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Sclérose latérale amyotrophique


La sclérose latérale amyotrophique est une pathologie d’étiologie indéterminée, avec dégénérescence lentement progressive des motoneurones avec hyperréflexie et spasticité, faiblesse, atrophie et fasciculations. Evolution fatale par faiblesse des muscles respiratoires, pneumonie d’inhalation et complications de l’immobilité.
Synonymes en Europe maladie de Charcot (qui a décrit la lésion vers 1860, aux US maladie de Lou Gehrig (légende du baseball qui en est mort en 1941).
Il n’existe pas de cause déterminée, dans 5 à 10% antécédents familiaux (autosomique dominant), dont 20% avec mutation de l’enzyme superoxyde dismutase 1 (SOD1).
Le groupe des maladies du motoneurone comprend la SLA, la paralysie bulbaire progressive (PBP), l’atrophie musculaire progressive (AMP), la sclérose latérale primitive (SLP), la forme juvénile de SLA et l’amyotrophie monomélique.
Incidence de 1.5 10-5. Prédominance masculine (1.6/1), surtout de 40 à 60 ans
Clinique : Pathologie d’évolution lente, indolore sans symptômes sensoriels.
Signes bulbaires : dysarthrie (atteinte de la langue, voile du palais et muscles péribuccaux, avec voix devient mal articulée, nasonnée et finalement incompréhensible, réduite à quelques sons), dysphonie (trouble phonatoire par faiblesse expiratoire), étouffements lors de repas, voire inhalation ou dysphagie contribuant à la cachexie, hyperréactivité émotionnelle dont les patients sont conscients. La langue s’atrophie, d’abord latéralement puis en masse, avec incessantes fasciculations et sa mobilité devient nulle. Le voile du palais est flasque ou peu mobile, mais le réflexe du voile ainsi que le réflexe nauséeux persistent longtemps. Les muscles de la face sont également touchés : orbiculaires des lèvres et houppe du menton.
Les masséters sont atteints et s’atrophient, mais la mastication est longtemps conservée (visage émacié, quasi cadavérique, où seuls les muscles oculomoteurs fonctionnent).
Atteinte des membres, chute des poignets, perte de dextérité, crampes, raideur, faiblesse ou atrophie des muscles intrinsèques de la main, parfois steppage pouvant aboutir à une chute.
Les signes initiaux sont localisés aux membres supérieurs dans 30 à 40 % des cas avec début acral débutant par une atteinte des mouvements volontaires des doigts et surtout du pouce (maladresse dans les gestes les plus courants, raideur de la main ou crampes, volontiers déclenchés par le froid). L’atrophie des muscles intrinsèques de la main est souvent le 1er signe à apparaître, puis le pouce se met sur le même plan que les autres doigts, réalisant la main de singe, parfois déformation en griffe avec extension de la première phalange et flexion des autres. L’atrophie gagne ensuite les muscles de l’avant-bras, touchant d’abord les fléchisseurs des doigts puis les extenseurs. Au bras, le biceps est atteint avant le triceps.
Enfin, elle atteint les muscles de la ceinture scapulaire.
L’atrophie atteint également les muscles du tronc et de la nuque.
Souvent l’atteinte est asymétrique au début imitant une pathologie nerveuse locale (paralysie cubitale ou médiane).
Syndrome pyramidal qui confirme la diagnostic y compris au niveau des territoires amyotrophiés avec hyperréflectivité tendineuse ou simple conservation de réflexes qui devraient être normalement abolis. Peu prononcé au début avec ROT vifs, polycinétiques et diffusés, le plus souvent seulement aux MI alors qu’ils sont simplement conservés aux MS. Elle peut entraîner une démarche spastique +/- clonus de la rotule et trépidation épileptoïde du pied, Babinski inconstant, son absence en présence d’un syndrome pyramidal patent est un élément diagnostique important.
Apparition précoce de fasciculations qui est un signe précoce et caractéristique (surtout de la langue). Leur présence au niveau de muscles encore sains et surtout dans des territoires éloignés ou inhabituels, tels le thorax ou la langue, est très évocatrice de la maladie, elles diminuent puis disparaissent lorsque progresse l’amyotrophie.L’atteinte des motoneurones inférieurs aboutit à une faiblesse, atrophie, des fasciculations, aréflexie, crampes.
L’atteinte des motoneurones > s’accompagne d’une atteinte prédominante des extenseurs des bras et fléchisseurs des jambes avec spasticité, hyperréflexie, Babinski.
Des troubles oculaires, sensoriels ou du système nerveux autonome ne surviennent qu’en phase tardive chez des patients sous respirateur
Début par faiblesse, asymétrique, des jambes, bras ou muscles oropharyngés qui finit par devenir symétrique, atteinte masticatoire tardive. L’atteinte des muscles respiratoires est classique et habituelle dans les stades ultimes de la maladie, avec hypoventilation alvéolaire, souvent décelable au diagnostic, souvent une assistance respiratoire est souhaitable.
