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Balanite infectieuse


La Balanite est une inflammation du pénis, si atteinte du prépuce il s’agit d’une balanoposthite. La complication habituelle de la balanite est le phimosis. On distingue les balanites aiguës, plutôt infectieuses, allergiques, irritatives et traumatiques, des balanites chroniques, plutôt inflammatoires ou précancéreuses. Les étiologies sont très nombreuses et les signes cliniques ne sont pas toujours discriminants. Le diagnostic d’une balanite est un exercice parfois difficile qui nécessite des examens complémentaires puisque des tableaux cliniques proches ont des étiologies variées. En effet, le diagnostic différentiel entre une balanite d’origine infectieuse banale, une dermatose inflammatoire sans lésion satellite, ou une lésion précancéreuse pouvant être le siège d’une irritation ou d’une surinfection, n’est pas aisé.
L’interrogatoire recherche les antécédents dermatologiques et généraux en particulier les infections sexuellement transmissibles (IST), le statut sérologique pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), un diabète, les habitudes sexuelles et d’hygiène intime, la notion de circoncision. Les traitements locaux et généraux en particulier antibiotiques, corticothérapie, et immunosuppresseurs doivent être renseignés. Il faut faire préciser les signes locaux et génito-urinaires, la durée d’évolution, la notion de récidive, la réponse au traitement antérieur. L’examen clinique renseigne sur le siège et le type de la lésion élémentaire, les signes associés locaux et généraux et sur les complications.
Les balanites aiguës sont considérées en 1ère intention comme à priori infectieuses, les pustules évoquent une candidose et les vésicules un herpès. Les examens de laboratoire sont utiles si : prise de risque sexuel, balanite récidivante, balanite érosive, suintement purulent, échec du traitement, aggravation faisant craindre une surinfection. Les prélèvements par écouvillonnage du gland et du sillon balanopréputial sont au mieux réalisés en l’absence de toilette matinale. En cas de suspicion de candidose, un examen à l’état frais ou après coloration de gram à la recherche de spores ou de filaments mycéliens est utile. Un examen au microscope à fond noir en cas de suspicion de syphilis à la recherche de Treponema pallidum est indispensable. Le diagnostic de certitude repose sur les cultures mycologiques (culture sur milieu de Sabouraud avec quantification des colonies), bactériologiques (milieux spécifiques) et virologiques. Pour une balanite à priori infectieuse en dehors d’une candidose, il faut rechercher les IST éventuellement associées : sérologies du VIH, de la syphilis TPHAet VDRL et des hépatites B et C, ainsi qu’une recherche par PCR de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae dans le premier jet urinaire. En cas de balanite candidosique récidivante, un diabète doit être recherché. Les tests épicutanés sont utiles en cas de suspicion de balanite allergique. La biopsie de toute lésion fixe, chronique, suspecte doit être systématique afin d’éliminer une lésion précancéreuse ou cancéreuse. Il est important que la biopsie soit de bonne qualité. Dans cette région où la peau est très fine, il est préférable de l’effectuer aux ciseaux courbes plutôt qu’au bistouri circulaire.
Le retentissement psychologique des dermatoses balanopréputiales est très fréquent en raison de sentiments complexes dont l’atteinte à la virilité qui peut retentir sur l’activité sexuelle. Il doit être pris en compte par une écoute attentive qui va au-delà du simple interrogatoire médical. Par ailleurs le diagnostic des lésions précancéreuses balanopréputiales est encore beaucoup trop tardif en raison des sentiments de honte et de pudeur vécus par les patients, mais aussi en raison de l’absence d’examen systématique de cette zone anatomique par les médecins.
Les balanites infectieuses sont des intertrigos balanopréputiaux. Les méatites sont le plus souvent satellites d’une urétrite. Les balanites sont rares chez les circoncis et communes chez les hommes non circoncis, ayant un prépuce long, à l’hygiène médiocre. Cependant dans les climats humides, les balanites sont particulièrement fréquentes même chez les sujets circoncis. La prise en charge d’une balanite infectieuse aiguë passe par 2 étapes : chercher et traiter une étiologie spécifique et lutter contre les facteurs favorisants communs à tout intertrigo, avec des moyens allant de l’hygiène à la circoncision.
Parfois, l’inflammation est telle qu’il y a un phimosis.
Dans les formes avec érosions superficielles, on trouve une inflammation avec spongiose et un infiltrat dermique inflammatoire plus ou moins intense.
Dans la majorité des cas, le diagnostic étiologique des balanites infectieuses est difficile car la flore bactérienne du gland et du sillon balanopréputial est riche, en particulier chez le sujet non circoncis.
Balanite candidosique : Ce n’est pas une IST bien qu’elle survienne souvent après un rapport sexuel en particulier si la partenaire a une candidose vaginale. La pathogénicité du Candida albicans dépend de facteurs liés à l’hôte parmi lesquels le diabète est le plus important, mais aussi l’obésité, la prise d’antibiotiques, l’immunodépression et bien sûr l’absence de circoncision.
