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Onychomycose



Onychomycoses : pathologie unguéale la + fréquente, pour portter le diagnostic, nécessité de mycologie +/- histologie (séparer infection de contamination).


Il existe plusieurs variétés


-sous-unguéale distolatérale, la + fréquente avec onycholyse, hyperkératose distale ou latérale, l'envahissement débute au niveau de la kératine hyponychiale puis atteinte de la kératine isthmique, elle peut ensuite se prpager à l'ensemble de l'appareil unguéal.


- leuconychie superficielle avec tâches blanches multiples ou en nappe diffuse, blanc laiteux homogène évoluant vers 1 aspect rugueux et fraible, souvent lié à T mentagrophytes var interdigitale, s'enlève au grattage


- sous-unguéale proximale + rare, isolée ou avec paronychie. L'invasion suit la face ventrale du repli proximal, tache blanche au niveau de la lunule, peut révéler un SIDA


- endonyx, rare leuconychie diffuse sans modification de la surface de la tablette, ni hyperkératose distale, liée à T soudanese et violaceum


- totale dystrophique, souvent secondaire à une des formes précédentes, si à candidose évoquer une immunosuppression


- secondaires : sur inflammation de l'ongle, psoriasis, onychopathie traumatique


Histologie : on précise le niveau d'atteinte (sous-unguéale, superficielle, totale), si dermatophyte, levure.


Les dermatophytes sont responsables de plus de 80% des cas, sinon levures (candida albicans et parapsilosis), moisissures dans moins de 5 % (Scytalydium).


Les dermatophytes forment des filaments septés, souvent orientés parallélement à la surface de l'ongle, de calibre régulier, uniforme au PAS sauf si traitement mycosique récent (PAS faible). Des arthrospores globuleuses de 4 à 8 µ, si isolées peuvent correspondre à une contamination. L'invasion par des levures se manifeste sous forme de pseudofilaments peu ou non septés. Scopulariopsis forme de grosses spores à paroi épaisse, PAS faible, à contours arrondis/piriformes, formant des files indiennes.


Dans l'onychomycose sous-unguéale distolatérale, l'hyperkératose sous-unguéale peut être localisée formant un dermatophytome à l'orignie d'échecs thérapeutiques. En cas de pseudomélanonychie, présence de T rubrum sécréteur de pigment noir, si envahissement profond de la tablette, nécessité de traitement systémique

Pathologie unguéale
Trachyonychie : touche tous les ongles avec des crêtes longitudinales, petits puits, perte de lustre et aspect rugueux, surtout chez l'enfant, étiologie inconnue, association possible à lichen plan, eczema, psoriasis et alopecia areata. Image
 


L’Onychomycose (Tinea ungium si l’infection est secondaire à une dermatophyte), (candida albicans) se traduit par : onycholysie, paronychie ou maladie chronique muco-cutanée.


L’onychomycose est très fréquente avec une prévalence de 3-8%, prédominance féminine, surtout l’adulte âgé.


Clinique : ongle épaissi blanc, opaque avec lyse, hyperkératose sous-unguéale. Les dermatophytes (Epidermophyton, Microsporum, surtout Trichophyton) sont de loin les agents les plus fréquents, en cas de candidose atteinte mucocutanée. Imagescliniques 


Histologie : le PAS ou Gomori montrent les hyphes.


Traitement : jusqu’à récemment, application topique (formes minimes distales) et/ou griséofulvine et kétoconazole per os (taux élevé de récidive (70-85%), traitement long (10-18 mois), suivi biologique, nombreux effets secondaires.


Les nouveaux antifongiques ont révolutionné le traitement et le pronostic des onychomycoses avec guérison dans > 80 % des cas : soit transunguéaux (formes distales < moitié de l’ongle, sans atteinte lunulaire ou per os non supporté) : amorolfine (Locéryl® 1 à 2 X / semaine), solution de ciclopirox olamine à 8% (Mycoster® en quotidien) pendant 12 mois aux orteils, sinon avulsion chimique (Amycor onychose®) + crème antifongique sur le lit de l'ongle. À la repousse de la lame, une solution filmogène peut être prescrite pour compléter le traitement et éviter les récidives précoces.


Per os : nouvelle génération (itraconazole, terbinafine (plus efficace)) avec traitement plus court, moins de récidives et d’effets secondaires ou Fluconazole.


