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Encéphalopathie de Wernicke et complications neurologiques de l’alcool


Complications neurologiques de la consommation d'alcool
Diagnostic des anomalies neurologiques au cours des hépatopathies alcooliques : grand nombre de syndromes neurologiques du SNC, système nerveux périphérique et système musculaire. Soit par anomalies métaboliques ou destruction des cellules nerveuses.
Toxicité directe de l’alcool : aiguë ou chronique avec tolérance chez l’alcoolique chronique.
Facteurs nutritionnels : malnutrition liée à l’alcoolisme, par apports réduits sur les composés organiques (lipides, glucides , protides) mais aussi sur les oligoéléments ainsi que sur les vitamines et toxicité su le TD et le foie, d’où majoration des désordres nutritionnels.
Facteurs génétiques : il existe une prédisposition familiale à l’alcoolisme chronique et une susceptibilité individuelle aux effets neurotoxiques de l’alcool (la maladie deWernicke-Korsakoff n’apparaît que chez une minorité d’alcooliques (anomalies déterminées génétiquement de l’enzyme transcétolase ?).
Prise aiguë d'alcool : À cause de la diffusion cérébrale rapide de l’alcool, les effets neurologiques sont rapides et reliés à la concentration plasmatique. A cause de l’effet de tolérance, les effets neurologiques sont moins marqués chez l’alcoolique chronique que chez le buveur occasionnel.
Les symptômes apparaissent lorsque l’alcoolémie est > 0,5 g/L, si > 4 g/L, risque élevé de décès.
Ivresses banales : évolution en trois phases (alcoolémie croissante), phase d'excitation psychomotrice simple, phase d'incoordination et d'instabilité avec signes cérébelleux et vestibulaires (parfois aussi ophtalmologiques et végétatifs), phase de coma profond sans signe de localisation neurologique (hypotonie, abolition des réflexes ostéo-tendineux, mydriase, hypothermie et respiration stertoreuse).
Ivresses pathologiques avec troubles du comportement : sur terrain de fragilité psychologique : ivresse excitomotrice hétéroagressive ou autoagressive, ivresse hallucinatoire avec bouffées oniriques, ivresse délirante (thèmes de jalousie et de persécution).
Ivresses compliquées : hépatite alcoolique aiguë, troubles du rythme supraventriculaires, hypoglycémie (grave chez le sujet jeune), hyperpyruvicémie, hypertonie osmotique et déshydratation cellulaire, acidose métabolique, crises comitiales, traumatisme crânien.
Rechercher une prise médicamenteuse (potentialisation synergique entre l'alcool et les benzodiazépines ou les barbituriques).
Acidocétose alcoolique surtout chez les alcooliques chroniques dénutris, en période de jeûne, avec encéphalopathie métabolique (troubles de vigilance, état stuporeux, voire coma). La diminution de la néoglucogenèse hépatique conduit à l’hypoglycémie avec cétonurie, mais sans glycosurie (altération de la vigilance, voire coma ou crises d’épilepsie). Possibilité d’hyponatrémie chez les grands buveurs de bière, par polyurie osmotique avec perte importante de NaCl. La correction trop rapide de cette hyponatrémie peut se compliquer de myélinolyse centropontine, avec syndrome tétrapyramidal et signes pseudobulbaires.
Complications du sevrage : Le syndrome de sevrage est apparent 24 à 72 heures après la dernière prise d'alcool. Il débute par une tension intérieure, une anxiété, une élévation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. On note : une hyperréflexie ostéotendineuse et un tremblement des mains. Le tremblement est le symptôme le plus précoce et constant, discret ou si net qu’il perturbe les activités quotidiennes : marche , parole, alimentation.
Puis surviennent nausées et vomissements, diarrhée, hypersudation, agitation anxieuse, insomnie et quelques hallucinations (pré-délirium tremens), tachycardie, bouffées vasomotrices, irritabilité et parfois HTA. Ces signes disparaissent spontanément en quelques jours ou plus rapidement si l’intoxication alcoolique est reprise.
Troubles de perception : illusions visuelles, auditives ou tactiles, si celles-ci persistent plusieurs semaines , il s’agit de l’hallucinose alcoolique qui peut être confondue avec un épisode aigu de schizophrénie.
