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BORRELIOSE (maladie de Lyme)


MaladiedeLyme : La borréliose de Lyme est une maladie infectieuse transmise à l'homme par une tique dure du genre Ixodes. En 1982 aux Etats-Unis une étiologie infectieuse a été attribuée aux cas épidémiques d'arthrite juvénile observés depuis 1975 dans la région de Lyme, dans le Connecticut , liées à une morsure de tique préalable avec de nombreuses manifestations extracutanées. Cette maladie existait auparavant sous le terme de erythema migrans isolé "de Lipschutz".. L’association à une ECM a permis de prouver l’origine infectieuse. Willy Burgdorfer découvrait la présence de la bactérie responsable, le spirochète Borrelia Burgdorferi, dans le tube digestif d'une tique. (Ixodes scapularis).
L’éruption associée (érythème migratoire chronique EMC) a été décrit au début du XXème siècle. Les manifestations neurologiques associées étaient décrites dans les années 30 (méningo-encéphalite transmise par tiques). En France, Ixodes ricinus est la tique qui infeste le plus fréquemment les humains.
Le genre Borrelia (spirochète) comporte une vingtaine d'espèces, transmises par des arthropodes vecteurs (poux, tiques), 3 espèces de bactéries provoquent des manifestations cliniques différentes chez l'homme : Borrelia burgdorferi sensu stricto entraîne préférentiellement des arthrites, Borrelia burgdorferi garinii des symptômes neurologiques et Borrelia burgdorferi afzelii des manifestations cutanées.
Une fois le germe injecté dans l’hôte 1 de 3 évènements survient :
Guérison sans manifestations, patients asymptomatiques mais séropositifs.
B burgdorferi se propage et produit des symptômes par invasion directe, surtout au stade précoce. La réaction inflammatoire est responsable de l’érythème migratoire.
B burgdorferi induit une réponse immune symptomatique dans de nombreux organes sans signe d’invasion bactérienne. L’arthrite est liée à la production de cytokines pro-inflammatoires et d’immuns complexes, et à des facteurs génétiques (HLA–DR4 et -DR2).
Epidémiologie
La borréliose de Lyme apparaît aujourd'hui comme la maladie à vecteur la plus fréquente dans l'hémisphère Nord (de la partie la plus occidentale de l'Europe au Japon, et de la Scandinavie à l'Afrique du Nord).D'après certaines études, 60 % à 90 % des tiques seraient porteuses de la bactérie en certains endroits, mais la plupart des études montrent des prévalences plus faibles.
Aux Etats-Unis, où 90% des cas sont recensés dans les états de la côte Est, près de 10 000 cas sont signalés chaque année. En France l'incidence moyenne serait, de 16,5 pour 100.000. Les taux d'incidence en Europe semblent présenter un gradient croissant d'ouest en est.
Au stade primaire : lésion cutanée, 3 à 30 jours après la morsure.L'érythème migrant chronique de Lipschutz (EMC) est une lésion annulaire, non inflammatoire, centrée par le point de piqûre, plus claire dans la partie interne qu'en bordure et qui évolue de façon centrifuge, pouvant atteindre jusqu'à 10 cm de diamètre. Cet EMC se voit dans 50-75% des cas. Il disparaît spontanément, sans traitement, après 3 à 4 semaines (dans 80% épisode unique, dans 20% multiple), par­fois après une desquamation transitoire, et ceci même en l' absen­ce de traitement. Possibilité de : prurit, douleurs, hyperesthésie / dysesthésie
A la phase précoce, les lésions cutanées sont isolées ou accom­pagnées de signes généraux, modérés (fébricule, asthénie, arthralgies et céphalées, dans environ 1 cas sur 2). Formes cliniques : cible, forme géographique ovalaire ou triangulai­re, couleur violacée, centre croûteux, purpurique ou nécrotique, centre de couleur blanche. Des formes multiples ont été rapportées surtout aux USA (17%) : elles sont considérées comme des lésions secondaires, de plus petite taille que la lésion initiale et ont un aspect plus annulaire et s'accompagnent de signes généraux plus marques. Dans 1/3 des cas pas d’autre clinique, dans 2/3 : asthénie, fébricule, céphalées, adénopathies ou myalgies (douleurs musculaires) peuvent survenir lors de cette phase (syndrome grippal).
Diagnostic différentiel clinique : Erythème annulaire centrifuge de Darier, dermatophytose, granulome annulaire, réaction persistante après piqûre d’insecte, érythème pigmenté fixe, morphée inflammatoire en phase initiale, dermite de contact, plus rarement érysipèle / tularémie (lorsque le centre est ulcéré ou nécrotique).