Si onychomycose distale polydactylique et/ou atteinte lunulaire, un traitement systémique s'impose : terbinafine, 250 mg/j pendant 2 mois aux doigts, pendant 3 à 6 mois aux orteils en fonction de la sévérité de l'onychomycose. Aux orteils, un traitement local est associé pour augmenter les chances de guérison et diminuer le risque de récidive (solution filmogène pendant 1 an). En cas d'hyperkératose sous-unguéale majeure, un traitement local initial par Amycor onychose® permet de diminuer la kératine unguéale parasitée.


L'association d'un traitement systémique et local est justifiée si atteinte des bords latéraux de la lame unguéale qui, souvent libérés du lit de l'ongle, ne sont pas toujours accessibles à la thérapeutique systémique, expliquant ainsi certains échecs ou récidives.


L'itraconazole peut également être employé à la dose de 400 mg/j une semaine par mois, pendant 3 à 4 mois ; il n'a pas l'AMM en France dans cette indication.


Associé pour plus d’efficacité à une avulsion chirurgicale de l’ongle ou une matricectomie chimique ou mécanique. Des difficultés thérapeutiques persistent pour les onychomycoses à moisissures, où l'avulsion chimique ou chirurgicale joue encore un rôle thérapeutique majeur + traitement systémique et local (imidazolés, amphotéricine B, terbinafine, ciclopirox olamine). Les moisissures du genre Aspergillus peuvent répondre à la terbinafine ou à l'itraconazole, les fusarioses sont traitées par l'itraconazole.


Griséofulvine si intolérance aux autres antifongiques ou chez l'enfant + traitement local par solution filmogène.


Leuconychies superficielles mycosiques : grattage à la curette + antifongiques locaux : solution filmogène, ciclopirox olamine ou amorolfine.


Candidoses : atteintes disto-latérales avec hyperkératose sous-unguéale diffuse. Les antifongiques systémiques (imidazole ou allylamine) s'imposent, associés aux traitements locaux.


Onycholyse candidosique pure : des ongles des doigts, traitement local par crème antifongique sur le lit de l'ongle mis à nu par le découpage et/ou le brossage du lit avec une lotion antifongique + découpage soigneux et répété de la région unguéale qui a perdu son adhérence aux tissus sous-jacents. Une surinfection à pyocyanique (coloration verte de l'onycholyse) est traitée par applications biquotidiennes de Dakin®.


Paronychie chronique +/- onyxis latéral : triple étiopathogénie bactérienne, candidosique et immuno-allergique, entretenue par l'humidité. Eviction stricte des contacts avec l'eau (port d'une double paire de gants (coton plus latex ou caoutchouc) pour tous les travaux humides et/ou caustiques, y compris la manipulation de produits alimentaires (viandes, poissons, fruits, légumes), jusqu'à la guérison avec réapparition des cuticules. Massages biquotidiens avec un corticoïde de faible puissance, des injections intralésionnelles de corticoïdes accélèrent la guérison. Les poussées aiguës des paronychies chroniques répondent aux antiseptiques locaux.


Leuconychie superficielle candidosique : cette forme, propre à l'enfant, cède aux antifongiques locaux (solutions filmogènes).


Complications : chez les personnes âgées et diabétiques, parfois cellulite, ostéomyélite, sepsis, nécrose tissulaire.


Pronostic : guérison mycologique avec la terbinafine de 35-50%, versus 25-40% pour l’Itraconazole (taux de guérison clinique supérieur, jusqu’à 75%).


http://www.emedicine.com/derm/topic300.htm





La paronychie est une infection aigü ou chronique, des tissus mous péri-unguéaux, fréquente (1/3 des infections de la main).
Clinique : favoriée par : polyendocrinopathie, diabète, obésité, hyperhydrose, immunodéficit,.
Forme aigü : souvent post-traumatique, douleur, sensibilité, gonflement, érythème, latéro-unguéal, l'infection peut s'étendre à tout l'ongle, pouvant décoller celui-ci
Le germe le plus fréquent est le staphylocoque doré, pet se voir sur pemphigus vulgaire, parfois
candidose.
Forme chronique : > 6 semaines avec érythème, inflammation et douleurs, surtout dû à Candida albicans, peut se voir après pemphigus vulgaire, cancer, mélanome. Se voit si exposition fréquente à l'humidité, irritants ou après médicaments (rétinoïdes inhibiteurs de protéase).
Traitement : si abcès débridement chirurgical, puis dépend de l'étiologie (antibiotiques, antifungiques

http://www.emedicine.com/|$|


Mélanonychie, #1, #2, Chromonychie
Anonychie
http://www.emedicine.com/derm/topic300.htm

http://www.emedicine.com/derm/topic300.htm
http://www.emedicine.com/derm/topic798.htm


 



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