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Polymyosite


Polymyosite PM) : myopathie inflammatoire avec atteinte proximale symétrique suite à un processus immunopathologique CD8 cytotoxique restreint au complexe majeur d’histocompatibilité, avec installation subaiguë de déficit musculaire proximal symétrique avec augmentation des créatines kinases. Un tableau identique peut être observé dans les infections rétrovirales. La dermatomyosite (DM), similaire présente en plus une atteinte cutanée, la myosite à inclusions (IBM)est une forme lentement progressive idiopathique des hommes > 50 ans.

Incidence  : les myosites sont rares, incidence de 0,5 à 8/106, prévalence de six à sept / 100 000. Prédominance féminine (2/1), ne touche quasiment pas les enfants. Rares cas familiaux

Génétique   : les haplotypes B8, DR3 sont plus fréquents dans les PM et les DM de race blanche, des PM non de sujets africains compliquées avec B7 et DRw6 ; dans les PM avec anticorps antisynthétases avec DR3, DRw6, DRw52 et DQa4 ; dans les PM avec anticorps anti-SRP avec DR5, DRw52 et DQa3 et lors des PM induites par la D-pénicillamine avec DR4, B18, B35.

Clinique  : symptômes de début insidieux en 3-6 mois, parfois aigu voire brutal, dans les formes sévères, avec un événement déclenchant et une évolution chronique ou subaiguë. Pathologie indolore, sans rash, ni atteinte oculomotrice (atteinte faciale rare), ni atteinte sensorielle, parfois, arthralgies. Faiblesse musculaire proximale (ceintures scapulaires et surtout pelviennes et sur les muscles cervicaux aggravant le pronostic fonctionnel), symétrique des membres non sélective en plusieurs semaines à plusieurs mois, parfois distale en fin d’évolution, parfois douleurs ou sensibilité. L’intensité de la faiblesse musculaire varie d’un sujet à un autre de la simple gêne fonctionnelle à la paralysie flasque avec grabatisation. Dysphagie par atteinte oropharyngée et œsophagienne (atteinte de la musculature striée du pharynx et de l’œsophage >) dans 1/3 des cas (mauvais pronostic, comme la dysphonie plus rare, troubles de la déglutition et des fausses routes conditionnant le pronostic vital).

Difficultés à se lever d’une chaise, monter des marches, à se coiffer, parfois fatigue, myalgies, crampes. Les mouvements fins, distaux, coudre, écrire, sont conservés.

La musculature oculaire n’est jamais touchée. L’atrophie musculaire, contractures et hyporéflexie sont rares lors des myosites. Les myalgies spontanées ou provoquées, notées dans 25 à 70% des myosites, peuvent être au 1er plan, surtout dans les formes aiguës. L’aspect des muscles touchés est normal en clinique. Dans les formes évolutives et prolongées, peut apparaître une amyotrophie souvent associée à des rétractions musculotendineuses.

Une anomalie des réflexes ostéotendineux (ROT) s’observe principalement dans les formes sévères et tardives de la maladie.

Il n’existe pas, sauf association fortuite, de signe neurologique périphérique ou central.

Leur présence doit faire évoquer soit une myosite à inclusions, soit une myosite au cours d’une connective, notamment au cours d’un syndrome de Gougerot-Sjögren. Manifestations articulaires chez 15 à 30 % de patients avec myosite pure, sous forme d’arthralgies inflammatoires, oligo-articulaires, des poignets, genoux, épaules, interphalangiennes proximales et métacarpophalangiennes.

Les arthrites sont exceptionnelles sauf dans le cadre du syndrome des antisynthétases (surtout avec les anticorps anti-PL7 et anti-PL12) et évoluent favorablement en quelques semaines.

Atteinte cardiaque dans 30 à 70% selon les critères retenus, mais symptomatologie clinique cardiaque seulement chez 10 à 15% des myosites avec anomalies électriques (bloc de branche, BAV), troubles du rythme (extrasystoles, fibrillation auriculaire, tachycardies supraventriculaires et ventriculaires), cardiomyopathie dilatée, insuffisance cardiaque congestive ; soit, plus rarement, par une vascularite coronaire ou intramyocardique, une myocardite inflammatoire ou péricardite / prolapsus de la valve mitrale.