Clinique : placards érythémateux rouge vif macérés, prurigineux parfois érosifs, avec enduit blanchâtre, en périphérie des lésions, collerette épithéliale avec pustulettes. Parfois, dans les formes graves, oedème important, voire vésicules ou ulcérations. Les formes récidivantes peuvent causer des fissures préputiales, une fibrose et une sclérose.
Si balanite récidivante, rechercher un diabète car mode d’entrée dans le diabète. NB certaines balanites récidivantes, sont une réaction allergique à une candidose chez la partenair, avec brûlures et érythème du gland et du prépuce rapidement après le rapport.
Traitement : laits ou de crèmes imidazolés ou crème à la ciclopiroxolamine à appliquer une ou deux fois par jour après une toilette et un séchage soigneux pendant 3 semaines, 10 % des cas sont réfractaires, alors traitement oral par fluconazole (150 mg per os dose unique). Le traitement de la partenaire si nécessaire doit être concomitant. Aucun suivi n’est nécessaire sauf en cas de signes particulièrement sévères et en cas de suspicion de diabète.
Balanite stretococcique : 2ème cause après CA, plus souvent chez les non circoncis et les homosexuels. Erythème sec diffus du gland, peu spécifique, rarement érosif. Dans la forme érosive douloureuse, il peut y avoir un œdème balanopréputial associé à un exsudat purulent tellement abondant qu’il peut évoquer un écoulement urétral. Les streptocoques A et B sont transmissibles par voie sexuelle y compris par voie oro génitale. Le streptocoque B est systématiquement recherché chez la femme enceinte au 3ème trimestre en raison de possibles complications obstétricales. Le streptocoque A peut évoluer en cellulite.
Balanite à anaérobies et à gardnerella vaginalis : avec balanoposthite bruyante survenant chez des sujets non circoncis : ulcérations superficielles, érosions à contours arrondis bien limitées par une collerette, douleurs, enduit purulent à odeur nauséabonde, adénopathies. Le risque majeur est l’évolution vers une gangrène de Fournier. Le diagnostic est suspecté par la positivité du test à la potasse à 10 % (odeur nauséabonde) La transmission sexuelle de GV reste débattue. Le traitement repose sur le métronidazole per os (500 mg/jour pendant 5 jours) qui constitue un test thérapeutique en raison de la réponse rapide.
Balanite à Trichomonas vaginalis : lésions érosives du gland / prépuce avec enduit purulent nauséabond +/- urétrite, parfois aspect chancriforme ou abcédé.
Traitement : métronidazole (2 g en prise unique) ou tinidazole (2 g en prise unique) assure la guérison. Le traitement des partenaires est recommandé.
- Balanite herpétique :se présente avec un prodrome douloureux, plus fréquent chez la femme, avec des macules / papules puis vésicules d’abord claires puis pustuleuses puis ulcérations douloureuses (profondes persistantes si SIDA), présentations atypiques avec des fissures, furoncles, excoriations linéaires, ulcérations La lésion est plus ou moins récidivante, la fréquence et la sévérité des récidives étant très variable d’un sujet à l’autre. Dû à HSV2 et pour 5 à 30% à HSV1. Y penser si récidive au même endroit et présence de vésicules contemporaines de l’examen clinique ou dans les jours précédents. Si lésions micro ulcérées ou croûteuse, surinfection ou érythème érosif, le diagnostic est difficile. Certaines balanoposthites récidivantes non spécifiques sont des herpès récurrents à symptomatologie atypique. La recherche de virus herpès par culture ou PCR permet de redresser le diagnostic.
Diagnostic : isolement du virus par culture et PCR, nouvelle approche diagnostique (PCR multiplex : Chlamydia, HPV, HSV, gonocoque). Le cytodiagnostic de Tzanck est peu utilisé, bien qu'il reste un outil important du diagnostic des maladies bulleuses, comme l'herpès.
Histologie classique avec des sacs de bille comportant de nombreux noyaux à chromatine délavée surtout à l’interface entre ulcère et peau saine, les vésicules intra-épithéliales contiennent des kératinocytes ronds acantholytiques, parfois inclusions acidophiles
Traitement : aciclovir (Zovirax®), 800 mg trois fois par jour, pendant 2 jours. Il est moins cher et aussi actif que le famciclovir ou le valaciclovir (qui est contre-indiqué au cours du premier trimestre de la grossesse en raison de l’atteinte rénale chez le fœtus).
Balanite gangréneuse (maladie de Corbus) due à une flore mixte anaérobies de fusobactéries et de spirochètes équivalent de la gangrène de Fournier du scrotum. Possibilité de nécrose complète du gland.