Certains patients présentent des convulsions dans un court délai après le sevrage (12 à 24 H).
Il s’agit de convulsions généralisées de courte durée, récidivant rarement. Elles évoluent exceptionnellement vers le status epilepticus. NB : des convulsions chez un alcoolique, font rechercher une autre étiologie (hématome sous- dural).
Le délirium Tremens associe agitation anxieuse, hétéroagressivité ou autoagressivité, hallucinations (zoopsies), tremblements, insomnie, désordres neurovégétatifs (hyperthermie, hypersudation, déshydratation, tachycardie, tachypnée, HTA), crises comitiales. Cette complication est précoce, 1 à 4 J après l’arrêt de l’alcool ; elle dure de 1 à 3 J.
En l'absence de traitement, le DT est mortel dans 30 % des cas. Malgré la sédation et la rééquilibration hydroélectrolytique, il garde une mortalité de 5 à 10 % (déshydratation ou troubles du rythme).
Crises d’épilepsie et alcool : Une consommation quotidienne de 50 à 300 g d’alcool X 10 le risque de crises par rapport à l’abstinent. Bien que souvent liées au sevrage alcoolique (crises d’épilepsie généralisées dans les 12 à 24 H après l’arrêt de la consommation d’alcool, souvent sous forme de salves de crises, dans 1 à 7 % avec état de mal épileptique), elles peuvent être la conséquence d’un traumatisme craniocérébral, d’une infection du système nerveux, de troubles métaboliques, d’une intoxication ou d’un sevrage médicamenteux.
Crises idiopathiques : surviennent de façon aléatoire après de nombreuses années d’alcoolisme, indépendamment de l’alcoolisation (crises convulsives généralisées, brèves, souvent à prédominance clonique), qui peuvent disparaître avec l’abstinence.
Complications chroniques
Polynévrite des membres inférieurs : d'origine carentielle (carence en vitamines B). Au début : paresthésies, sensation de froid, crampes des mollets, fatigabilité à la marche. Puis apparaissent : l’aréflexie achilléenne, l’hypoesthésie malléolaire (au diapason), l’hyperhydrose. Au stade avancé : hypoesthésie tactile en chaussette, amyotrophie de la loge antérieure (mollets de coq), abolition diffuse des réflexes ostéo-tendineux (guérison encore possible). Forme sévère : extension aux membres > (parésie flasque distale), hypoesthésie abdominale, troubles trophiques distaux (dermite ocre ou chute des phanères), stade irréversible avec séquelles durables, invalidantes.
Névrite optique rétrobulbaire : lésion des nerfs optiques par carence vitaminique, associée à un tabagisme. Commence par une dyschromatopsie sur l'axe bleu-jaune, baisse de l'acuité visuelle, scotome central, troubles de la vision des contrastes, pâleur et atrophie papillaire au fond d'œil, perturbations des potentiels évoqués visuel. Sans traitement, évolution vers la cécité, souvent favorable en cas d'arrêt complet et définitif de la prise d'alcool et de tabac.
La Myopathie alcoolique  : fréquente, mais infraclinique. Elle peut être révélée par épilepsie, compression musculaire, ivresse aiguë, avec des signes aigus de myopathie avec rhabdomyolyse (myalgies généralisées ou localisées aux mollets, douleurs à la pression des muscles, impotence fonctionnelle, œdème des masses musculaires, parfois compression vasculaire et nerveuse par les oedèmes +/- dysphagie, élévation des enzymes musculaires et myoglobinurie). Association possible à une cardiomyopathie. Une hypokaliémie sévère peut être associée. L’EMG montre les signes électriques caractéristiques de l’atteinte musculaire.
La forme aiguë est souvent réversible avec l’abstinence dans un délai de quelques J à quelques mois. Elle est à distinguer de la myopathie alcoolique aiguë hypokaliémique ou hypophosphatémique avec parésie proximale indolore.
Forme chronique : touche jusqu’à 50 % des alcooliques chroniques mais passe souvent inaperçue, elle s’installe en quelques semaines ou mois, de façon indolore le plus souvent.
