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Lichen plan et autres dermatoses


Le lichen plan atteint les hommes non circoncis entre 20 et 30 ans. Les lésions balanopréputiales sont des papules rouge violacées à disposition annulaire ou parfois une seule grosse papule à bordure active et centre atrophique. Les lésions sont prurigineuses. L’évolution peut être spontanément favorable ou chronique et récidivante. Si l’aspect n’est pas caractéristique, l’histologie (hyperplasie épithéliale avec hyperkératose orthokératosique, infiltrat lymphocytaire du derme superficiel avec exocytose et vacuolisation des cellules épidermiques basales) permet la distinction des nombreux diagnostics différentiels (le lichen scléreux, la balanite de Zoon, la maladie de Bowen, le psoriasis, l’eczéma, la sarcoïdose, le pemphigus et la pemphigoïde cicatricielle). Le traitement repose en 1ère intention sur les dermocorticoïdes de classe 1. En deuxième intention, on pourra envisager les injections intralésionnelles de corticoïdes (Kénacort®) ou le tacrolimus topique hors AMM.
Le lichen plan érosif balanopréputial est caractérisé par des érosions douloureuses entourées de papules leucokératosiques. L’évolution peut être synéchiante avec phimosis. Le syndrome pénogingival est une forme particulière associant un lichen érosif balanopréputial à évolution synéchiante et un lichen de la gencive vestibulaire d’évolution chronique. Cette forme est beaucoup plus rare que le lichen érosif bipolaire de la femme. L’évolution du lichen plan érosif est volontiers chronique parfois à l’origine d’une sclérose et d’une atrophie tout à fait comparable au LS. De plus il existe des formes intermédiaires entre LS et lichen plan. Au stade tardif, il est impossible de les distinguer cliniquement ou histologiquement. L’examen anatomopathologique et immunopathologique permet de poser le diagnostic et d’éliminer une maladie bulleuse auto-immune. Le traitement repose sur les dermocorticoïdes de classe 1 et en cas d’échec, sur la posthectomie. 
Le psoriasis atteint souvent les organes génitaux externes que ce soit dans le psoriasis inversé ou dans le psoriasis en plaques. Les patients hésitent beaucoup à signaler les lésions génitales qui font rarement l’objet d’un examen systématique, malgré des signes fonctionnels gênants et trouble de la vie sexuelle. La balanite psoriasique est fréquente et rarement isolée. Elle réalise une ou plusieurs taches érythémateuses, bien limitées, peu squameuses chez l’homme non circoncis. Le diagnostic est plus facile chez l’homme circoncis où la plaque est plus squameuse. Il est plus difficile en cas d’érythème diffus avec balanoposthite. Le psoriasis peut également être responsable d’une méatite douloureuse sous la forme d’un discret érythème de la périphérie du méat sans écoulement urétral. Les lésions peuvent être prurigineuses et sensibles au cours des rapports sexuels. Le diagnostic est aisé en cas d’autres localisations.
Le traitement est difficile dans cette localisation : dermocorticoïdes classe 2 ou association de bétaméthasone dipropionate et de calcipotriol (Daivobet). En cas d’échec du tacrolimus topique pourra être proposé hors AMM.
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. La forme endémique ou vénérienne touche surtout l’homme jeune vers 30 ans, suite à une infection urétrale à Chlamydia trachomatis (CT). Après une courte période de latence apparaissent des symptômes oculaires (conjonctivite ou uvéite), une oligoarthrite et dans 20 à 40 % des cas, des lésions cutanéomuqueuses. Parmi celles-ci, on trouve une balanite érythématosquameuse et circinée dans 25 % des cas parfois érosive qui peut être révélatrice surtout dans la forme à CT. Elle est souvent l’indice de formes graves et peut être aiguë à localisation souvent périméatique et contemporaine de la triade urétro-conjonctivo-synoviale ou d’évolution chronique et apparaissant alors plus tardivement. La clinique et l’histologie des lésions sont très proches de celles du psoriasis pustuleux. On observe aussi des érosions buccales fugaces, des modifications unguéales et des lésions palmoplantaires La durée d’évolution est de 3 à 12 mois. La résolution peut être spontanée mais des évolutions chroniques avec poussées suivies de rémission et amylose terminale sont possibles.
 La majorité des patients sont HLAB27.Le diagnostic différentiel concerne les autres spondylarthropathies séronégatives, la syphilis, le rhumatisme psoriasique, le psoriasis pustuleux et chez l’enfant le syndrome de Kawasaki.
Traitement : repos au lit, aspirine si bien supportée, AINS, antalgiques et parfois des infiltrations intra-articulaires. Si échec des anti-inflammatoires, cure courte de corticoïdes ou de la sulfasalazine. Les lésions cutanées sont traitées par dermocorticoïdes seuls ou en association à l’acide salicylique.
Toxidermies : l'érythème pigmenté fixe (EPF) se localise souvent sur le gland, volontiers à cheval sur le sillon balanopréputial, spécialement sous une forme bulleuse. Plaque arrondie bien limitée érythémateuse et pigmentée violacée ou brune, unique, bulleuse, érosive voire ulcérée. Plus tard les lésions post bulleuses se surinfectent et évoquent une balanite infectieuse. Il peut y avoir un prurit ou des sensations de brûlure. C’est le caractère récidivant dans la même localisation et l’évolution pigmentaire qui font faire le diagnostic. Le délai d’apparition entre la prise du médicament et le début des lésions est habituellement de quelques heures avec un maximum de 48 heures. Mais lors du premier épisode, le délai est de 7 à 14 jours. Les médicaments pourvoyeurs sont des antalgiques (pyrazolés, paracétamol, aspirine), des antibiotiques (sulfamides, cyclines), des antiépileptiques (phénytoïne, barbituriques, carbamazépine) et des AINS. Il existe des EPF post-coïtaux lorsque la partenaire prend le médicament allergisant pour l’homme. Les patch-tests peuvent aider à confirmer le diagnostic.
Il faut éviter les tests de ré-introduction car le risque est la survenue d’une forme généralisée dont la prise en charge est la même que celle d’une nécrolyse épidermique toxique. Le traitement repose sur l’éviction définitive du médicament incriminé. Parfois un antiseptique ou un dermocorticoïde classe 2 pourra être prescrit. La remise d’un certificat au patient sur la responsabilité du médicament incriminé est indispensable.
 Une nécrolyse épidermique toxique peut débuter par une balanite érosive et croûteuse isolée ou associée à des lésions des autres muqueuses 1 à 3 semaines après l’introduction d’un nouveau médicament (anti-inflammatoires non stéroïdiens, allopurinol, sulfamides, anticomitiaux, névirapine). La prise en charge doit être rapide dès les premiers signes avec hospitalisation en urgence en milieu spécialisé. La prise en charge de la douleur comme dans les autres dermatoses bulleuses étendues est fondamentale. Une sonde urinaire est mise en place de façon systématique en cas d’atteinte du méat afin de limiter les brûlures mictionnelles.


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