Troubles vasomoteurs : assez fréquents, aux extrémités des membres, qui sont froides, cyanosées, parfois oedématiées. NB : absence d’escarres.
Troubles psychiques : fréquents mais peu marqués, quelques cas de démence.
Formes particulières :
Forme pseudopolynévritique : début par engourdissements et fourmillements acraux d’un MI, puis déficit des releveurs du pied et des orteils avec steppage, l’atrophie musculaire et les fasciculations ne tardent pas à apparaître au niveau des muscles atteints, d’abord unilatéral, puis en qq semaines ou mois, bilatéral, tandis que progresse l’amyotrophie à tout le membre, dans cette forme, le syndrome pyramidal est absent. Le diagnostic différentiel avec une polynévrite est difficile, la présence de fasciculations permet le diagnostic.
L’évolution de cette forme est lente, au bout de plusieurs mois l’amyotrophie gagne les MS, tandis que le syndrome pyramidal devient plus franc.
Atrophie musculaire progressive : atteinte progressive du neurone moteur inférieur sans altération clinique du neurone moteur supérieur. Entité discutée car parfois atteinte des voies corticospinales. Début insidieux, par atrophie musculaire des MS, asymétrique (amyotrophie d’Aran-Duchenne), qui gagne les muscles du cou et les MI, sans atteinte du système pyramidal et ROT précocement abolis.
Sclérose latérale primitive (ou forme pyramidale pure) :
Formes monoméliques particulières par la longueur de l’évolution, quasi exclusivement amyotrophiantes, localisées à un segment de membre, surtout >. Début dans l’enfance / adolescence, nette prédominance masculine, touche surtout la main et l’avant-bras. L’atrophie musculaire progressive sur 2 à 3 ans en l’absence de tout trouble sensitif, puis stabilisation ou évolution très lente. Parfois les MI sont touchés +/- douleurs et fasciculations.
Les examens électriques dans tous ces cas confirmaient l’atteinte purement motoneuronale.
Formes à début respiratoire : la détresse respiratoire est au premier plan ou isolée (insuffisance respiratoire aiguë précédée de dyspnée et d’hypersomnie, le diagnostic de SLA étant alors le plus souvent méconnu)
Formes familiales : 5 à 10 % des cas de SLA, de transmission autosomique dominante, locus en q21.1- q22.3 codant pour l’enzyme SOD (superoxyde dismutase), rares formes autosomiques récessives ou liées à l’X.
Formes juvéniles souvent familiales : la durée d’évolution est beaucoup plus longue que dans la forme adulte. Début dans l’enfance / adolescence. Les formes récessives ont un début plus précoce (3,3 ± 2 ans) que les formes dominantes (11,5 ± 8,4 ans). L’atteinte bulbaire est présente dans 80 % des cas récessifs et très rare dans les cas dominants. Cas décrits de SLA paranéoplasique surtout s’il existe des Ac anti-Hu, lors de lymphomes, souvent associés à une paraprotéinémie et protéinorachie. Examens complémentaires : EMG : présence de fasciculations (se voient aussi chez des sujets sains ou lors d’affections bénignes, ou également après poliomyélite). Les fasciculations peuvent être un des premiers signes de la maladie et observées dans des territoires musculaires qui sont habituellement épargnés dans les autres affections du système nerveux périphérique, comme les muscles du tronc ou de l’abdomen. Elles diminuent lorsque progresse la maladie et que les fibres musculaires perdent leur innervation.
Les activités de dénervation au repos (potentiels de fibrillation et potentiels lents d’énervation) ne sont pas souvent observées dans les phases précoces de la maladie, leur présence signale une poussée évolutive de la maladie. L’atrophie / déficit musculaire peuvent ne pas être évidents cliniquement, en raison de la réinnervation collatérale par les fibres nerveuses restantes.
Augmentation d’amplitude des potentiels = caractéristique des affections de la corne antérieure, qui peuvent atteindre, dans la SLA, dix fois l’amplitude trouvée dans un muscle normal, de durée prolongée jusqu’à deux fois les valeurs trouvées du muscle normal + grande proportion de potentiels polyphasiques (10 à 20 % des muscles modérément atteints contre 4 % à l’état normal).
