» OESOPHAGE Rupture spontanée

Rupture spontanée



Rupture spontanée (3) (syndrome de Boerhaave).


- décours d'une augmentation brutale de pression intra abdominale, le plus souvent lors d'un effort de vomissement voire de défécation ou secondaire à un hoquet, déglutition ou coup abdominal. Touche essentiellement des patients d'âge moyen, obèses, alcooliques ou atteints d’une affection neurologique. La rupture linéaire, longitudinale, étendue sur 2 à 10 cm, a lieu surtout au niveau de l'œsophage < à 2,5, voire 7,5 cm, du cardia, postérolatéral gauche dans 70 % des cas. A distinguer des formes iatrogènes (perendoscopiques avec risque de perforation entre 0,06 et 2 %, voire 4 ou 5% pour les actes interventionnels) qui représentent 85 à 90% des ruptures ou déchirures (l’agitation du malade, l’extraction de corps étrangers pointus, la corticothérapie préalable, l’existence de lésions oesophagiennes et l’arthrose cervicale sont des facteurs de risque). Les barotraumatismes par irruption brutale d’air dans l’œsophage (souffle près de la face, éclatement d’un pneu au cours de son gonflage, oesophagogramme en double contraste) sont une cause exceptionnelle de rupture oesophagienne. Prédominance masculine (2 à 5/1), surtout entre 50 et 70 ans


Clinique : douleurs thoraciques basses ou abdominales hautes intenses, continues, à type de brûlure ou de déchirure, de survenue brutale après plusieurs efforts de vomissements, pouvant irradier vers le dos ou l’épaule gauche, avec dyspnée, emphysème sous-cutané, l’hématémèse est plus rare, 1/3 des cas est atypique. La déglutition aggrave la symptomatologie (odynophagie). Une polydipsie pour l’eau froide est parfois notée, signe rare mais spécifique


 


Recherche d’un penumomédiastin. Il peut exister un emphysème sous cutané inconstant et tardif, donnant une crépitation neigeuse caractéristique à la palpation, des signes thoraciques et abdominaux. L'épanchement pleural est fréquent. Les signes généraux associent collapsus, état syncopal, syndrome infectieux grave.


Le traitement doit être rapide (dans les 12 heures) car risque de médiastinite, sepsis, choc parfois retardés ce qui complique le tableau clinique. Risque de mortalité de 35%, (perforation la plus grave du tube digestif). Après un délai de 24 h, mortalité > 50%, près de 90% après 48 h.


Les diagnostics différentiels cliniques sont multiples : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, ulcère perforé, pancréatite ou fissuration d’un anévrisme de l’aorte thoracique...


Physiopathologie : augmentation brutale de pression intraluminale durant un vomissement avec incoordination neuromusculaire, le muscle cricopharyngé ne se relâche pas (souvent après excès de bouche ou d’alcool). La rupture se produit surtout dans la paroi postéro-latérale gauche au 1/3 < à 2-3 cm de la jonction gastro-œsophagienne. Dans certains cas, la rupture est spontanée, sur fragilité oesophagienne : oesophagite peptique, hernie hiatale, endobrachyoesophage, sténose cicatricielle, diverticule, médicaments (corticoïdes), pathologie vasculaire (HTA, athérome, insuffisance cardiaque), stress, encéphalites, etc.


Imagerie : cliché de thorax debout, car anormal dans 90% des cases, épanchement unilatéral gauche le plus souvent, sinon possibilité de pneumothorax, hydropneumothorax, pneumomédiastin / pneumopéricarde, emphysème sous-cutané ou élargissement médiastinal. Le pneumomédiastin montre surtout les gros vaisseaux médiastinaux, l’air se répartit de manière fibrillaire ou feuilletée avec des lignes longitudinales verticales radiotransparentes. Les structures contenant de l’air, trachée et bronches, ont une paroi bien visible en raison de l’air qui les délimite à l’extérieur. La rupture œsophagienne peut s'étendre au péricarde ou à la plèvre : pneumo-péricarde, pneumothorax. A partir de la sixième heure : un emphysème sous cutané existe dans 50% des cas : clartés radio-transparentes, feuilletées ou grumeleuses le long de la paroi thoracique diffusant vers les creux sus claviculaires à la base du cou. La radiographie du thorax peut également mettre en évidence un corps étranger radio-opaque à l'origine de la perforation.


Transit œsophagien à la Gastrografine qui montre la longueur et localisation de la rupture, lorsque l’état clinique du patient est peu alarmant, pour déterminer la voie d’abord chirurgicale, l’utilisation de baryte aggrave la médiastinite. NB : les produits iodés hypertoniques (Gastrografine) entraînent une réaction oedémateuse aiguë de la muqueuse bronchique en cas de fausses routes ou de fistules oesobronchiques, il est donc préférable d’employer des produits de faible osmolarité. L’examen est positif quand une partie du produit de contraste se localise en dehors des contours de l’œsophage, il peut rester localisé au contact du bord oesophagien, doubler la lumière oesophagienne ou opacifier une cavité médiastinale ou pleurale, voire péricardique.


Un chenal plus ou moins large peut relier transversalement ou longitudinalement la lumière oesophagienne.


L’endoscopie permet le diagnostic mais peut aggraver la rupture.


Scanner thoracique avec produit de contraste hydrosoluble per os, on recherche les signes de pneumo-médiastin : clartés aériques médiastinales de petite taille autour des vaisseaux, de l'arbre bronchique, de l'œsophage et du cœur (à différencier des prolongements médiastinaux pulmonaires). Parfois médiastinite avec aspect hétérogène et dense de la graisse médiastinale contenant des hypodensités liquidiennes.


Il est possible de mettre en évidence des épanchements pleuraux, hydro-aériques, un pneumo-péricarde, des lésions parenchymateuses pulmonaires. Endoscopie


Traitement : voie veineuse, antibiotiques à large spectre. Chirurgie d’urgence avec drainage du médiastin et de la plèvre


http://www.emedicine.com/med/topic2811.htm


http://www.emedicine.com/emerg/topic176.htm


http://www.emedicine.com/med/topic233.htm


 



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.