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FIEVRE RHUMATISMALE


La fièvre rhumatismale est devenue une pathologie rare.
Incidence : 0.5-3% (en diminution), surtout entre 6 et 20 ans.
Clinique : période de latence de 1 à 5 semaines. Suite à une pharyngite par streptocoque A, survenue de polyarthrite migratoire douloureuse (signe le plus précoce et fréquent (80% des cas)) de grosses articulations des membres (genoux, chevilles, poignets coudes, rarement hanche ou articulations des mains-pieds), de chorée (tardive et devenue rare), de cardite (insuffisance cardiaque, péricardite, atteinte valvulaire (mitrale isolée dans 60% ou combinée mitrale-Aortique), de nodules sous-cutanés et/ou érythème marginé (< 10%) (critères majeurs), Les critères mineurs sont : arthralgies et fièvre, signes biologiques d’inflammation (augmentation de VS, CRP), intervalle P-R allongé
Physiopathologie : réponse immune contre le streptocoque qui s’accompagne d’auto Ac contre des Ag cardiaques ou cérébraux avec complexes immuns dans le sang
Biologie : Ac antistreptocoque (ASO, antidésoxyribonucléase B, antistreptokinase, antihyaluronidase, anti-DNAase) au moment de la fièvre, NB des antistreptolysines O (ASO) se voient aussi dans l’arthrite rhumatoÏde et le Takayasu, la présence d’un de ces Ac indique une infection streptococcique dans 95% des cas et est d’une sensibilité > (80 – 90%) à celle de cultures (40%). Augmentation de VS, CRP
Imagerie : Echocardiographie à la recherche de valvulopathie
Histologie : minime inflammation de la membrane synoviale épaissie, érythémateuse avec exsudat fibrineux. Les nodules d’Aschoff cardiaques sont tardifs, fibrinoïdes avec granulomes hitiocytaires.
Traitement médical : lors d’une forme aiguë pénicilline en l’absence d’allergie, sinon céphalosporines ou macrolides (n’influe pas sur l’éventuelle cardite), salicylates à fortes doses, corticoïdes si cardite sévère qu’on diminue après 2-3 semaines avec remplacement par salicylates (chevauchement des 2 traitements pour éviter un rebond post corticoïdes), on peut utiliser la digoxine. Ces traitements sont inefficaces contre la chorée, qui est traitée par halopéridol et sédation + repos (car exagéré par les émotions). Repos au lit et surveillance à la recherche de cardite
Prévention : primaire par injection IM de pénicilline, secondaire par IM de pénicilline toutes les 3-7 semaines chez les cardiaques avec risqué infectieux, si allergie céphalosporines per os, cette prophylaxie doit durer 10 ans après le dernier épisode de fièvre rhumatismale ou si patient adulte, le risque de récidive est important les 3 à 5 premières années.
Traitement chirurgical : remplacement valvulaire surtout si insuffisance, sinon commisurotomie
Complications : les pousséesdurent 3 mois sans traitement. Le pronostic de la cardite dépend de la pré-existence d’une pathologie cardiaque, elle guérit sans séquelle dans 65-75% des cas.
Pronostic : lié à l’atteinte cardiaque


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