Clinique : associe des crampes musculaires avec atrophie et baisse de la force musculaire, surtout au niveau des muscles de l’épaule et de la hanche, avec relative préservation des ROT. Les muscles sont souvent douloureux à la palpation. Des chutes, une instabilité à la marche, des difficultés à monter les escaliers, des crampes sont souvent les premières manifestations. Même si le déficit de force est surtout proximal, l’ensemble des muscles est affecté, avec une masse musculaire totale qui peut diminuer d’un tiers. Les CPK sont augmentées, sans myoglobinurie. Une polyneuropathie est souvent associée. L’EMG et la biopsie musculaire confirment le diagnostic. L’évolution se fait vers une régression progressive mais lente (quelques mois) avec l’abstinence. La myopathie serait plus fréquente lors d’une atteinte d’un autre organe, notamment le foie et le cœur.
Histologie : myopathie avec diminution du diamètre des fibres musculaires de type II, principalement le type Iib (fibres à contraction rapide, de métabolisme anaérobique glycolytique, pauvres en mitochondries). NB : non spécifique car observée dans les myopathies métaboliques et la cachexie.
La myocytolyse est plus spécifique de la myopathie alcoolique, avec dégénérescence et dissolution des myofilaments (ghost fibers) avec ou sans phagocytose. Parfois infiltrats inflammatoires interstitiels, fibrose interstitielle, phagocytose, dépôts endomysiaux de lipides, agrégats tubulaires.
Les atteintes médullaires sont exceptionnelles, avec dégénérescence combinée sub-aiguë de la moelle. Une carence en acide folique est évoquée.
Atteinte du système nerveux autonome : les dysfonctionnements sympathiques peuvent se traduire par : HTA fréquente lors des périodes d'alcoolisation ou de sevrage, signes d'hypersympathicotomie (surtout pendant les périodes de sevrage), troubles de la thermorégulation.
Dysfonctionnements parasympathiques : neuropathie vagale avec troubles de la motilité intestinale, neuropathie sacrée : impuissance.
 
Les atteintes du SNC :
Le syndrome de Gayet-Wernicke-Korsakoff. La phase aiguë est l’encéphalopathie de Gayet Wernicke (déficit en vitamine B1 = thiamine), la phase chronique, le syndrome de Korsakoff (toxicité directe de l'éthanol), plus fréquent chez l'homme que chez la femme, et plus graves chez le sujet âgé (se voit aussi dans d'autres malnutritions, hémodialyse chronique, SIDA, hyperémèse gravidique, cancer +/- chimiothérapie). Survient à un âge moyen de 50 ans.
Le diagnostic est souvent méconnu. Le déficit en thiamine altère le métabolisme énergétique cérébral avec perturbations de la neurotransmission synaptique avec susceptibilité individuelle à la maladie de Wernicke, due à des anomalies déterminées génétiquement de l’enzyme transcétolase.
 
Tous les éléments du syndrome ne sont présents que dans 1/3 des cas. Ils associent :
- troubles de l'équilibre, discrets, rapidement suivis d'un syndrome cérébelleux et vestibulaire central, souvent majeur (dysarthrie, tremblements, dysmétrie, élargissement du polygone de sustentation et rétropulsion)
- un état confusionnel (désorientation, apathie, bradypsychie, hypersomnie voire hallucinations souvent zoopsiques, avec une agitation qui peut faire évoquer le diagnostic erroné d’un delirium tremens)
- des troubles oculomoteurs (nystagmus horizontal ou multidirectionnel, ophtalmoplégie complexe (paralysies bilatérales du regard latéral et conjugué, anomalies pupillaires (réflexes lents, ptose, anisocorie)). L’ophtalmoplégie totale est très rare. Initialement, ces troubles peuvent être fluctuants et faire songer à la myasthénie. L’atteinte de la musculature intrinsèque est rare, mais possibilité de : mydriase unilatérale, myosis, anisocorie, affaiblissement du réflexe photomoteur. Le FO est généralement normal, rare oedème papillaire, parfois présence d’hémorragies rétiniennes, parfois péripapillaires.
- une polyneuropathie, hypothermie fréquente, hypotension.