Eythème figuré : qui est similaire, l’érythème annulaire forme des squames dont le bord interne n’est pas fixé à la peau
L’éruption médicamenteuse fixe n’est pas annulaire avec des ampoules
Erythème multiforme les lésions isolées sont + petites, dans le Sweet lésions indurées surélevées + uniformes
Lymphocytome borrélien (LB) : moins fréquent que l'EM surtout en Europe, plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte, puisqu’il survient chez 2 % des adultes et 7 % des enfants atteints de borréliose. Nodule ou placard érythémateux/violacé, indolore de 1 à 5 cm, surtout a la moitié > du corps : au lobule de l'oreille chez l’enfant, et sur l'aréole mammaire ou le mamelon chez l'adulte, le tronc, face, l’hélix et scrotum sont également des localisations fréquentes, une adénopathie satellite est souvent associée. Il est isolé, sans EM préalable, parfois en même temps que l'EM ou jusqu' a 10 mois après la piqûre de tique. On note souvent une adénopathie satellite.
Histologie : lymphocytome B avec infiltrat lymphocytaire dense, avec follicules lymphoïdes délimités, et centres germinatifs. Infiltrat lymphocytaire mixte, à prédominance B avec des macrophages, plasmocytes et PNE.
La lésion peut régresser en quelques mois ou années s’il n’y a pas de traitement, ou persister plus longtemps, voire donner lieu à des évolutions récidivantes. Le LB disparaît beaucoup plus rapidement si une antibiothérapie est instaurée.
Le sérodiagnostic est habituellement positif à ce stade de la borréliose.
Diagnostic différentiel clinique : granulome facial de Lever, lupus érythémateux tumidus, lucite polymorphe, sarcoïdose, hyperplasie angiolymphoïde avec éosinophilie, mucinose folliculaire ortiée, gynécomastie nodulaire, autres causes de pseudolymphomes (tatouage, cicatrice de zona, injections d’antigènes), lymphome, carcinome mammaire, piqûre
Au stade secondaire : Troubles neurologiques : Méningite lymphocytaire, parfois isolée ou associée à : radiculite hyperalgique (syndrome de Bannwarth) ; suivie d'une pléocytose du LCR, mais les signes méningés ou encéphalitiques sont rares. Quand ils sont présents, on trouve surtout des signes fonctionnels (céphalées, photophobies, nausées) et moins souvent une raideur méningée ; les signes centraux sont rapportes dans 20% des cas, a type de trouble de la concentration, du sommeil ou de la mémoire. La culture du spirochète dans Ie LCR ou sa mise en évidence par technique d'amplification génique est parfois possible. Troubles de la sensibilité ; atteinte des nerfs périphériques et crâniens (paralysie de nerfs crâniens (surtout du facial, parfois bilatéral, qui régresse en quelques j à 2 mois) et radiculaires),
Troubles Cardiaques (Troubles de la conduction avec bloc dont le degré varie et est intermittent, nécessitant parfois un pacemaker transitoire. Tous les types d'atteinte ont été rapportés : myo-péricardite aiguë, dysfonction du ventricule gauche, cardiomégalie, pancardite, tachycardie ventriculaire ou même cardiomyopathie chronique) ; troubles articulaires (Oligoarthrite régressive migratoire qui évolue en 1-2 j en pathologie mono-articulaire du genou, cheville, poignet en ordre décroissant, dont le premier épisode survient dans les 6 mois après l’érythème migratoire (2/3 des cas) et qui dure 1 semaine.
Des arthrites surviennent 3 à 6 mois après Ie début de la maladie : il s'agit de mono-arthrites du genou, d'oligo-arthrites peu douloureuses ou d'exceptionnelles polyarthrites. La VS n'est que peu élevée et le liquide synovial peu inflammatoire. Dans une minorité de cas, une synovite chronique peut s'installer après un an d'évolution, devenant exceptionnellement érosive.
Le stade tertiaire qui peut survenir 10 ans après la morsure, regroupe des lésions rhumatologiques (arthrite chronique destructive du genou (rare)), dermatologiques (dermatite chronique atrophiante (ACA) ou maladie dePick-Herxheimer  (Images) et neurologiques (encéphalomyélite progressive (troubles de l’humeur, de la mémoire et sommeil, voire ataxie, parésie spastique et troubles cognitifs), paresthésies chroniques, fibromyalgie).
