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Normal


Généralités
De très nombreuses maladies peuvent toucher la rate, se manifestant en général par une splénomégalie. Les maladies primitives de la rate sont par contre très rares. Passée la petite enfance durant laquelle la splénectomie est contre-indiquée, l’ablation de la rate, qu’elle soit faite à la suite d’un traumatisme ou pour le traitement d’une maladie affectant cet organe est compatible avec une vie parfaitement normale. La rate réalise toute une variété de fonctions (hématopoïèse), fonctions de stockage des plaquettes ou autres éléments figurés du sang, phagocytose, destruction des particules, globules rouges et enfin une fonction immunitaire piégeage et présentation des antigènes, transformation des lymphocytes avec prolifération et production d’anticorps (1).
Anatomie (2) : La rate est un organe lymphoïde, situé dans l’étage sus-mésocolique, au niveau de l’hypochondre gauche, sous la coupole diaphragmatique, en situation thoraco-abdominale. En fait, nous verrons qu’elle est de situation plus thoracique qu’abdominale.
Elle a 2 rôles principaux :
- La régulation de la formation et de la destruction des éléments figurés du sang
- La défense immunitaire (pas de splénectomie "abusive").
La rate est située sous le gril costal. Son grand axe passe par la 10è cote. C'est un organe vasculaire, de couleur rouge foncé. Elle est fragile et de ce fait souvent le siège de fracture ou d'hématome sous-capsulaire, lors de traumatismes thoraco-abdominaux. Elle est limitée par une capsule conjonctive étanche (d'où la possibilité de rupture en deux temps) extensible et contractile (spléno-contraction aux capacités exagérées).
La rate à la forme d’un gros grain de café et présente : Une face dorso-latérale : convexe, se moulant dans la coupole diaphragmatique. Une face ventro-médiale, relativement plane ; orientée en ventral, médial et caudal, présentant :
- à sa partie moyenne, une dépression : le hile où le pédicule vasculaire se divise en plusieurs branches
- en arrière du hile, une facette dorsale dite facette rénale
- en avant du hile, une facette ventrale dite facette gastrique
Un bord dorsal, régulier, mousse et arrondi, un bord ventral, fortement crénelé, (caractère qu’il conserve lors des hypertrophies spléniques et qui permet de reconnaître la rate à la palpation, un pôle caudal, souvent triangulaire, appelé facette colique. La rate mesure 12 cm de long, 8 cm de large et 4 cm d’épaisseur. Son poids moyen est de 150 à 200 gr. On peut rencontrer des petites rates accessoires situées dans les formations péritonéales de voisinage (10% des cas). Il faudra les rechercher lors d’une splénectomie.
La rate, entourée par le péritoine viscéral, est située dans la grande cavité péritonéale. Au niveau du hile, le péritoine forme : en dorsal, l’épiploon pancréatico-splénique, en ventral, l’épiploon gastro-splénique. L’épiploon pancréatico-splénique qui contient le pédicule splénique est le véritable méso de la rate.
La rate est située dans une loge limitée par : la coupole diaphragmatique, en cranial, dorsal et latéral ; le rein gauche, en dorsal, l'estomac, en médial, le colon transverse et surtout l'angle colique gauche, en caudal, le gril costal, en ventral
Au niveau du hile, la rate peut entrer en rapport avec la queue du pancréas lorsque celle-ci s’étale loin dans l’épiploon pancréatico-splénique, véritable méso de la rate. En avant du hile, la rate répond au fundus et au corps de l’estomac réunis à eux par l’épiploon gastro-splénique.

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Vascularisation : Artères : La vascularisation artérielle de la rate est assurée par l’artère splénique qui naît du tronc cœliaque (en T12. C’est une branche très sinueuse du tronc cœliaque qui, par rapport au bord cranial du pancréas, chemine d'abord en sus-pancréatique, puis en rétro-pancréatique (au niveau du corps du pancréas), enfin en pré-pancréatique (au niveau de la queue du pancréas) pour pénétrer dans l’épiploon pancréatico-splénique.

Elle se termine par 2 branches principales, supérieure et inférieure, qui pénètrent le hile splénique. Elle donne auparavant : des collatérales pour le pancréas (corps et queue), les vaisseaux courts de l’estomac, l’artère gastro-épiploïque gauche. Elle se divise en artères trabéculaires qui suivent les septa capsulaires, puis donne les artères pulpaires entourées d'une gaine lymphoïde, renflée par endroits en corpuscules de Malpighi, à qui elles envoient des capillaires. Les artères pulpaires s’épanouissent en artères pénicillées terminales qui soit se prolongent directement par un sinus (circulation fermée), soit se terminent à l'intérieur des cordons de la pulpe rouge(circulation ouverte).
Veines : La veine splénique satellite de l’artère chemine en arrière du pancréas ; C’est une des branches de constitution de la veine porte. Elle s’unit à la veine mésentérique inférieure pour former le tronc spléno-mésaraïque. L’union de ce tronc avec la veine mésentérique supérieure forme alors la veine porte, en arrière
du corps du pancréas. Avant d’atteindre le confluent portal, elle reçoit des veines gastriques et pancréatiques.
Lymphatiques : suivent la chaîne splénique, en direction du confluent lymphatique rétro-pancréatique
Nerfs : proviennent exclusivement du plexus coeliaque.