Les troubles du sommeil, avec perturbations du rythme nycthéméral, insomnie initiale qui évolue vers une hypersomnie.
Oppositionnisme ou pseudorigidité, évocatrice du diagnostic de Gayet-Wernicke. Des signes frontaux sont rapportés : libération de réflexes archaïques, persévérations, stéréotypies, comportement d’utilisation.
Les troubles végétatifs sont très fréquents surtout en phase aiguë (tachycardie, hypotension, troubles de la régulation de la température corporelle et de la sudation).
La triade classique confusion, ataxie, ophthalmoplégie ne s'observe que dans 10% des cas.
Biologie  : surtout pour le diagnostic différentiel (éliminer hypernatrémie ou hypercalcémie, dysglycémie, urémie, hypoxie et hypercapnie.
Imagerie : le scanner élimine des lésions ou fractures, dans le Wernicke scanner normal ou diminution de la densité en périventriculaire, diencéphale, et tronc cérébral. En RMN : signaux hyperintenses en T2 au niveau du plancher de l'aqueduc de Sylvius ainsi qu'au niveau des parois du III. Quand l'atteinte korsakovienne prédomine il existe une atrophie des tubercules mammilaires. A la phase aiguë de cette affection il peut exister une prise de contraste.
Histologie : nécrose des neurones / structures myélinisées, +/- hémorragies pétéchiales, bilatérale et symétrique des corps mamillaires, partie > du vermis cérébelleux, noyaux hypothalamiques, structures autour du III, l’aqueduc et le IV .
Sans traitement, évolution possible vers le coma ou le syndrome de Korsakoff qui associe : amnésie de fixation (antérograde = mémoire récente alors que la mémoire ancienne est moins affectée), désorientation temporo-spatiale, fabulation et fausses reconnaissances, Euphorie, anosognosie, mais la vigilance, l'esprit critique, le langage, praxies, et le raisonnement sont conservés. Le syndrome n’est réversible que dans une minorité de cas, et ce dans un délai habituel de 1 à 3 mois.
Le scanner cérébral démontre des lésions au niveau du noyau thalamique dorsal médian, qui pourraient expliquer les troubles mnésiques.
 
Malgré une vitaminothérapie intensive, les troubles de la mémoire sont en général permanents et ne régressent que de façon très partielle, entraînant un handicap définitif (hébergement en institution).
Syndrome de Korsakoff : forme chronique d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Syndrome amnésique antérograde avec préservation relative des fonctions cognitives. Incapacité d’enregistrer toute nouvelle information, même après répétition avec oubli des informations fournies quelques minutes auparavant. Le patient peut répéter les informations immédiatement mais les oublie quasi immédiatement à la moindre distraction (caractéristique de l’amnésie du syndrome de Korsakoff).
Perte +/- marquée de la mémoire rétrograde, avec altération de la capacité à retrouver les faits autobiographiques ou publics, surtout du passé récent.
La maladie de Marchiafava-Bignami  : Rare, chez des alcooliques dénutris ou souffrant d’une atteinte hépatique. Toutefois, elle peut survenir également lors d’intoxication aux cyanures et même en l’absence d’alcoolisme.
La maladie de Marchiafava-Bignami  : Rare, chez des alcooliques dénutris,.démyélinisation, avec nécrose, de la partie centrale du corps calleux, des lésions de la substance blanche hémisphérique sont parfois associées. Le diagnostic repose sur l'imagerie cérébrale (IRM en coupes sagittales).
La forme progressive associe : démence progressive, dysarthrie voire aphasie, hypertonie, ataxie-abasie, apraxie du coté non dominant (suggérant une lésion du corps calleux), épilepsie, apathie (voire léthargie, stupeur, coma) , spasticité et signes frontaux. L’évolution est aiguë, subaiguë ou chronique. Les patients peuvent développer des convulsions et présenter un coma. La réversibilité est rare. Le diagnostic est très difficile cliniquement mais peut être évoqué grâce au scanner cérébral et à la résonance magnétique montrant les lésions caractéristiques.
La forme aiguë, les troubles évoluent en quelques jours vers le coma et la mort.