Signes pulmonaires dans 15 à 45 % des myosites. Pneumopathie de déglutition, suite à l’atteinte pharyngée, dans 10 à 20 % des cas, et seconde cause de mortalité après les cancers. Hypoventilation dans 4 à 8% des cas par faiblesse des muscles respiratoires, mais atteinte diaphragmatique infraclinique fréquente. Pneumopathie interstitielle diffuse chez 10 à 15 % des patients, inaugurale dans 50 % des cas, précédant parfois de plusieurs mois les signes musculaires et/ou cutanés. Présente dans 50 à 70 % des syndromes des antisynthétases (PM, pneumopathie interstitielle, arthrite, phénomène de Raynaud et hyperkératose desquamante et fissurée de la pulpe des doigts). Le tableau peut être bruyant avec dyspnée fébrile, toux sèche, image radiologique diffuse réticulonodulaire, souvent dyspnée progressive, voire asymptomatique révélée par la radiographie systématique. Sinon : pneumopathies infectieuses y compris opportunistes ou iatrogène (méthotrexate). Sinon : bronchiolite oblitérante, HTAP

Les autres manifestations sont exceptionnelles au cours des PM : néphropathies glomérulaires (< 1 %), atteinte des muscles lisses du tube digestif (gastroparésie, atteinte de la motilité du grêle devant faire rechercher une maladie cœliaque associée...), rétinopathie ischémique.

Signes généraux si connectivite associée (voir dermatomyosite)

Biologie : VS augmentée chez 50 à 60 % des patients, souvent modérée, hyperleucocytose à PNN inconstante. Augmentation des enzymes musculaires dans 75 à 85 % (CPK, aldolase, LDH, transaminases) = témoin de la nécrose musculaire. L’isolement des iso-enzymes MM ou MB des CPK ne permet pas de différencier une éventuelle atteinte myocardique (les fibres musculaires en cours de régénération sécrètent l’iso-enzyme MB).

Facteurs rhumatoïdes positifs dans 20 % des PM/DM, facteurs antinucléaires et anticytoplasmiques dans 30 à 50 % des cas (Ac anti-RNP, anti-PM-Scl, anti-SSA et anti-SSB, anticorps anti-Ku), également présents dans d’autres affections auto-immunes, et particulièrement dans les syndromes de chevauchement, où ils semblent plus fréquents (77 %), que dans les DM (62 %) ou les PM (40 %).

Ac spécifiques de myosite : Ac anti-cytoplasmiques dirigés contre les enzymes aminoacyl-t-RNA-synthétase qui permettent de fixer chaque acide aminé à son t-RNA lors de la synthèse protidique = Ac anti-JO1 (histidyl-RNA), PL7 (thréonyl t-RNA), PL12 (alanine t-RNA), OJ (isoleucil t-RNA) et EJ (glycyl t-RNA). Présents dans 10 à 30 % des PM, = syndrome anti-JO1 ou antisynthétase . Ac anti-cytoplasmiques anti-SRP (5 % des myosites, avec myocardite). Ce sous-groupe, peu sensible à la thérapeutique, semble de pronostic plus défavorable (25 % de survie à 5 ans).

L’EMG montre des anomalies très évocatrices dans les territoires cliniquement atteints en faveur du caractère myogène du déficit :

– potentiels d’unités motrices de faible amplitude, nombreux, brefs et polyphasiques avec recrutement précoce associés à des potentiels de fibrillation ;

– aspect d’irritabilité membranaire lors de l’insertion de l’aiguille ;

– et enfin, décharges spontanées de haute fréquence pseudomyotonique.

Absence d’atteinte neurogène associée.

Les radiographies articulaires sont normales sans déformation ou destruction ostéo-articulaire, même en cas d’arthrite réelle, sauf chez les patients ayant un syndrome antisynthétase avec anticorps anti-PL7 et anti-PL12.

L’ECG montre une myocardite infraclinique fréquente, avec anomalies du segment ST, troubles de conduction auriculoventriculaire, notamment bloc de branche, déviation de l’axe électrique, troubles du rythme, généralement supraventriculaires.

