» chimiothérapie, traitement oncologique, autres traitements et (...) URGENCES ONCOLOGIQUES

URGENCES ONCOLOGIQUES


Urgences métaboliques et endocrinologiques lors de cancer. Le syndrome de lyse tumorale est le plus fréquent en pédiatrie et nécessite un traitement urgent malgré un traitement prophylactique, une hypercalcémie, hyponatrémie, hypoglycémie, insuffisance surrénalienne et acidose lactique surviennent plus rarement.
 
 
 
Troubles de la natrémie
 
 
Urgences inflammatoires
La pneumonie non infectieuse, est une complication post RTE, chimiothérapie, greffe de cellules souches. La clinique va de l’absence de symptomatologie à l’insuffisance respiratoire. Au cliché de thorax infiltrat interstitiel ou interstitiel-alvéolaire, uni- ou bilatéral. Le LBA montre un infiltrat lymphocytaire et exclut une origine infectieuse (Traitement par corticoïdes) (voir poumon remaniements post radiques). Des lésions aiguës s’observent également après chimiothérapie avec surtout bléomycine, sinon carmustine, mitomycine (+/-vinca-alcaloïdes), et méthotrexate (systémique et intrathécal). l'acide Tout-trans-rétinoïque (ATRA) avec pneumonite qui associe de la fièvre et une détresse respiratoire. Se voit aussi après greffe de cellules souches (importance du traitement d’induction radiochimiothérapique), un syndrome de pneumonie idiopathique se voit après transplantation allogénique (différences mineures d'histocompatibilité) ou par GVH (voir GVH). Lésions liées à des transfusions sanguines avec oedème pulmonaire non cardiogénique (dû à leuco-agglutination par Ac anti-HLA), dans un délai de 6 heures après transfusion (potentiellement létal et sous-diagnostiqué).
 
Une pancréatite peut compliquer une thérapie immunosuppressive ou antinéoplasique (L-asparaginase et stéroïdes systémiques). Bien que la douleur abdominale soit le symptôme primitif, l’amylasémie est rarement élevée (on note surtout vomissements, épanchement pleural et douleur abdominale), le diagnostic n’est pas porté souvent, taux de mortalité de 5-15%. Le Traitement est classique (voir pancéatites)
 
La cystite hémorragique est due surtout au cyclophosphamide et ifosfamide (métabolite de type acroléine irritant la muqueuse), elle peut se déclarer n’importe quand après la chimiothérapie, elle évolue de l'oedème et ulcération à la fibrose, au reflux, et à l’hydronéphrose. Une RTE pelvienne antérieure ou concomitante est un facteur de risque ainsi que l'infection par adénovirus (principalement type 11) et le polyomavirus BK. Une cystite hémorragique grave se produit dans près de 5% des patients après greffe de moelle, plus si allogénique que si autologue ( 25 jours en moyenne, entre une et 18 semaines en intervalle). Le traitement optimal commence par une prophylaxie primaire par hyperhydration et irrigation continue, ou administration de mesna (sodium 2-mercaptoethane sulfonate) qui se lie aux métabolites pour former des composés non-toxiques dans l'urine.
Clinique : Hématurie, caillottage vésical avec rétention urinaire, cystalgies, choc hémorragique
Traitement : hyperhydration (diurèse d'au moins 200 ml/h), irrigation vésicale continue (1 l de NaCl 0,9 % /heure via une sonde urinaire à 3 voies, jusqu'à 24 h après la fin du traitement), traitement de la coagulopathie, voire culots plaquettaires. UromitexanR (mesna) : 100 à 160 % de la dose de cyclophosphamide ou d'ifosfamide en commençant à t 0 et en fractionnant toutes les 3 à 4 h 3 ou 4 x ou en faisant un bolus (20 à 40 % DT) à t 0 puis infusion continue sur 24 h. Le chlorure d’oxybutynine (Ditropan) réduit les spasmes, si nécessaire enlever les caillots en cystoscopie ou cathéter suprapubien si obstruction. Des saignements réfractaires peuvent être traités par laser Nd:YAG laser et instillation locale de prostaglandine E1, nitrate d’argent, ou formol. O2 hyperbare si contexte de cystite radique. Parfois nécessité de cystectomie.
 