Il existe également une anomalie de la transmission neuromusculaire par technique de stimulation répétitive sur le couple nerf-muscle expliquant la fatigabilité
Imagerie : IRM cérébrale et médullaire avec hypersignaux de la substance blanche correspondant aux voies corticospinales en T1 et T2. LCR : normal sauf protéinorachie. Biopsie neuromusculaire : conforte le diagnostic d’atteinte du motoneurone avec : petites fibres angulées, atrophie des fibres de type I et II et parfois une hypertrophie des fibres de type II. Biologie : élévation modérée de la CPK. Anatomie pathologique : association d’une atteinte bilatérale et symétrique des cornes antérieures, de la voie pyramidale (faisceaux antérolatéraux) et des noyaux bulbaires. Parfois, atteinte localisée à l’une de ces structures, correspondant à des formes +/- individualisées telles l’atrophie musculaire progressive, la sclérose latérale primitive (SLP) et la paralysie bulbaire progressive. L’atteinte des cornes antérieures est constante, avec degré de dépopulation neuronale souvent massif à tous les niveaux (cervical, lombaire et bulbaire), qui s’accompagne de gliose. Dans la SLA comme dans la maladie de Werdnig-Hoffmann, les noyaux situés au niveau S2 ou noyau d’Onufrowicz, innervant les muscles périnéaux (sphincter externe de l’urètre et de l’anus), sont indemnes. L’atteinte des noyaux bulbaires est remarquable par sa constance et comparable à celle des cellules de la corne antérieure, surtout du XII (nerf hypoglosse), puis moins souvent du V (trijumeau), VII (facial) et X (vague), les noyaux oculomoteurs sont toujours épargnés. L’atteinte de la voie pyramidale est variable selon les niveaux. Souvent la démyélinisation déborde sur le cordon antérolatéral et, à un moindre degré, sur les faisceaux rubro-, vestibulo- et tectospinaux, ainsi que sur les faisceaux spinothalamiques et spinocérébelleux. La démyélinisation peut rester limitée au bulbe. Présence d’inclusions neuronales : de Skein, de pseudo-Lewy et de Bunina (ronds/ovales de 3 à 6 µ, cytoplasmiques granulaires, positivité de Cystatine C , de Transferrine (Neurol Clin 2015 ;33:855) voire de périphérine (Neurol Clin 2015 ;33:855), Ubiquitine négatif, les corps de skein sont des structures intracytoplasmiques en fils dans les neurones, positifs à ubiquitine et TDP43, les pseudo corps de Lewy, sont pâles intracytoplasmiques éosinophiles, négativité de alpha synucléine. Les nerfs moteurs présentent des lésions de dégénérescence axonale. Les altérations musculaires sont celles d’une atrophie fasciculaire par dénervation. L’atrophie du neurone est caractérisée par une contraction du cytoplasme qui devient sombre et basophile, tandis que le noyau devient pycnotique et que les dendrites sont déformés en tire-bouchon +/- dépôt intracytoplasmique de lipofuchsine. La neuronophagie est rarement observée, elle est le plus souvent associée aux aspects de chromatolyse. Images histologiques  : #0, #1, #2, #3, Diagnostic différentiel  : Paraplégie spastique héréditaire Myasthénie Causes secondaires de maladie des motoneurones : infectieuse, dont poliomyémite aiguë, SIDA, métabolique dont hyperthyroïdie et hyperparathyroïdie, immune dont Paraprotéinémie, paranéoplasique, Hodgkin, lymphome, atrophie musculaire spinale, maladie de Kennedy

Traitement : de fond par riluzole seul médicament actif avec AMM, recommandé dès le diagnostic suspecté. Symptomatique : Douleurs de type crampes (dérivés de la quinine, diazépam ou phénytoïne), secondaires à des rétractions musculotendineuses ou à l’immobilité (kinésithérapie / ergothérapie / appareillage), médicaments de la douleur chronique, incluant le maniement ajusté des opiacés même en cas d’insuffisance respiratoire, si algies rebelles : AMM pour tiapride et morphiniques, douleurs neuropathiques : AMM pour imipramine si neuropathiques périphériques : AMM pour amitriptyline, gabapentine et prégabaline, Spasticité : baclofène, dantrolène, gabapentine (hors AMM, effet délétère possible sur la capacité vitale). Troubles salivaires : stase : tricycliques, scopolamine, toxine botulique A, une radiothérapie parotidienne peut éventuellement être proposée, modification de consistance salivaire : bêtabloquants (hors AMM), xérostomie nocturne associée à une stase diurne : salive artificielle, pilocarpine (hors AMM), en association à l’humidification et aux soins de bouche citronnés.

Traitements contre-indiqués (anabolisants, statines, corticoïdes au long cours, anticholinestérasiques). Le traitement de la dysphagie est difficile et doit être adapté à chaque cas. L’alimentation semi-liquide est préférable, voire sonde / gastrostomie endoscopique percutanée, parfois la myotomie cricopharyngienne améliore les troubles de la déglutition.
Les troubles respiratoires sont difficiles à contrôler, kiné respiratoire peu utile, souvent, se pose le problème de l’assistance ventilatoire.
Complications  : Pneumonie, Urosepsis, Constipation, Dépression, crampes, problèmes lies à l’immobilité
Pronostic : fatal, survie médiane de 3-5 ans, quelques survies prolongées (Stephen Hawking), > 10 ans dans 10-20%, plus basse dans les formes à début bulbaire, qui diminue avec l’âge de survenue. Causes de décès : hypoxie ou arythmies, infection pulmonaire si respirateur.
 


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