L’échocardiographie peut montrer une valvulopathie, cardiomyopathie dilatée / péricardite.

La radiographie thoracique systématique recherche des complications pulmonaires infracliniques de la myosite. La découverte d’un syndrome interstitiel justifie des investigations pulmonaires. Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent un syndrome principalement restrictif souvent précédé d’une altération de la DLCO.

Le lavage bronchoalvéolaire montre, dans les formes aiguës évolutives, une hypercellularité faite essentiellement de polynucléaires neutrophiles ou de lymphocytes, alors accessibles à une thérapeutique puis à un stade tardif séquellaire, d’éosinophiles puis de macrophages.

La biopsie pulmonaire peut être utile pour classer la pneumopathie interstitielle.

La TDM des masses musculaires objective, sur des coupes musculaires transversales, une disparition de la structure normale avec remplacement du muscle par un signal graisseux et/ou une amyotrophie.

La RMN avec des séquences fat-sat, séquence d’inversion-récupération (STIR) ou injection de gadolinium, montre les zones inflammatoires musculaires (donc encore actives) très utiles au diagnostic (éventuelle biopsie musculaire guidée) et surtout au suivi de ces patients.

La spectroscopie couplée à l’IRM montre des anomalies des taux de phosphates organiques.

Histologie  : Certaines anomalies histologiques sont communes aux PM et DM, d’autres sont plus spécifiques et permettent de les distinguer.

Les anomalies musculaires communes associent des foyers de nécrose focale des fibres musculaires, des foyers de régénération des fibres musculaires, à différents stades de régénération, des infiltrats inflammatoires à cellules mononucléées.

Le siège des nécroses cellulaires et des infiltrats inflammatoires, la présence éventuelle de lésions endothéliales et le type de cellules mononucléées varient selon le type de myosite.

Dans la PM, les infiltrats inflammatoires prédominent dans les régions endomysiales périnécrotiques, sans topographie vasculaire, avec rareté des cellules B et CD4+, mais prédominance de cellules cytotoxiques T CD8+ et de macrophages et quelques NK.

Les lymphocytes CD8+ entourent et détruisent focalement les fibres musculaires dans les zones non nécrotiques, avec un aspect de tunnellisation centromyocytaire.

Les myocytes expriment de manière diffuse le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de classe I, ce qui semble, en expérimentation animale, le mécanisme initiateur principal du déclenchement de la maladie.

Il n’existe pas de microangiopathie, de dépôts d’Ig, de complexes immuns, ni de lésions ischémiques myocytaires comme dans la DM. A noter une fibrose endomysiale significative.

La destruction des myocytes serait liée au phénomène d’exocytose granulaire et à la libération de perforine par les lymphocytes cytotoxiques CD8 situés au contact des myocytes.

Les fibres nécrotiques dispersées et isolées et pas obligatoirement proches des infiltrats inflammatoires apparaissent d’abord dans une première phase, hyperéosinophiles et granulaires avec une pycnose nucléaire et une caryorrhexie, plus tard, ces fibres nécrotiques sont pâles, vacuolées, phagocytées (myophagocytose). Elles peuvent s’entourer de myoblastes régénératifs en croissant. Les fibres en régénération présentent de grands noyaux vésiculaires, nucléolés et un sarcoplasme basophile. Noyaux internalisés, atrophie des myofibres (fibres arrondies, prédomine sur les fibres de type 2). La distribution très hétérogène des lésions fait qu’une biopsie normale n’exclut pas le diagnostic. Un sous-groupe d’évolution rapide ne montre pas d’inflammation avec CK très élevée (souvent > 20000 UI/l), parfois auto-Ac, pathologie résistante au traitement. Images polymyosite : #1

Une association entre PM et pathologie tumorale (sein, utérus, ovaire chez la femme et lymphome, bronches, prostate et digestif chez l’homme) est retrouvée dans 15 à 20 % des myosites, plus fréquente après 40 ans, mais que dans les PM aiguës et isolées, car non retrouvée pour les syndromes de chevauchement et les PM chroniques. La PM précède le cancer dans 70 % des cas (délai moyen entre la survenue des 2affections < 1 an, mais peut dépasser les 2 ans).