Embryologie (3) : apparaît chez l’embryon de 8 à 9 mm sous forme d’un épaississement mésenchymateux du mésogastre (autour d'un prolongement veineux du système porte) dorsal avec apparition d’hématopoïèse. La pulpe blanche apparaît à 15 semaines, constituée de lymphocytes d’origine médullaire et thymique et de cellules dendritiques. - Du 3ème au 6ème mois, à côté de celle du foie, se développe une activité myéloïde maximale au 5è mois : granulopoïèse et thrombopoïèse disparaissent les premières, l’érythropoïèse à la naissance, avec possibilité de vicariance dans les syndromes myéloprolifératifs. Le tissu de soutien se creuse en cavités qui s'ouvrent dans les veines : les sinus.

- Vers le 5 - 6ème mois, c'est la phase lymphoïde avec la formation des gaines lymphoïdes péri-artériolaires thymo-dépendantes (après le développement du thymus) et le développement du réseau artériel.
- Après la naissance, la stimulation antigénique fait apparaître des centres germinatifs dans les zones thymo-indépendantes.

Macroscopie : A la coupe, les corpuscules de Malpighi, de quelques millimètres de diamètre, forment les 10 % de pulpe blanche (contre 20 % entre 1 et 5 ans) sur un fond de pulpe rouge.

Schéma : visceral surface #1, #0, #2

Histologie (4) (encyclopedia universalis) La rate est entourée d’une capsule conjonctive qui envoie de nombreuses travées dans le parenchyme. Les vaisseaux et les nerfs pénètrent dans la rate au niveau du hile. On distingue trois parties dans le parenchyme splénique : la pulpe rouge, la pulpe blanche, la zone marginale.

La pulpe rouge (80 à 95% du volume) est formée par des cordons de cellules histiocytaires phagocytaires (cordons de Billroth) mélangées à des polynucléaires neutrophiles, plaquettes, globules rouges.
- Les sinus limitent les cordons à leur périphérie ; ce sont des canaux sanguins bordés par des cellules endothéliales non phagocytaires, juxtaposées sans ponts d'union, avec une armature de fibres argyrophiles (de Henle) annulaires et longitudinales. Ces cellules endothéliales particulières (cellules littorales), expriment les Ag endothéliaux (CD31, FVIII, mais pas le CD34, elles expriment CD8).
- La circulation fermée, capillaires prolongés par des sinus, recouvre moins de 20 % de la totalité chez l'homme.
- La circulation ouverte, terminaison libre des capillaires dans les cordons, est donc prédominante avec passage de cellules sanguines entre les cellules histiocytaires des cordons, puis, entre les cellules endothéliales vers la lumière des sinus par des pores de 0,5 à 2,5 µ de diamètre.
- La pulpe blanche est constituée d’amas de tissu lymphoïde (corpuscules de Malpighi) qui forment un manchon autour des artères centrales. Dans ces zones existent des follicules lymphoïdes primaires ou secondaires. La pulpe blanche est plus ou moins développée suivant les stimulations antigéniques s’exerçant sur l’organisme. Les follicules, excentrés par rapport aux artérioles pulpaires, sont formés surtout de lymphocytes B, dont 10 à 15 % du total des lymphocytes B échangeables de l'organisme. Les régions péri-artériolaires sont formées surtout de lymphocytes T, dont 30 % du total des lymphocytes T échangeables de l’organisme. Dans la zone marginale, lymphocytes T et B sont mélangés.
La zone marginale est à la jonction de la pulpe rouge et de la pulpe blanche. Elle contient des cellules lymphoïdes et des macrophages. Elle est séparée de la pulpe blanche par le sinus marginal formé par une branche terminale de l’artère centrale.
Les branches de l’artère splénique se divisent en artères trabéculaires qui circulent dans les travées conjonctives. Ces dernières en pénétrant dans le parenchyme deviennent les artères centrales entourées de tissu lymphoïde. Les artères centrales donnent des ramifications à la pulpe blanche et des branches formant les sinus marginaux, puis se divisent dans les cordons de la pulpe rouge en artères pénicillées qui deviennent des capillaires artériels.
La microcirculation de la pulpe rouge est de deux types :
– soit les capillaires artériels peuvent se déverser directement dans les sinus veineux de la pulpe rouge (circuit fermé) ;
– soit ils peuvent se terminer en s’ouvrant directement dans les cordons cellulaires (circuit ouvert).
Les cellules sanguines circulent plus lentement dans les cordons. Si elles sont altérées, elles sont phagocytées par les macrophages des cordons, sinon elles regagnent les sinus veineux en s’insinuant entre les cellules endothéliales de la paroi sinusienne. Les sinus veineux sont drainés par les veines pulpaires, puis les veines trabéculaires qui forment les veines spléniques. Le sang de la rate rejoint ensuite le tronc porte par l’intermédiaire de la veine splénique. La rate n’a que des lymphatiques efférents.
Images histologiques :#1 ; gaine lymphoïde péri-artériolaire, #2, #3, #4, #5, #6, pulpe blanche normale

Physiologie (encyclopedia universalis) : Les fonctions de la rate peuvent être groupées sous trois rubriques : fonction de filtration, fonction de réservoir, fonction immunologique.

