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Maladie de Goodpasture


Maladie de Goodpasture. Le syndrome de Goodpasture est la triade hémorragie pulmonaire diffuse, glomérulonéphrite, Ac circulants anti–membrane basale glomérulaire (anti-GBM). Certains cas diagnostiqués comme hémosidérose pulmonaire ou glomérulonéphrite de type 1 entrent également dans ce cadre nosologique en effet seulement 2/3 des patients présentent une combinaison d’une atteinte rénale et pulmonaire, sinon l’atteinte prédomine largement dans un seul organe. Ces pathologies sont dues à des dépôts d’anticorps anti-membrane basale glomérulaire dirigés contre une partie du collagène IV (domaine C-terminal de la chaîne alpha-3 (retrouvés dans le poumon et reins). Les Ac contre cet épitope sont pathognomoniques (90% des Ac anti-NC1 du Goodpasture).
Il s’agit d’une pathologie auto-immune avec des auto-Ac qui se fixent sur des épitopes de la membrane basale, bien que les membranes basales soient ubiquitaires, l’atteinte ne porte que sur les glomérules et alvéoles (l’Ag est le domaine non collagène de la chaîne alpha3 du collagène IV) (4) (épitopes plus accessibles aux auto-Ac, les épitopes alvéolaires n’étant exposés que dans des conditions particulières (hypertension pulmonaire, O2 hyperbare, hydrocarbones volatils, infections, tabac, inhalation de cocaïne ou de poussières métalliques))
Incidence accrue de HLA-DR1, 2, 7 ou 4, HLA-B8, et surtout HLA-DRB1*1501, l’association HLA-B8 et DR2 est de mauvais pronostic.
Pathologie rare : Prévalence de 0.1-0.5 10-6. 1-2% des glomérulonéphrites d’évolution rapide (0,5 10-6), prédominance masculine (2-9/1), distribution d’âge bimodale, hommes de 20 à 30 ans avec syndrome réno-pulmonaire, femmes de 60-70 ans avec glomérulonéphrite.
Cette pathologie présente un spectre clinique élargi allant de l’hémorragie pulmonaire massive avec des signes minimes d’atteinte rénale vers la glomérulonéphrite nécrosante fulminante avec peu de signes d’hémorragie pulmonaire. Certains cas diagnostiqués comme hémosidérose pulmonaire ou glomérulonéphrite de type 1 entrent également dans ce cadre nosologique en effet seulement 2/3 des patients présentent une combinaison d’une atteinte rénale et pulmonaire,20-40% une pathologie rénale isolée et moins de 10% une maladie limitée aux poumons (hémoptysie, parfois toux et dyspnée). Frissons et fièvre dans ¼ des cas, nausées et vomissements dans 41%, douleurs thoraciques dans 40%.
Clinique : poussée au printemps et début d’été, le plus souvent signes généraux (fièvre peu élevée, malaise, céphalées, anorexie, nausées, vomissement, amaigrissement, fatigue) et soit néphrite aiguë (hématurie, oligurie, œdème) et/ou atteinte pulmonaire (dyspnée, toux, expectorations surtout hémoptysie) (parfois les 3). L’hémoptysie est le premier symptôme (précède l’atteinte rénale de 8 à 12 mois) suivi d’anémie de déperdition, sinon toux, dyspnée, fièvre, hématurie. L’hémoptysie fait courir le risque d’hémorragie pulmonaire massive qui est la principale cause de décès précoce de cette maladie
Une insuffisance rénale d’évolution rapide avec hémoptysie est fréquente. D’autres patients se présentent avec une protéinurie, une hématurie microscopique ou un syndrome néphrotique. Près de 30% des Goodpasture sont ANCA + avec association à des rashes prurigineux et des arthralgies. Selon l’extension de la pathologie rénale les atteintes glomérulaires varient de minime, focale et segmentaire à une glomérulonéphrite en croissant diffuse. La lésion typique est une glomérulonéphrite nécrosante focale avec atteinte des capillaires, amas des granulocytes et une très faible prolifération intracapillaire, présence d’un dépôt linéaire d’IgG et de C3. L’atteinte pulmonaire peut être déclenchée par des infections respiratoires (grippe, toxines inhalées (hydrocarbones, O2 hyperbare, tabac et spray), voire exceptionnellement lithotripsie extracorporelle.
Absence de vascularite systémique.
NB : absence d’épitope de Goodpasture si syndrome d’Alport, en cas de greffe de rein sur syndrome d’Alport, du fait de l’introduction de cet épitope, 50% des greffons développent un Goodpasture.
Génétique  : les patients HLA-DRW2 présentent une évolution plus sévère.
Biologie : leucocytose fréquente, VS augmentée, Ac circulants anti membrane basale, soit par immunofluorescence sur biopsie rénale ou dosage sérique (ELISA) (dépôt linéaire d’IgG le long des capillaires glomérulaires). Rechercher une hématurie, protéinurie, une anémie souvent disproportionnée par rapport à la déperdition, discrète thrombopénie. Présence d’ANCA dans 30% des cas (pANCA dans 75%, cANCA dans 25%), corrélés inversement au taux d’AC anti-membrane basale, ASLO négatifs.
Imagerie : cliché thoracique (normal dans 20% des cas) : consolidations parenchymateuses en plages, souvent bilatérales, symétriques, périhilaires et bibasilaires. Les apex et angles costophréniques sont épargnés. Le scanner visualise mieux une hémorragie pulmonaire. Tests fonctionnels pulmonaires à la recherché d’une fibrose interstitielle ou gaz du sang (hypoxie)
Histologie (4) : non spécifique de glomérulonéphrite proliférative ou nécrosante avec croissants qui finissent par se scléroser avec glomérulosclérose, fibrose interstitielle, atrophie tubulaire. Images : #1, #2, #3, sur glomérulonéphrite membraneuse pré-existante
En immunofluorescence : dépôts linéaires d’IgG et C3 le long de la membrane basale glomérulaire. La biopsie pulmonaire montre une hémorragie diffuse avec sidérophages, possibilité de capillarite neutrophile, de membranes hyalines, dommage alvéolaire diffus. Vascularite possible si ANCA +.
Traitement : plasmaphérèse pour éliminer les Ac anti GBM circulants, immunosuppression (corticoïdes, cyclophosphamide) pour stopper leur production. Ce traitement a permis de réduire la mortalité de 90% (survie moyenne < 4 mois) à moins de 20 %.
Pronostic : mauvais, sans traitement dans 90% nécessité de dialyse ou décès, seuls 10% s’améliorent (50% avec Traitement). Si fonction rénale normale à 1 an, le pronostic à long terme est bon. Si forme chronique, nécessité de dialyse, créatininémie > 5 mg/dL, croissants dans 50-75% des glomérules le pronostic est mauvais, idem si HLA-DRW2 +. Les formes ANCA + répondent bien au traitement. Une hémorragie pulmonaire fulminante mène à l’insuffisance respiratoire voire au décès.
Complications : de la plasmaphérèse : réactions anaphylactique avec plasma frais-congelé, alcalose métabolique si beaucoup de citrate et peu de chlore, surtout si insuffisance rénale, hémorragie ou thrombose, hépatite post-transfusionnelle.
Infections opportunistes car immunosuppression.


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