Donc, toute myosite chez un adulte > 40 ans impose un bilan carcinologique à 6, 12 et 18 mois, incluant systématiquement radiographie de thorax, échographie prostatique ou endovaginale, mammographie, PSA ou Ca-125 et colonoscopie.

Groupe A  : lésions disséminées de nécrose (fibres à cytoplasme éosinophile homogène ou en résorption macrophagique) et régénération (fibres à cytoplasme basophile et à noyaux vésiculeux) .

Groupe B  : inflammation mononucléée endomysiale avec invasion partielle de fibres musculaires non nécrotiques par des lymphocytes CD8 cytotoxiques et des macrophages. Positivité diffuse de l’Ag HLA de classe I à la surface des fibres musculaires, +/- infiltrat inflammatoire périvasculaire, fibres COX négatives.

Groupe C  : critères négatifs : vacuoles bordées, fibres hypertrophiques, atrophie périfasciculaire.

En l’absence de tout critère C on parlera de PM si : critères B ou critère A et 1 critère B. NB : si infiltrat périvasculaire, rechercher l’association à une autre connectivite.

Association à une connectivite = syndrome de chevauchement (10 à 20 % des myosites) avec dans l’ordre : sclérodermie, Goujerot-Sjögren, LEAD, PR, thyroïdites et CBP. NB : prédominance féminine (9/10), âge de survenue bas (35 ans), fréquence élevée des arthralgies, de la sclérodactylie, du syndrome de Raynaud et des myalgies.

Association au VIH et/ou HTLV-1. L’infection par le virus VIH peut induire une polymyosite avec les mêmes critères cliniques (déficit proximal, myalgies) et histologiques (infiltration CD8, expression des antigènes du complexe HLA de classe I) que ceux de la PM idiopathique.

La chronologie entre l’infection par le virus VIH et la survenue de la PM est très variable, cette dernière pouvant se manifester tardivement, comme, à l’inverse, révéler l’infection VIH.

L’affection répond aux corticoïdes et aux perfusions d’Ig.

Cette PM du VIH est distinguée des autres atteintes musculaires du sida : myosites infectieuses, myopathie mitochondriale due aux analogues nucléosidiques (AZT), myopathie à bâtonnets, diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome, associant adénopathies, splénomégalie, hypertrophie des glandes salivaires, hyperlymphocytose CD8 circulante et myosite dans un quart des cas, cachexie du sida ;

Le virus HTLV1 induit une PM, l’association à une myélite est fréquente et caractéristique.

La toxoplasmose survient préférentiellement chez le sujet immunodéprimé et peut affecter le muscle sous forme d’une PM. La présence de kystes toxoplasmiques dans le muscle est très évocatrice, mais inconstante. De rares observations de PM ont été rapportées aux virus B ou C de l’hépatite, dans la maladie de Lyme, les légionelloses.

Causes toxiques  : médicaments : D-pénicillamine et cimétidine, antalgiques (pentazocine), statines, implants dermiques de silicone / collagène, toxiques (colles au cyanoacrylate, exposition à la silice).

Polymyosite avec déficience en cytochrome-oxydase (complexe IV de la chaîne respiratoire) : âge de survenue tardif (60 ans), évolution lente, déficit quadricipital avec amyotrophie au 1er plan, % élevé (jusqu’à 30 %) de fibres dépourvues de cytochrome oxydase, délétions de l’ADN mitochondrial en PCR, réponse au traitement immunosuppresseur mauvaise pour certains, relativement favorable pour d’autres.

L’infiltrat inflammatoire est celui de toute PM.

Le tableau est ainsi plus proche d’une myosite à inclusions, mais il n’y a pas de vacuoles bordées.

Polymyosite à éosinophiles  : forme rare, avec déficit musculaire douloureux, proximal ou diffus, érythème cutané parfois photosensible et altération sévère de l’état général. Cadre d’un Syndromehyperéosinophilique avec atteinte pluriviscérale : cardiaque (souvent prédominante), pulmonaire, cutanée, hématologique (anémie).