L' ACA est l’apanage quasi exclusif des borrélioses européennes, et sa survenue est exceptionnelle aux Etats-Unis. Elle débute par une phase inflammatoire (érythème bleu violacé, avec oedème +/- important du dos du pied / main, genoux, cuisses, fesses, en regard des surfaces articulaires). Cet érythème persiste des années au même endroit ou parfois peut toucher plusieurs zones, possibilité de formes œdémateuses. prédominance femme d’âge moyen / avancé. Infiltration violacée des faces d’extension des membres (jambes, moins souvent les avant-bras, nodules près des genoux / coudes), plaques, cordons violacés linéaires (bandes fibreuses cubitales ou prétibiales) / nodules sous-cutanés qui s’atrophient. Il évolue progres­sivement vers l'atrophie cutanée (peau en papier à cigarette qui laisse apparaître le réseau veineux sous-cutané. Possible adénopathie satellite et signes neurologiques surtout sensitifs, douleurs dans 20%. Nodules fibreux rares, au voisinage d’articulations (olécrane, voire genoux, pieds, mains), de couleur érythémateuse ou bleutée, en association avec I' ACA ou avec des bandes scléreuses péri-articulaires.
L’acrosclérose s’en différencie par sa dureté, l’absence d’atrophie, le lichen scléro-atrophique (forme superficielle de sclérodermie), par des lésions + petites, de teinte ivoire.
Des macules anétodermiques peuvent se voir en bordure de plaque étendue d’ACA.
Autres manifestations : kératites, poly-adénopathies, orchites, fibromyalgies ou otalgies.
Biologie : Mise en evidence des spirochetes par technique d'argentation dans des prélèvements biopsiques : ceci est difficile à réaliser sur le plan technique et beaucoup de faux positifs sont possibles.
La culture du germe àpartir de prélèvements cutanés ou de liquides biologiques n' est possible que dans certains laboratoires spécialisés.
Sérologie. recherche d’Ac anti Borrélia de type Ig G ou M (produit longtemps en l’absence de traitement, donc souvent coexistence d’IgG et M), mais beaucoup d’erreurs de mesure. Dans le LCR : pléiocytose avec cellules mononucléées
Plusieurs méthodes sont disponibles : l'hémagglutination passive, l'immunofluorescence indirecte, les techniques ELISA, l'immunocapture et le western blot :
- la sérologie varie en fonction du stade de I' infection et avec le traitement de la maladie ;
- il existe des faux positifs par réaction croisée avec la syphilis ou avec les Leptospires ;
- il n'y a pas de méthode standardisée universelle de diagnostic sérologique ;
Les techniques les plus employées sont l'immunofluorescence et les tests ELISA ; qui sont globalement équivalentes.
La durée d'évolution de la maladie est un facteur important de variation sérologique : Ie taux de positivité, quand l'EM est présent, est faible et varie de 10 a 50%. La prévalence de séropositivité augmente nettement après 5 semaines ; quasiment toujours + dans I' ACA et dans plus de 60% des cas de LB. Dans les arthrites, les cardites et les atteintes neu­rologiques tardives, la sérologie est positive dans près de 90% des cas. Il est admis qu'un trai­tement précoce diminue la réponse immunologique.
Histologie : Au stade précoce, l’infiltrat est superficiel / profond périvasculaire, parfois interstitiel constitué essentiellement de lymphocytes avec quelques plasmocytes, PNE, spongiose rare, des spirochètes peuvent être mis en évidence par la coloration de Wartin-Stary.
Diagnostic différentiel :
Erythème figuré : pas de PNE ni plasmocytes, pas d’atteinte interstitielle
Piqûres d’insecte peu de plasmocytes infiltrat en coin
Piqûre de tique : infiltrat dense superficiel et profond en coin, périvasculaire, mixte, foyer d’ulcération et de dégénérescence du collagène dans le derme >
Lymphocytome borrélien  : infiltrat dense mixte (+ PNE/plasmocytes), diffus, parfois follicules lymphoïdes, épiderme intact, top-heavy.
Diagnostic différentiel :
Lymphome : bottom-heavy, monomorphe, +/- lymphocytes anormaux
Piqûre de tique : infiltrat dense mixte, superficiel et profond, périvasculaire et interstitiel + dégénérescence du collagène et ulcération.
