saucisse' ou dactylite (35% des cas). Importantes destructions avec des dislocations articulaires sévères avec des reconstructions souvent en position vicieuse. Parfois accès très aigus, pseudo-goutteux, longtemps régressifs.


La polyarthrite peut être symétrique, acrale comme dans la PCE, elle s'en différencie par l'atteinte interphalangienne distale, l'asymétrie relative, l'absence de nodules sous-cutanés et de facteur rhumatoïde (si 2 derniers items présents, penser à une atteinte par les 2 maladies). L'atteinte interphalangienne distale, bien que spécifique de l'arthrite psoriasique ne se voit que dans 5-10% des patients, surtout des hommes. L'atteinte des ongles (diagnostic différentiel : mycose) se traduit par une onycholyse, des crêtes transverses et une ponctuation des ongles (atteinte des ongles dans 80% des patients avec arthrite psoriasique, versus 20% si psoriasis non compliqué), quand elle est extensive elle s'associe à une arthrite déformante sévère des mains et pieds.


Dans 5% des cas, l'évolution se fait vers un rhumatisme psoriasique mutilant, combinant déformations, ostéolyse, enraidissement articulaire et enthésopathies (talalgie, périostite des phalanges des orteils).
Une spondylite +/- sacro-iléite s'observe dans 5% des patients (prédominance masculine), parfois sans signe radiologique ou alors avec des signes radiologiques mais non cliniques (mauvaise corrélation clinique-radiologie). L'atteinte vertébrale est asymétrique avec atteinte de C1-C2 avec érosion de l'odontoïde et subluxation (syndesmophytes asymétriques non marginaux, ossification paravertébrale, parfois fusion vertébrale avec calcification du disque. Une enthésite (inflammation des insertions tendino-ligamentaires) peut se voir comme dans les spondyloarthropathies, surtout au tendon d'Achille et du fascia plantaire sur le calcanéum.
Atteinte oculaire dans 30% (conjonctivite (20%), si uvéite antérieure aigü (7% des cas), sacro-iléite associée dans 43%, HLA-B27 + dans 40%.
Une sclérite et syndrome sec sont rares, possibilité d'
aphtes.Rarement amylose ou insuffisance Aortique (comme dans la spondylarthrite ankylosante ou le Reiter).
La forme juvénile d'arthrite psoriasique représente 8-20% des arthrite juvéniles, elle est de début mono-articulaire (moyenne 9-10 ans, prédominance féminine). L'atteinte est modérée (mono-articulaire chez la moitié des enfants), parfois destructive progressant avec l'âge, l'atteinte interphalangienne distale est similaire à celle de l'adulte, ténosynovite dans 30% des enfants, atteinte de l'ongle dans 71%. La moitié des enfants aura une petite taille par atteinte des plateaux épiphysaires, sacro-iléite dans 28% ( HLA-B27 +).
Causes : Le psoriasis peut diminuer suite à transplantation médullaire allogénique et croïtre sous IFN-alfa pour hépatite C, il semble lié à des épisodes infectieux.
Génétique : antécédents familiaux dans 40% des cas, concordance chez jumeaux monozygotes de 35-70%, versus 12-20% pour jumeaux dizygotes. Fréquence accrue de HLA-B7, -17, -27 -Cw6, -DR4, et -DR7, (HLA-Cw*0602 si psoriasis précoce), fréquence diminuée de HLA-DR7, HLA-Cw7.
Histologie : réaction inflammatoire mononucléée (prédominance T) avec hyperplasie synoviale (
#0, #1, #2) comme dans la PCE.
Biologie : VS et CRP augmentés, absence de facteur rhumatoïde (sauf 5-9% des cas, attention aux faux positifs). Pas d'Ac antinucléaires, faible taux d'immuns complexes circulants dans 56% des cas, dans 10-20% des formes étendues, augmentation de l'acide urique urinaire avec risque de crise de goutte. Le liquide synovial est inflammatoire (5000-15,000 elts/mL, > 50% de PNN).
Imagerie : minimes érosions cartilagineuses asymétriques des petites articulations des mains et pieds, espace articulaire normal, contrairement à PCE peu d'ostéopénie juxta-articulaire. Acro-ostéolyse (lyse des extrémités des phalanges distales, non spécifique mais suggérant l'arthrite psoriasique).
Images : coude, doigts : #0, pied
Traitement médical : AINS et traitement topique pour la peau, injections intra-articulaires ou dans les ligaments de corticoïdes si nécessaire. Si atteinte cutanée sévère Méthotrexate, Leflunomide, Azathioprine, sels d'or ; dérivés de l'acide rétinoïque et psoralène plus UV, Sulfasalazine and cyclosporine en seconde ligne (mais n'empêchent pas l'évolution), ou une combinaison de ces immunosuppresseurs. On peut utiliser des agents anti-TNF ((L’infliximab (Rémicade®) en perfusions toutes les 8 semaines en hospitalisation de jour, l’étanercept (Enbrel®), par sous-cutanée une fois par semaine, l’adalimumab (Humira®), le dernier arrivé par voie sous-cutanée toutes les deux semaines ) (mais risques cardiaques et d'infections opportunistiques (tuberculose, histoplasmose, listériose, pneumocystose). Possibilité d'utiliser des antimalariques, éviter les corticoïdes systémiques à cause du rebond de la maladie cutanée.à l'arrêt du traitement.
Chirurgie  : synovectomie sous arthroscopie dans les synovites mono-articulaires sévères.
Complications  : arthrite mutilante des mains-pieds dans 16% des cas, possibilité de sub-luxation, atlanto-axiale (risque neurologique), insuffisance Aortique.
Pronostic  : évolution variable (poussées/rémissions. Les facteurs de mauvais pronostic sont : arthrite mutilante, polyarthrite symétrique, survenue chez sujet jeune, atteinte cutanée sévère, sexe féminin, antécédents familiaux, VS accélérée > 15mm, la résistance aux AINS.
http://www.emedicine.com/med/topic1954.htm


http://www.medix.free.fr/cours/loco_c_033.php


 



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