La biopsie montre une nécrose des fibres avec infiltrats inflammatoires riches en PNE. Le pronostic est sévère avec une mortalité élevée.

Myosite de la GVH : polymyosite par agression par les lymphocytes du donneur des muscles du receveur, en phase chronique de GVH, 3 mois à plus de 4 années après une transplantation de moelle osseuse. D’autres manifestations sont associées (cutanées, digestives, syndrome sec). La survenue de myosite après greffe autologue a été exceptionnellement rapportée.

Sur le plan immunohistologique, l’expression musculaire d’antigènes HLA de classe II est particulière à cette myosite.

Diagnostic différentiel  :

Myosite à inclusions :

Myosite granulomateuse lors de la sarcoïdose, exceptionnellement dans le Crohn et la myasthénie avec thymome.

Myosites de maladies dysimmunitaires (LEAD, Goujerot-Sjögren, sclérodermie).

Myosite nodulaire focale : collections miliaires de cellules inflammatoires périvasculaires au début localisées puis disséminées. Masses musculaires douloureuses, en règle du mollet ou de la cuisse, d’extension rapide. Vue lors de PM ou de diverses connectivites.

Myopathies médicamenteuses :hypocholestérolémiants (fibrates et inhibiteurs de l’HMG CoA réductase), colchicine, zidovudine, antimalariques, stéroïdes.

Myofasciite à macrophages est une nouvelle entité de description récente : arthromyalgies d’extension progressive et asthénie chronique très invalidantes. La biopsie musculaire deltoïdienne montre une infiltration épi-, péri- et endomysiale par des macrophages cohésifs CD68+, non épithélioïdes, PAS+, exprimant le MHC de classe II, associés à une souffrance myocytaire minime ou absente. Ces anomalies sont focales. S’y associent quelques discrets infiltrats lymphocytaires de type T CD8+ .

Une origine toxique (hydroxyde d’aluminium des vaccins aluminiques) est suspectée.

Enfin, le diagnostic peut parfois hésiter dans les formes précoces avec certaines dystrophies musculaires, ou une myopathie thyroïdienne.

Pronostic  : 2 principales causes de mortalité = cancer et sepsis.

Sauf pathologie tumorale sous-jacente, pronostic favorable, avec OS à 5 ans de 90 %.

Les facteurs de pronostic défavorable sont : pathologie tumorale associée, âge élevé, race noire, dysphagie, atteinte cardiaque, pneumopathie interstitielle, faiblesse des muscles respiratoires accessoires, début brutal et très fébrile, Ac antisynthétases ou anti-SRP, thérapeutique initiale inadéquate.

Une récupération complète n’est cependant observée que chez 30 à 50 % des patients, avec évolution fréquente vers la chronicité et/ou persistance d’un déficit fonctionnel variable.

L’absence de réponse thérapeutique doit conduire à remettre en doute le diagnostic.

Si les traitements ont transformé le pronostic, la morbidité qu’ils entraînent est élevée.

La survenue d’une grossesse au cours d’une myosite évolutive peut être à l’origine d’une exacerbation de la maladie, et de complications maternofoetales à type d’avortement spontané, de mortalité néonatale et d’accouchement prématuré.

À l’opposé, une myosite peut se révéler au début d’une grossesse et évoluer alors sur un mode suraigu.

Traitement  : corticothérapie à forte dose (1 mg/kg/j de prednisone) avec mesures hygiénodiététiques usuelles (prévention de l’ostéoporose par biphosphonates), = traitement de 1ère intention, actif dans plus de 70 % des PM. L’efficacité clinique est lente (3 à 6 semaines), l’amélioration pouvant mettre jusqu’à 3 mois pour se présenter. Une augmentation de la posologie à 1,5, voire 2 mg/kg/j semble inutile dans les PM de l’adulte.

Ces fortes doses doivent être maintenues jusqu’à la régression de l’ensemble des signes cliniques et la nette diminution (voire pour certains auteurs la normalisation) du taux des enzymes musculaires.

Une décroissance lente de la corticothérapie peut alors être entreprise, en limitant au maximum celle-ci à 10 % de la dose prescrite tous les 15 jours, guidée par la récupération motrice et le taux des enzymes musculaires.

