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TRANSPLANTATION PANCREATIQUE (GREFFE)



Le but de la transplantation pancréatique est d’améliorer le diabète de type I (indépendance complète de l'insuline).


Près de 85% des greffes de pancréas sont exécutées avec une greffe de rein (les deux organes du même donneur) chez des patients diabétiques en insuffisance rénale (meilleurs résultats que la transplantation du pancréas isolée).


Actuellement, plus de 1200 patients sont transplantés dans le monde chaque année. La survie des patients est estimée à 92 % à 1 an et à 80 % à 5 ans, ils ont < 55 ans, 95% sont en insuffisance rénale ou avec transplant rénal.


Les bons donneurs de pancréas doivent avoir moins de 45 ans, être non obèses, ne pas avoir fait d’arrêt cardiaque et avoir une bonne fonction rénale. Les receveurs doivent être de groupes sanguins ABO identiques.


Les traitements immunosuppresseurs dépendent des équipes, mais utilisent le plus souvent une quadrithérapie d’ induction reposant sur les corticoïdes (prednisone), le mycophénolate mofétil plus souvent que l’azathioprine, les anticalcineurines (ciclosporine A ou FK 506) et des sérums antilymphocytaires.


La prophylaxie antiCMV à d’aciclovir est souvent associée.


Clinique : on évalue la maladie rénale associée, souvent présente, la rétinopathie diabétique quasi –omniprésente, une gastroparésie (Vidange gastrique altérée avec mauvaise tolérance des immunosuppresseurs oraux, essentiels pour empêcher le rejet des transplantations), l’atteinte des coronaires (risque X 50 par rapport à la population générale, près de la moitié présentent une sténose > 50%) qui peut être asymptomatique du fait de la neuropathie diabétique, les patients peuvent avoir l'angine ischémie-induite myocardique, le risque accru d’AVC chez des sujets plus jeunes et d’artériopathie périphérique. La neuropathie autonome (sous-estimée), avec hypotension orthostatique, gastropathie, cystopathie, car risque de reflux vésico-urétéral (implications négatives sur l’allogreffe rénale souvent associée) et d’infections (répercussions sur la greffe pancréatique lorsqu’elle se draine dans la vessie).


 


Traitement : La transplantation exige les mêmes règles de compatibilité que pour n’importe quel autre organe


Les techniques chirurgicales de transplantation de pancréas sont diverses. Il faut fournir une vascularisation artérielle adéquate au pancréas et au segment duodénal (artère iliaque externe), un débit veineux dans la veine porte, et gérer les sécrétions exocrines pancréatiques (le pancréas natif n'est pas enlevé). La revascularisation artérielle de greffe de pancréas typiquement est accomplie en utilisant la droite réceptive commune ou l'artère iliaque externe.


La transplantation d’un segment du pancréas avec obstruction canalaire est encore utilisée si donneur vivant, technique simple, sans dérivation digestive. Les vaisseaux du greffon sont anastomosés à l’artère / veine iliaque externe et les canaux du pancréas exocrine sont obstrués par du Néoprène.


Greffe du pancréas avec segment de l’anneau duodénal et anastomose duodénovésicale : montage chirurgical le plus utilisé. Le retour veineux est assuré dans la veine iliaque externe et les sécrétions du pancréas exocrine s’écoulent dans la vessie par le biais de l’anneau duodénal. Risque de cystite chimique par modification du pH, de pancréatites du greffon par reflux et d'acidose métabolique car drainage veineux systémique. Risque d'insulinorésistance et d’athérosclérose, mais possibilité de doser l’amylase urinaire, augmentée lors de pancréatite et de suivre ainsi l’évolution du greffon, elle réduit la survenue d’abcès intra-abdominaux, suite à des fuites de greffes entériques.


Greffe du pancréas avec anastomose portale, drainage exocrine dans un segment grêle : respecte mieux les conditions physiologiques car les enzymes pancréatiques ne sont en contact qu’avec un segment digestif. Risque accru d’infection intra-abdominale avec abcès.


Absence de suivi possible du greffon par le dosage de l’amylase urinaire, mais évite les complications vésicales (cystite, urétrite, blessure urétrale, balanite, hématurie, acidose métabolique.


Transplantation d’îlots pancréatiques purifiés et isolés, injectés dans un e veine portale ou dans la veine splénique, soit par autotransplantation soit greffe allogénique.


