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Phimosis


Phimosis (2) : désigne un prépuce étroit empêchant les manoeuvres de décalottage. Le phimosis est dans la grande majorité physiologique, il est noté chez > 95 % des nouveau-nés de sexe masculin. Dans 9 cas sur 10 le décalottage sera possible à l’âge de 3 ans. Dans moins de 1 % des cas, un phimosis entrant sera développé à l’âge de 15 ans, généralement secondaire à des microtraumatismes répétés, des infections locales récurrentes ou à la balanitis xerotica obliterans (BXO). Chez l’adulte, le phimosis peut être acquis, notamment dans le cadre de lichen scléro-atrophique. Il s’agit d’une pathologie atteignant préférentiellement les patients diabétiques.
Le diagnostic est aisé devant la difficulté voire l’impossibilité de faire sortir le gland en raison d’un anneau de sclérose du prépuce. Il faut se méfier de la possibilité d’évolution sournoise de tumeurs du gland chez les patients avec un phimosis.
Diagnostic différentiel : adhérences balano-préputiales, qui correspondent à l’accotement de la muqueuse préputiale au gland empêchant le décalottage alors que le prépuce peut être largement ouvert. Elles disparaissent dans la très grande majorité des cas avec la croissance. Elles peuvent s’accompagner de collections sous-préputiales de smegma qui ne nécessitent là encore aucun traitement spécifique.
Complications :
- gêne, lors des érections
La surinfection balano-préputiale ou balanoposthite est une inflammation aiguë du gland et du prépuce qui intéresse environ 4 % des garçons non circoncis. Cette inflammation se développe entre 2 et 5 ans et se manifeste par un oedème et une rougeur du prépuce avec sérosités mucopurulentes, elle se voit aussi chez l’adulte, d’origine bactérienne ou fungique (surtout candida) ou par dermite de contact, dans un contexte de mauvaise hygiène.
Clinique  : lésion maculaire humide, rouge, parfois associé à un érythème, possibilité de lichenification, à bords irréguliers blanchiment à l’acide acétique à 5% évoquant une infection à HPV. Dans forme avancée, ulcération ou érosion profonde, dans contexte de mycose, possibilité de transmission sexuelle.
Possibilité de dysurie voire, dans des cas sévères, de rétention aiguë d’urine (exceptionnellement lorsque l’anneau de sclérose cutanée devient presque punctiforme au terme d’une longue évolution chez l’adulte), possibilité de phimosis. Macroscopie  : #0, #1
Histologie  : non spécifique de type eczémateux. Recherche de candida au PAS. Image
Traitement : Le Traitement de choix est la circoncision, sinon antibiotiques topiques (métronidazole crème) et antifungiques (clotrimazole crème) ou corticoïdes faibles si dermatite de contact.
Le traitement fait appel à l’application locale d’antiseptiques non alcooliques comme la chlorhexidine aqueuse. Une circoncision peut être indiquée dans les formes récurrentes. Celle-ci est toujours réalisée à distance d’un épisode aigu.
http://www.emedicine.com/derm/topic615.htm

Un paraphimosis : apparaït après décalottage forcé ou lorsque l’enfant est resté trop longtemps décalotté. Cette complication peut être iatrogène, lorsqu’un adulte sondé n’a pas été recalotté.
L’oedème progressif s’oppose au recalottage. La réduction manuelle par le chirurgien reste possible éventuellement sous anesthésie locale (bloc pénien) et le maintien pendant 2 à 3 minutes d’une pression douce mais ferme de la main sur l’ensemble du gland et du sillon balano-préputial, afin de diminuer l’oedème. Après un épisode de paraphimosis, on ne décalotte plus l’enfant pendant 3 ou 4 semaines mais une circoncision n’est pas nécessaire puisque le prépuce va continuer à se développer normalement. En l’absence de réduction le risque est la nécrose du prépuce alors que le gland reste bien vascularisé. Au maximum, chez l’adulte, on peut être amené à sectionner chirurgicalement la bride préputiale, le plus souvent sous anesthésie locale.
Traitement : inutile pour le phimosis physiologique du nourrisson et de l’enfant. L’application locale de crèmes corticoïdes accélère la maturation physiologique du prépuce ce qui permet un décalottage après 6 semaines de traitement dans environ 80 % des cas. Les phimosis pathologiques, sont traités par corticoïdes locaux,. En cas d’échec, une circoncision sera réalisée.
Chez l’adulte, le traitement peut faire intervenir les dermocorticoïdes dans un premier temps, mais c’est moins efficace que chez l’enfant. Le plus souvent, on sera donc amené à proposer une posthectomie (circoncision). De nombreuses plasties mucocutanées sont également possibles pour éviter la circoncision vraie en cas d’opposition du patient.

http://www.emedicine.com/emerg/topic423.htm

(2) Mure PY, Ruffion A, Mouriquand P. Genitoscrotal pathology among the child and man. Rev Prat 2004 ; 54(11):1249-1257.


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