La myélinolyse centralepontine non spécifique de l'alcoolisme (se voit après modifications rapides de la natrémie). Elle survient souvent après sevrage ou encéphalopathie porto-cave. Démyélinisation de la base du pont avec hypersignal T2 et hyposignal T1 sur l'IRM.
En clinique association de quadriparésie ou quadriplégie flasque, paralysies oculo-motrices (horizontales et pupillaires, parfois ophtalmoplégie), troubles de la déglutition (paralysie linguale et de la mastication), syndrome pseudo-bulbaire, troubles de la vigilance (de la confusion au coma).
Histologie : démyélinisation des axones, avec préservation des corps neuronaux, au niveau de la base de la protubérance.
Le pronostic est sombre avec une mortalité élevée ; une minorité de patients récupère totalement alors que d’autres peuvent rester tétraplégiques. C’est pourquoi il est recommandé de corriger l’hyponatrémie très progressivement.
 
L'atrophie cérébelleuse : fréquente chez l'alcoolique. A l'imagerie, atrophie du vermis cérébelleux. Les troubles apparaissent progressivement, parfois, de façon subaiguë. Troubles de l'équilibre surtout aux membres < (instabilité, élargissement du polygone de sustentation, oscillations, incoordination), tremblement et dysarthrie peuvent s'associer +/- ataxie tronculaire, nystagmus.
Histologie : dégénérescence des cellules de Purkinje du cortex cérébelleux et du vermis antérieur et supérieur.
L'évolution est imprévisible et fonction du sevrage. Le handicap peut être partiel ou total, réversible ou irréversible.
Démence alcoolique : atrophie cérébrale marquée chez une majorité de patients alcooliques chroniques avec diminution de taille du cerveau, élargissement des circonvolutions cérébrales ainsi que des scissures interhémisphériques et sylvienne. Les ventricules latéraux sont augmentés de volume. Peut coexister avec les lésions neurologiques décrites précédemment.
Le diagnostic différentiel avec le syndrome de Wernicke-Korsakoff est souvent difficile, voire impossible.
Il n’y a pas de corrélation avec la sévérité de l’hépatopathie alcoolique.
Clinique : troubles cognitifs parfois discrets (tests psychométriques), parfois marqués allant parfois jusqu’à la démence
Le scanner montre l’atrophie cérébrale, sans corrélation entre les symptômes neurologiques et les aspects radiologiques.
 
 
La pellagre (ou encéphalopathie pellagreuse), plus rare que le syndrome de Gayet-Wernicke-Korsakoff, est due à un déficit en vitamine PP (nicotinamide). Elle associe des signes d'encéphalopathie (confusion mentale, hypertonie oppositionnelle et myoclonies diffuses), des lésions cutanées (érythème photosensible), des diarrhées
Epilepsie : peut n'être chez l'alcoolique qu'un simple symptôme associé à de multiples étiologies : ivresse aiguë, sevrage, traumatisme crânien, AVC, hémorragie méningée, hématome sous-dural ou extra-dural, méningite, abcès cérébral ou autre pathologie infectieuse, hypoglycémie, sevrage en médicaments anti-convulsivants (benzodiazépines)
Les patients peuvent également présenter une épilepsie maladie, ancienne, préalable à l'alcoolisation, mais aggravée par celle-ci. Certains patients deviennent épileptiques après un certain temps d'alcoolo-dépendance. On parle alors d'épilepsie alcoolique. Les crises surviennent plutôt pendant les périodes de sevrage total ou relatif.
L'encéphalopathie porto-cave  : par insuffisance hépatocellulaire majeure, dû au "shunt" porto-systémique. L’encéphalopathie hépatique est le plus souvent réversible sans séquelle ; dans de très rares cas, une forme chronique permanente peut s’installer et est associée à des lésions de dégénérescence neuronale au niveau du cortex, des noyaux gris centraux et du cervelet. Elle est souvent déclenchée par : une hémorragie digestive, un apport excessif de protéines, une infection ou un désordre métabolique, troubles hydroélectrolytiques, prise de somnifères, d’analgésiques à effets centraux, insuffisance hépatique aiguë, constipation, infection
Le tableau d'apparition progressive associe un état confusionnel, une dysarthrie, une ataxie, des signes frontaux ("grasping reflex", "sucking"), un astérixis (lors du maintien en position verticale des mains, brusques chutes du tonus entraînant une chute des doigts suivie d'un redressement rapide).