Bilan préopératoire identique à celui avant transplantation rénale, +/- cystographie rétrograde supplémentaire si une anastomose duodénovésicale est envisagée, et des examens orientés à la recherche de complications vasculaires de la maladie diabétique comme une épreuve d’effort ou une coronarographie.


Souvent, lors de la transplantation avec dérivation vésicale, le rein est greffé dans la fosse iliaque gauche, avec un procédé antireflux dans la vessie.


Le pancréas est greffé tête en bas , queue en haut , au niveau de la fosse iliaque droite.


Lors de la transplantation avec drainage exocrine dans un segment grêle, généralement, le pancréas est orienté verticalement, la tête du pancréas étant placée en position supérieure.


La radiologie est importante dans la surveillance précoce et le diagnostic des complications.


Echographie : Le pancréas, d'environ 3 cm d’épaisseur et 6 cm sur le plus grand axe, est repérable en postopératoire car situé en superficie, mais migre ensuite en fosse iliaque droite, se mêlant aux gaz intestinaux, et son repérage échographique peut être de plus en plus difficile. En post-transplantation immédiate, le greffon peut être hétérogène, mais se normalise rapidement et l’aspect échographique typique du pancréas est homogène, tout comme le pancréas en place. Le pancréas normal est hypo-échogène, entouré de tissu échogène représentant l’épiploon et la graisse péritonéale. Le doppler couleur repère les vaisseaux intrapancréatiques et les anastomoses vasculaires.


Le scanner est la technique de choix pour les greffons pancréatiques car non gêné par les anses digestives environnantes. L’ingestion de produit de contraste délimite les anses digestives entourant le pancréas et différencie les anses digestives d’une collection péripancréatique.


Les anastomoses artérielles et veineuses sont identifiées chez la plupart des patients, et grâce à la réalisation de scanners hélicoïdaux, des reconstructions multiplanaires peuvent être réalisées et les reconstructions coronales, dans le plan de la glande, sont particulièrement intéressantes. Selon les montages chirurgicaux, l’anastomose duodénovésicale peut être visualisée.


L’IRM est une technique idéale pour l’évaluation des transplants pancréatiques.


En T1, le parenchyme pancréatique a un signal intermédiaire, similaire au cortex rénal. Les coupes réalisées en suppression de graisse montrent le parenchyme pancréatique en effaçant l’hypersignal de la graisse péripancréatique.


En T2, le signal du pancréas a une intensité intermédiaire comprise entre celle des liquides et des muscles. Le signal du pancréas est identique à la graisse adjacente et ce dernier est difficile à analyser correctement.


L’injection de gadolinium permet d’étudier la perfusion pancréatique et de réaliser des séquences en écho de gradient afin d’obtenir de véritables angiorésonances magnétiques.


Elle peut être réalisée même chez les patients ayant un dysfonctionnement du greffon rénal.


Complications :


Rejet : fréquent (40 à 60 % des cas) et cause principale de perte précoce du transplant. NB : la glycémie n’est modifiée que tardivement lors du rejet, si montage avec anastomose vésicoduodénale, le rejet aigu est détecté si chute brutale de l’amylasurie, qui précède l’hyperglycémie. Le rejet pancréatique est souvent précédé par un rejet rénal.


En échographie le greffon devient hétérogène et hypo-échogène, avec au doppler, une augmentation des résistances vasculaires intrapancréatiques + diminution du flux diastolique de l’artère splénique (se voit aussi lors de thromboses)


Au scanner : le greffon pancréatique devient hétérogène et gros.


En IRM, l’intensité du signal pancréatique diminue lors du rejet aigu tant en T1 qu’en T2, diminution du rehaussement du signal après injection de gadolinium.


Complications chirurgicales : plus courantes qu’après greffe de rein, généralement dans les 6 mois de transplantation et sont une cause + importante de perte de greffe que le rejet aigu.


La thrombose artérielle est une urgence avec arrêt immédiat de la fonction du greffon qui peut être diagnostiquée en échographie doppler et en artériographie (arrêt de la progression du produit de contraste + visibilité d’un caillot endoluminal). La thrombose veineuse est plus fréquente (10 à 15 %), partielle ou totale, avec pancréatite ou nécrose du greffon. Son incidence diminue grâce à de nouveaux liquides de préservation. La thrombose veineuse est plus fréquente les 15 premiers jours, et dans 50 % des cas, à J1. On la suspecte chez un patient opéré récent dont la glycémie est élevée et la créatininémie normale.


Ce diagnostic peut être affirmé grâce à l’examen doppler qui visualise exactement la thrombose ou en montre des signes indirects, tels de hautes résistances artérielles avec une inversion du flux diastolique.