Acrodermatite chronique atrophiante :
Début : infiltrat lymphoplasmocytaire peu dense superficiel périvasculaire, + parfois interstitiel de PNN + PNE, migration de lymphocytes et altération vacuolaire de la couche basale
Stade constitué : infiltrat + dense superficiel et profond + infiltrat lichénoïde aggravation des lésions d’interface, épiderme aminci, mélanophages du derme >
Tardif : collagène épaissi du derme >, épiderme épaissi, orthokératose compacte
Traitement : Antibiotiques curatifs à 90% au début, moins plus tard. Doxycycline 2 x 100 mg/j ou amoxicilline 3 x 500 mg/j sur 14-21 j, ou 1 mois si arthrite (l' érythromycine est le médicament le moins performant). Dans les formes nerveuses ou cardiaques graves on passe en intraveineux sur 30 jours ou ceftriaxone sur 14-21 j (2 g par jour par voie IV).
Une seule dose de 200 mg de doxycycline dans les 3 jours après la piqûre d’insecte pourrait prévenir la maladie.
En raison des problèmes dentaires induits par les cyclines, ces antibiotiques ne peuvent pas être utilisés chez l'enfant et chez la femme enceinte. Il faut alors avoir recours soit à l'amoxicilline, soit au céfuroxime. La ceftriaxone, à la posologie de 2 x 1 g/j, peut être utilisée à partir du 2ème trimestre pour traiter l'érythème migrant contracté pendant la grossesse. La posologie de l'amoxicilline chez l'enfant est de 50 mg/kg/j. Chez l'enfant de plus de 8 ans, il est possible d'utiliser la doxycycline à la posologie de 4 mg/kg/j. Enfin, pour les atteintes extracutanées, la ceftriaxone s'utilise à des posologies de 50 mg/kg/j (arthrites) à 100 mg/kg/j (neuroborrélioses, cardites) IV ou IM pendant 14 jours.
Il est parfois nécessaire d'intervenir chirurgicalement sur les articulations atteintes. Une fois identifiée, et en dehors des cas d'atteinte neurologique ou cardiaque justifiant une hospitalisation, sous traitement adapté, la maladie de Lyme reste bénigne. Le fibromyalgie ne répond pas aux antibiotiques. Parfois nécessité de poser 1 pacemaker
La prévention concerne les sujets exposés à la maladie, sujets qui, par leur profession (bûcherons) ou privée (randonneurs), sont exposés aux morsures de tiques en zone d'endémie borrélienne : habits couvrants + répulsifs, inspection de toute la peau après chaque exposition pour retirer immédiatement toute tique, ce qui réduit le risque de transmission de la maladie. Le vaccin, commercialisé en 1999 aux Etats-Unis, ne protège que contre la seule espèce pathogène présente aux Etats-Unis, B.burgdorferi, et pas contre les deux autres qui circulent en Europe, I.garinii et I.afzelii. Son administration ne concerne que les personnes entre 15 et 70 ans et son efficacité (85%) n'est acquise qu'après la troisième injection (les deux premières se font à un mois d'intervalle, la troisième 12 mois après la première)
Cribier B, Lipsker D Nouv Dermatol 1993 ;12 :622-38
 
L’infection Maculatum est une forme de description récente de maladie desRocheuses due à Rickettsia parkeri, pathogène identifié en 2004, transmis par Amblyomma maculatum une tique du golfe du mexique ;
Clinique : fièvre, céphalées, éruption papulovésiculaire, myalgies, moins sévère que la maladie des rocheuses, mais possibilité d’escarre (rare dans la maladie des rocheuses).
Diagnostic différentiel : des escarres se voient dans de multiples conditions, dont les rickettsioses, infections virales (herpes simplex zona), anthrax cutané, peste, tularémie, leishmaniose, mycoses, piqûres d’arthropodes.
Histologie : celle des rickettsioses, l”escarre se traduit par un épithélium dénudé avec nécrose qui souvent s’étend dans le derme moyen/superficiel, avec infiltrat inflammatoire dense, mixte périvasculaire, dense de tout le derme de lymphocytes et macrophages +/- PNN si lésion précoce. L’infiltrat touche les annexes voir le tissu sous-cutané. Si éruption : infiltrat mixte périvasculaire, mais épiderme intact ou avec petite pustule/vésicule intra-épidermique. Absence de PNE.
Biologie : sérologie par immunofluorescence indirecte. Sinon PCR ou IHC sur une biopsie d’escarre ou rash. Les rickettsies ne prennent pas les colorations histochimiques de bactéries.
Traitement : répond bien aux tétracyclines sur 5 j.
 


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