L’EEG montre un ralentissement du tracé électrique avec apparition d’ondes de grande amplitude ; absence d’anomalie au scanner. Parfois association avec des signes de sevrage, déficit neurologique lors des formes chroniques (dégénérescence hépatolenticulaire pseudo-wilsonienne ; myélopathie avec paraparésie ou paraplégie).
Risque de coma hypoglycémique et fréquence d’un diabète souvent mal traité chez les patients avec cirrhose alcoolique.
Susceptibilité accrue aux infections, penser à une méningite si tableau de confusion ou de diminution progressive de l’état de conscience (PL qui permet un diagnostic rapide et un traitement approprié).
Evoquer une intoxication médicamenteuse en particulier de benzodiazépines si patient confus ou comateux,.
Risque accru de traumatismes du SNC (hématome intracrânien, un hématome sous-dural chronique peut se présenter de manière atypique et être confondu avec d’autres états confusionnels ne nécessitant pas de traitement chirurgical).
Histologie : prolifération astrocytaire dans les ganglions de la base, le thalamus, le noyau rouge, la protubérance, le cervelet, mais pas de perte neuronale.
 
L'alcoolisme favorise la survenue d'AVC hémorragique (risque X 4 ou 6), nombreux facteurs favorisants dont l'insuffisance hépatocellulaire avec déficit en facteur de coagulation.
Des dysfonctionnements sympathiques peuvent se traduire par : une HTA fréquente durant les périodes d'alcoolisation ou de sevrage, des troubles de thermorégulation. Des dysfonctionnements parasympathiques peuvent se manifester par : des troubles de la motilité intestinale, une impuissance.
Traitements : obtention d'un sevrage total et définitif, associé un régime alimentaire adapté et une vitaminothérapie (vitamines B1, B6, B12 et PP). Celui du DT doit être préventif dés les tous premiers signes de sevrage, avec hydratation, vitaminothérapie, sédation légère (benzodiazépines ou tétrabamate)
Vitamines B1 (500 mg à 1 g/j, par IM/10 à 15 jours ou IV si perfusion. Relais per os par Terneurine (vitamines B1, B2, B12) : 1 cp 3/j ou vitamines B1, B6 : 1 cp 3/j pendant 3 à 4 mois. Vitamines B6 (mêmes doses et durée), Vitamines B12 (1 g ou 1000 gamma /j, per os ou IM/ 15 j. Puis relais par Terneurine per os pendant 4 mois). Vitamines PP (0,5 mg /j per os), Acide folique (30 mg/j per os ou par IM en cas de dégénérescence combinée subaiguë de la moelle.
La survenue de maux perforants plantaires ou de troubles trophiques sévères des membres < avec neuroacropathie éthylique impose le repos mécanique du membre, associée à des soins locaux et à une vitaminothérapie générale.
Problème du traitement médicamenteux préventif à long terme de l'épilepsie : lorsque le sevrage est obtenu et après élimination des causes identifiables d'épilepsie, un traitement antiépileptique à long terme n'est indiqué qu'en cas d'épilepsie maladie préalable à l'alcoolisation. Le sevrage est généralement suffisant, pour supprimer l'épilepsie secondaire à l'alcoolisme.
Diagnostic différentiel : Les syndromes neurologiques survenant sur hépatopathie alcoolique représentent souvent un problème diagnostique difficile, car parfois plusieurs syndromes simultanés et possibilité de maladies neurologiques non reliées à l’alcool.
Les analyses biochimiques sont très utiles dans certains cas ; l’analyse du LCR peut être vitale. L’EEG est parfois utile.
Enfin, les techniques d’imagerie médicale (le scanner cérébral et la RMN) ont transformé la démarche diagnostique en permettant de visualiser les lésions du système nerveux cérébral.
 
La prise en charge de l'encéphalopathie porto-cave est une urgence médicale. Elle se fait en réanimation (rééquilibration hydroélectrolytique, désinfection et vidange intestinale par Néomycine et Duphalac, traitement d'une infection sous-jacente).


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