Extravasation qui se produit dans 0,1-6,5% des chimiothérapies, elle peut causer des dommages graves, irréversibles, locaux, soit par action directe sur les cellules soit par l’intermédiaire de solvants liphophiles des préparartions. Les principaux agents sont : Anthracycline et analogues Doxorubicine, Daunorubicine, Idarubicine, Mitomycine C, les Vinca-alcaloïdes : Vincristine, Vinblastine, les Epipodophyllotoxines, dont Etoposide, Téniposide, métaux mourds comme dans le Cisplatine
Les produits suivants sont moins toxiques : Dactinomycine, Fluoro-uracile, Mitoxantrone, Paclitaxel
Il s'agit d'une véritable urgence à traiter endéans le quart d'heure. Il faut aspirer les produits toxiques résiduels de la zone infiltrée +/- des antidotes rapidement, éviter toute pression pour que le produit ne s’étende pas. Il faut désinfecter la surface d'extravasation, infiltrer en couronne le pourtour de l'extravasation avec 20 ml xylocaïne 1% (+ adrénaline sauf si extrémité) et perforer à pores rapprochés (en pomme d'arrosoir) toute la surface de l'extravasation, pour faire saigner, rincer au sérum physiologique, puis évaluation quotidienne de la zone. Avec les anthracyclines et la mitomycine C, l’antidote est le DMSO (Dimethyl sulfoxide ou application locale de froid (glace) pendant 24 h ou toutes les 6 h pendant 20 minutes pendant 3 jours) appliqué en topique pendant 6-8 heures sur 2-4 jours, avec les vinca-alcaloïdes (vincristine, vinblastine), épipodophyllotoxines (étoposide), taxanes : c’est la hyaluronidase (500 à 1000 U d'hyaluronidase (ThiomucaseR ampoules) + éventuellement application locale de chaleur (! pas de froid), avec le platine du thiosulfate de sodium. Pansement occlusif alcoolisé ensuite, à changer 3 x/jour.
 
Urgences neurologiques :
Compression médullaire : d’origine tumorale ou non, nécessite un geste rapide (corticoïdes (dexaméthasone en bolus de 100-mg puis de 96 mg/j (sauf lymphome)), RTE, chirurgie si moelle instable, voire chimiothérapie si compression initiale d’une maladie qui répond à la chimiothérapie. La douleur est le premier signe et peut précéder de longtemps les signes neurologiques de compression, elle s’aggrave au coucher et s’améliore à la position debout (l’opposé d’une hernie discale avec douleur radiculaire). La RMN distingue une tumeur d’un abcès, hématome, hernie discale.
 
Hernie cérébrale lors d’HTIC quelle que soit l’origine (troubles de conscience altérée, mouvements extra-oculaires anormaux, anomalie de taille de pupille, nausées, cou raide), papilloedème si présentation subaiguë, une HTA et bradycardie sont des signes d’HTIC ancienne. Le traitement est immédiat après une imagerie rapide avec hyperventilation modérée (une réduction de la capnie < 30-35 millimètres Hg induit une vasoconstriction et une diminution du volume sanguin cérébral), mannitol sur 20-30 minutes à 20-25% à une dose de 0,5-2,0 g/kg. Dexaméthasone si tumeur intra-crânienne ou abcès.
Etat de mal épileptique : activité épileptique prolongée/récidivante > 30 minutes sans conscience secondaire à des complications mécaniques/métaboliques du SNC secondaire à la tumeur ou au traitement le traitement est celui de l’épilepsie
Les urgences respiratoires sont d’origine obstructive ou du fait d’une volumineuse masse médiastinale, le Traitement dépend du siège de l’obstruction (trachéotomie si obstacle haut sur voies aériennes), sinon réduction rapide de la masse tumorale.
 
Urgences cardiovasculaires : elles peuvent être iatrogéniques (anthracyclines) ou liées soit à un épanchement péricardique ou par envahissement tumoral, avec tamponnade, syndrome veine cave supérieure (toux, voix rauque, douleur thoracique, dyspnée, orthopnée puis céphalées, confusion, troubles visuels, syncope). Les symptômes sont aggravés en supination ou après manœuvre de Valsalva. On débute le Traitement antitumoral le plus vite possible
 
Urgences gastro-intestinales : par obstruction le plus souvent par intussusception (Burkitt de l’iléon terminal mais aussi des lésions bénignes (adénomyome du Meckel, hamartome de l'iléon, volvulus sur lymphangiome mésentérique), après LLA, léiomyosarcome, Wilms. L’obstruction du colon survient sur de grandes tumeurs pelviennes ou par constipation induite par la chimiothérapie (vincristine), analgésie narcotique. Le traitement est celui de la tumeur, si nécessaire, chirurgie.
 
Urgences urologiques :obstruction urinaire par des tumeurs génito-urinaires voire sténose urétérale (remaniements post RTE). Traitement par pose de stents et déviations urinaires palliatives par procédures percutanées et cystoscopiques. Possibilité de rétention urinaire d’origine nerveuse.
 


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