Balanites de contact allergiques et irritatives : elles sont sous-estimées car la symptomatologie est différente sur ce siège avec un prurit inconstant. Les eczémas de contact de la muqueuse génitale masculine sont dus soit à des topiques utilisés pour l’hygiène et la toilette ou pour une maladie locale (antifongiques, dermocorticoïdes, latex des préservatifs, déodorants, parfums, lubrifiants, antiseptiques, colorants vestimentaires), soit au transport passif d’un allergène par les mains lors de la miction, soit à une sensibilisation à un produit utilisé par les partenaires (caoutchouc du diaphragme, anneau vaginal, spermicides, lubrifiants, rouge à lèvre). Les dermites d’irritation sont favorisées par un terrain atopique, par l’utilisation de savons sans rinçage, l’application d’antiseptiques en particulier les ammoniums quaternaires, la friction, l’incontinence urinaire, l’application d’antimycosique ou d’imiquimod, le foscarnet. La dermite d’irritation peut précéder un eczéma de contact particulièrement sur terrain atopique. D’ailleurs, un terrain de dermatite atopique se traduit souvent par une lichénification du scrotum et de la base du fourreau très prurigineuse. L’eczéma de contact est de survenue brutale avec balanite érythémateuse ou érosive douloureuse et œdème préputial. Il n’y a pas toujours de prurit. La balanite irritative est d’abord une dermatose sèche, avec une peau ou une muqueuse parcheminée. Un érythème, des érosions sont possibles. Dans les irritations chroniques, on peut voir une lichénification ou une hyperkératose.
Histologie : dermatose spongiforme d'eczéma, ou inflammation non spécifique.
L’urticaire de contact, en particulier au latex, est rare, avec œdème et prurit apparaissant rapidement pendant ou après chaque rapport et parfois accompagné de signes respiratoires ou systémiques pouvant aller jusqu’au choc anaphylactique. L’œdème est souvent très marqué. Les tests épicutanés sont utiles lorsqu’un topique est suspecté pour déterminer l’agent causal exact. La sensibilisation au latex doit être confirmée en raison de ses implications pratiques et des risques opératoires. Parmi les allergènes les plus fréquents, on trouve : le tétraméthylthiuram, le mercaptobenzothiazole et le dithiocarbamate, le latex, le propylène-glycol, les parabens, la benzocaïne, les parfums, la chlorhexidine, le mercure, la quinine, le nonoxynol, le kathon. Le traitement repose sur l’identification de l’agent responsable dont la suppression entraîne la guérison rapide en association à des conseils d’hygiène et à un simple émollient pour la balanite d’irritation et à un dermocorticoïde de classe II à III pour la balanite allergique.
Balanites traumatiques : y penser si lésion inhabituelle ou inattendue comme des lésions nécrotiques ou récurrentes sans cause évidente. Parfois il s’agit de traumatismes non avoués et exceptionnellement il peut s’agir d’une pathomimie. Ainsi peuvent se voir des ecchymoses, divers matériaux péniens auto-insérés (morceaux de verre, huile, silicone, plastique etc.) responsables de granulomes à corps étranger. La cocaïne peut induire des nécroses. La strangulation du gland par un simple brin de cheveux peut aller jusqu’à la gangrène. Les traumatismes par fermeture éclair sont classiques, peuvent lacérer le prépuce et provoquer hémorragie et oedème. Les érosions post coïtales du frein ne sont pas rares non plus. Les morsures nécessitent systématiquement une antibiothérapie prophylactique.
 
 
La surinfection balano-préputiale ou balanoposthite est une inflammation aiguë du gland et du prépuce qui intéresse environ 4 % des garçons non circoncis. Cette inflammation se développe entre 2 et 5 ans et se manifeste par un oedème et une rougeur du prépuce avec sérosités mucopurulentes, elle se voit aussi chez l’adulte, d’origine bactérienne ou fungique (surtout candida) ou par dermite de contact, dans un contexte de mauvaise hygiène.
Clinique : lésion maculaire humide, rouge, parfois associé à un érythème, possibilité de lichenification, à bords irréguliers blanchiment à l’acide acétique à 5% évoquant une infection à HPV. Dans forme avancée, ulcération ou érosion profonde, dans contexte de mycose, possibilité de transmission sexuelle.
Possibilité de dysurie voire, dans des cas sévères, de rétention aiguë d'urine (exceptionnellement lorsque l'anneau de sclérose cutanée devient presque punctiforme au terme d'une longue évolution chez l’adulte), possibilité de phimosis. Macroscopie : #0, #1
Histologie : non spécifique de type eczémateux. Recherche de candida au PAS. Image
Traitement : Le Traitement de choix est la circoncision, sinon antibiotiques topiques (métronidazole crème) et antifungiques (clotrimazole crème) ou corticoïdes faibles si dermatite de contact.
Le traitement fait appel à l'application locale d'antiseptiques non alcooliques comme la chlorhexidine aqueuse. Une circoncision peut être indiquée dans les formes récurrentes. Celle-ci est toujours réalisée à distance d'un épisode aigu..
http://www.emedicine.com/derm/topic615.htm

(3) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.


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