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Diverticule de Meckel


Diverticule de Meckel et anomalies en rapport du canal vitellin :
Au début de la vie fœtale, l’intestin communique avec la cavité vitelline, cette communication est interrompue à la 4ème semaine avec formation d’un cordon fibreux liant l’ombilic et le tube digestif, l’absence de régression plus ou moins totale aboutit à des types variés d’anomalie du canal vitellin sous forme d’un cordon fibreux persistant qui s’étend de l’ombilic vers : la paroi du grêle, le mésentère ou l'extrémité d’un diverticule de Meckel, si la régression ne se fait pas, il en résulte une fistule entéro-ombilicale.
Le diverticule de Meckel correspond à la persistance de la portion proximale du canal vitellin, il s’agit d’une pathologie non rare puisqu’on la retrouve dans 2% de la population avec une prédominance masculine, près de 30% des patients présentent d’autres anomalies congénitales telle qu’une fistule trachéo-oesophagienne.
La localisation la plus fréquente est proximale à 20 - 80 cm de la valvule de Bauhin, toujours située du côté anti-mésentérique, de taille variable de 1 à 8 cm, au niveau de la terminaison de l'artère mésentérique supérieure. Il communique +/- largement avec la lumière iléale, de forme variable : en "doigt de gant" ou sacculaire, pédiculé ou sessile, libre ou maintenu plaqué contre l'iléon par une bride ou un pédicule vitellin
Le diverticule peut être tapissé de muqueuse iléale normale mais la présence de tissu hétérotopique est fréquente : muqueuse colique, gastrique ou duodénale, associée éventuellement à du tissu pancréatique.
Les complications du diverticule de Meckel incluent la perforation (plus souvent chez l'enfant ou l'adulte jeune), une fistule vésico-diverticulaire, une ulcération, une obstruction intestinale et des tumeurs.
L’invagination  : le diverticule se retourne et s'invagine dans l'iléon et forme une invagination qui se complique en invagination iléo-iléale, puis éventuellement en iléo-iléo-colique. Ces invaginations peuvent se rencontrer à tout age ; elle ne sont pas réductibles totalement au lavement et donc conduisent à l'intervention.
L’intussusception ou volvulus sur bride reliant le diverticule à l'ombilic ou à une anse de voisinage (découverte opératoire chez un enfant sans antécédents chirurgicaux opéré pour un tableau d'occlusion mécanique du grêle).
Hémorragies digestives : rectorragie, parfois dramatique, avec laparotomie en urgence après réanimation, elle est souvent due à un ulcère retrouvé au niveau de l'hétérotopie muqueuse du diverticule. Sinon hémorragies répétées avec anémie +/- douleurs abdominales ; la mise en évidence de l'hétérotopie de muqueuse gastrique par une scintigraphie au Technétium 99 m avec sensibilisation à la Pentagastrine peut aider au diagnostic. La cœlioscopie permet la recherche du diverticule mais ne permet pas la résection intestinale qui en est le traitement logique.
L’ulcération est le plus souvent de type peptique due à la sécrétion acide d’une muqueuse gastrique ectopique, cet ulcère étant situé le plus souvent dans l’iléon adjacent plutôt que dans le diverticule de Meckel en soi, il peut aboutir à une hémorragie massive ou une perforation en péritoine libre. La scintigraphie au technétium permet de mettre en évidence la muqueuse gastrique hétérotopique ; une occlusion aiguë le plus souvent par invagination.
Parmi les néoplasmes, à noter la prédominance des tumeurs carcinoïdes, soit isolées, soit associées avec des tumeurs carcinoïdes ailleurs dans le grêle. Possibilité aussi d’adénomes villeux, d’adénocarcinomes, léiomyomes, léiomyosarcomes et mélanomes malins.
Inflammation : assez rare la "diverticulite" est une découverte opératoire chez un enfant opéré pour appendicite. L'appendice est sain et à quelque distance en amont sur le grêle le chirurgien découvre un diverticule inflammatoire, parfois même perforé au sein d'une péritonite localisée.
Certains diverticules constituent une véritable anse borgne et peuvent être très volumineux
(pouvant contenir plus d'un litre !). Ces diverticules géants sont responsables de tableaux abdominaux variables mais en fait sont souvent des découvertes opératoires devant un syndrome abdominal aigu.
Le traitement du diverticule de Meckel est chirurgical : c'est la résection intestinale passant à distance du diverticule, seule garantie d'une exérèse de tout le tissu hétérotopique, suivie d'une anastomose terminoterminale. La résection simple du diverticule (éventuellement à la pince automatique) ou la ligature simple d'un diverticule à pédicule étroit ne sont pas des interventions logiques, car elles risquent de laisser en place une muqueuse hétérotopique.

http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI045.html

(1) Rosai J. Small bowel. In : Rosai J, ed. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996. p. 667-710.

Voir en ligne : Meckel Diverticulum › http://emedicine.medscape.com/article/931229-overview


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