Pancréatite de transplantation : de degré variable dans tous les cas en post-opératoire, immédiatement après la transplantation, tous les patients peuvent développer des signes de pancréatite, par ischémie et techniques de conservation, avec greffon + gros, hypo-échogène en échographie, ou hypodense en scanner avec aspect épaissi de la graisse péripancréatique et éventuellement des collections péri- ou intrapancréatiques.


Complications de la vidange urinaire : 500 cc de sécrétion exocrine/j. Le changement de pH rend compte, d'une incidence accrue d’infections urinaires, hématurie postopératoire par ischémie /reperfusion de la muqueuse duodénale ou d'une lésion vasculaire aggravée par les anticoagulants. La cystite, l'urétrite, et la balanite stériles sont dues à l'effet des enzymes pancréatiques sur la muqueuse. Acidose métabolique par évacuation urinaire des sécrétions pancréatiques alcalines. Pancréatite de reflux qui peut imiter le rejet aigu par reflux urinaire (surtout si neuropathie urinaire).


Fuite urinaire par lésion du segment duodénal, dans les 2 ou 3 premiers mois, parfois des années après transplantation. Douleurs abdominales avec amylasémie élevée, imite la pancréatite de reflux ou le rejet aigu..


Complications de la vidange entérique : fuite et abcès intra-abdominal, dans les 1-6 mois après transplantation, fièvre, gène abdominale, leucocytose.


L'exploration et la réparation chirurgicales de la fuite entérique sont nécessaires avec ou sans ablation du greffon. L'éradication incomplète de l'infection fait courir le risque de sepsis et d’insuffisance organique multiple. Les infections péri-pancréatiques peuvent se compliquer d'un anévrisme mycotique avec risque de rupture artérielle. Le risque d’abcès a été réduit par une meilleure sélection des donneurs, une meilleure péri-opératoire (antifongiques, efficacité des immunosuppresseurs qui en réduisant le rejet aigu, réduisent au minimum l'immunothérapie intensive anti rejet.


Collections péripancréatiques : dans 18 à 20 % des transplantations rein-pancréas, non spécifiques = soit une pancréatite, soit un lâchage de suture avec augmentation de la morbimortalité. En échographie = collections transsonores. Au scanner = collections hypodenses intrapéritonéales ou péripancréatiques et en IRM bien vu en T2, avec hypersignal, en T1 = hyposignal.


Lâchages de suture : par phénomènes de dévascularisation / nécrose au niveau de l’anastomose. Assez fréquentes, souvent récidivantes. Si montages avec anastomoses vésicales, la cystographie rétrograde montre la fuite de produit de contraste.


Grâce à un examen TDM sans injection et après cystographie rétrograde, le siège exact de la fuite anastomotique est mis en évidence.


L’IRM en T2 montre cette fuite anastomotique sous forme d’un hypersignal au niveau de l’anastomose.


Si montages avec dérivation digestive, lâchages au niveau de l’anse borgne duodénale du donneur ou au niveau de l’anastomose de l’anse en Y et de l’anastomose du receveur.


Au scanner : épanchement intrapéritonéal, épaississement de la paroi duodénale et pneumopéritoine.


Complications chroniques : infectieuses, en particulier à CMV. Sinon : invagination de l’anse en Y, occlusion par adhérences post-chirurgicales, occlusions de l’anse en Y par pancréatite du greffon. Par ailleurs, des manifestations de rejet chronique peuvent s’observer.


Plus rarement, l’immunosupression induite peut favoriser l’apparition de lymphomes.


Le diagnostic de la plupart des complications peut être fait au scanner qui permet de visualiser aussi bien le greffon pancréatique que les anses grêles environnantes et la graisse péripancréatique.


La biopsie percutanée guidée par la TDM ou l’échographie du greffon pancréatique, est parfois utile pour le diagnostic de rejet ou pour drainer une collection péri- ou intrapancréatique.


Pronostic : entre 1994-1998, survie à 1 an de 94% pour des patients, 90% pour les greffons de rein, et 83% pour des greffons de pancréas.


Effets sur le diabète : ils sont bons avec réduction de l’Hb glycosylée et une réduction des complications secondaires du diabète et une amélioration de la qualité de vie, elle permet aussi de stopper l’évolution de la néphropathie diabétique en cas de greffe pancréatique isolée ainsi que de la neuropathie, l’effet sur la rétinopathie est moins net


http://www.emedicine.com/med/topic2605.htm


 



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