Cette décroissance est poursuivie jusqu’à la dose minimale efficace, qui doit être maintenue plusieurs mois.

La survenue d’une rechute clinique aux testings musculaires répétés justifie la ré-ascension des doses de prednisone, sachant qu’il faut toujours se poser la question d’une rechute de l’affection initiale ou de l’existence d’une autre myopathie, notamment cortisonique.

En revanche, de simples fluctuations des taux des CPK ne justifient pas systématiquement une modification de la thérapeutique en cours.

Les bolus de méthylprednisolone, précédant la corticothérapie orale, même s’ils sont fréquemment utilisés en pratique clinique, n’ont jamais fait la preuve absolue de leur intérêt.

En cas de résistance primitive ou secondaire, d’intolérance ou de dépendance aux corticoïdes, différentes alternatives thérapeutiques peuvent être proposées.

Immunosuppresseurs en seconde intention, notamment azathioprine (à 2 à 3 mg/kg/j per os avec tolérance bonne, sous réserve d’une surveillance attentive, notamment hématologique, digestive, hépatique et infectieuse) et méthotrexate (IM / IV hebdomadaire voire per os à 0,3 à 0,4 mg/kg/semaine, = 15 à 40 mg/semaine). Coprescription systématique de folates doses pour doses dans les jours qui suivent la prise de méthotrexate.

Cyclophosphamide + prednisone si myosites compliquées de pneumopathies interstitielles.

Ciclosporine +/- efficace dans 50 à 70 % des myosites corticorésistantes.

Ig intraveineuses  : si myosites corticorésistantes efficace dans 60 à 70 % des PM (dose de 2 g/kg/cure mensuelle pendant au moins 6 cures, puis de manière dégressive). Ils sont proposées en alternative aux immunosuppresseurs, ou en cas d’échec de ceux-ci.

Leur tolérance est excellente, mais leur prescription doit être réfléchie compte tenu de l’origine biologique humaine des IgIV et de leur coût. Leur efficacité en 1ère intention semble moindre.

http://emedicine.medscape.com/article/335925-overview

http://emedicine.medscape.com/article/756355-overview

http://www.medix.free.fr/cours/polymyosites-dermatomyosites.php

http://www.medix.free.fr/cours/myosite.php

http://www.medix.free.fr/cours/biopsie-musculaire-suite.php

 

Diagnostic différentiel des myopathies inflammatoires :

A - Myopathies toxiques : éthanol, Chloroquine, hypocholestérolémiants, Cimetidine, ipecac, Cocaïne, penicillamine, Colchicine, procaïinamide, Corticostéroïdes, zidovudine (AZT).

B - Myopathies infectieuses : Virales (influenzae, EBV, VIH, VHB, Échovirus, Coxsackie), Bactériennes (Staphylococcus, Streptococcus, Clostridia, Legionellae), Parasitaires (toxoplasmose, trichinose, schistosomiase, cysticercose...).

C - Maladies endocriniennes : Hypo / hyperthyroïdie, Syndrome de Cushing, Maladie d’Addison.

D - Affections neuromusculaires : Dystrophies musculaires / myotoniques, Amyotrophie spinale, Myasthénie et syndrome de Lambert-Eaton, Sclérose latérale amyotrophique (SLA).

E - Myopathies métaboliques : Myopathies mitochondriales. Anomalies du métabolisme des hydrates de carbone : Mc Ardle, déficit en phosphofructokinase, déficit en maltase acide, autres. Anomalies du métabolisme des lipides : déficit en carnitine, déficit en carnitine palmitoyl transférase. Anomalies du métabolisme des purines : déficit en myoadenylate déaminase.

F - Anomalies électrolytiques : Hypokaliémie, Hypocalcémie, Hypercalcémie, Hypomagnésémie.

G - Divers : Pseudopolyarthrite rhizomélique, Sarcoïdose, maladie de Crohn, Collagénoses : LEAD, Sjögren, sclérodermie, maladie de Sharp, Vascularites, Neuromyopathie paranéoplasique, Syndrome éosinophilie-myalgie, Fibromyalgie.

http://www.medix.free.fr/cours/myosite.php

 



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