Fonction de filtration
- capacité de la rate de reconnaître et de débarrasser le sang des cellules vieillies ou lésées ou des particules comme des bactéries. Les globules rouges sénescents sont altérés par l'hypoglycémie (0,35 g/1) et le pH acide de la pulpe rouge, si, en physiologie, seuls 20 % des globules rouges meurent dans la rate (les autres meurent dans la moelle osseuse), en cas de splénomégalie avec stase splénique des globules rouges, cette hémolyse augmente. La destruction des leucocytes et plaquettes est mal connue et joue surtout s'il existe des auto-anticorps : purpura thrombopénique immun (PTI), syndrome de Felty.
Le ralentissement circulatoire et la présence de nombreux macrophages facilitent cette épuration. Les globules rouges normaux, déformables, passent à travers la paroi des sinus, mais les globules altérés (sphérocytes, acanthocytes, cellules cibles, drépanocytes, hématies à cristal d'hémoglobine C central) sont arrêtés.
- Le pitting est la capacité de la rate à soustraire des globules rouges des inclusions sans détruire la cellule. Ces inclusions sont variées. Il peut s’agir de débris nucléaires (corps de Jolly), de précipités d’hémoglobine (corps de Heinz), de grains de fer, d’organismes intracellulaires (Plasmodium, Bartonella ). Le passage des inclusions rigides se fait avec lenteur au niveau des sinus. Les macrophages viennent capter l’inclusion avec un bord de la membrane cellulaire et un film d’hémoglobine. La membrane cellulaire se referme ensuite et la cellule épurée peut passer dans le sinus veineux.
Le modelage consiste à améliorer la fonction des réticulocytes à la sortie de la moelle durant 1 à 2 jours. Dans la rate, les réticulocytes se libèrent de leurs organites non nécessaires, acquièrent une charge négative plus grande, une surface plus réduite, une plus grande flexibilité. Lors de la traversée trans-endothéliale, ils perdent saillies et cratères de leur surface membranaire, soit un tiers de leur surface, sans doute sous forme d'une protéine de haut poids moléculaire, passent d'une forme en cible à une forme en disque biconcave et acquièrent une meilleure déformabilité.
Fonction de réservoir
Les fonctions de réservoir de la rate sont limitées essentiellement à l’accumulation des plaquettes. Normalement 30 % des plaquettes sont accumulées dans la rate. D’où elles peuvent être libérées sous différentes stimulations, adrénalinique par exemple. Il existe un équilibre entre les plaquettes circulantes et les plaquettes spléniques. Le flux d’entrée dans la rate des plaquettes marquées par un radio-isotope permet de calculer le flux sanguin splénique qui est égal à 4 à 8% du volume sanguin total par minute. Chez l’homme, la rate ne constitue pas un réservoir appréciable pour les globules rouges (20 à 60 ml). Ce réservoir de globules rouges augmente en cas de splénomégalie. Pour les polynucléaires neutrophiles, une certaine fraction du pool marginal est enfermée dans la rate. Dans les splénomégalies, ceci peut augmenter, sans séquestration irréversible, ni risque infectieux, sauf en cas de syndrome de Felty des arthrites rhumatoïdes.
Pour les lymphocytes, le pool de stockage splénique représente le tiers des lymphocytes de l'organisme, d'où la possibilité de lymphocytose sanguine après splénectomie.
Pour le sang total, la spléno-contraction et la spléno-dilatation pourraient amortir les variations de pression dans le système porte ; la spléno-contraction en cas d'effort physique (" point de côté "), hypoxémie, hémorragie aiguë, émotion, ne donne qu'une minime " auto-transfusion " de plaquettes ou leucocytes et peu de globules rouges, sous l'effet de la stimulation adrénergique des vaisseaux intra-spléniques
Fonctions immunologiques
La rate est le site le plus efficace pour la phagocytose. Sa circulation ralentie permet un temps de contact plus long et une efficacité accrue de la phagocytose. Quand les bactéries atteignent la circulation, le système réticulo-endothélial joue un rôle capital. Le site de clairance dans le système réticulo-endothélial est dépendant de la présence d’anticorps antibactériens spécifiques. En l’absence de tels anticorps spécifiques, la clairance hépatique des bactéries devient inefficace. Par contre, la phagocytose splénique reste efficace et devient essentielle pour la défense de l’hôte. La rate phagocyte aussi les cellules sanguines recouvertes d’anticorps. Les macrophages spléniques enlèvent les portions de membrane de globules rouges recouverts d’IgG. Le globule rouge se répare ensuite lui-même mais devient un sphérocyte beaucoup plus rigide qui ne peut pas passer à travers les fentes des sinus ; bloqué dans la rate, il y est détruit (l’asplénie se traduit par des corps de Jolly dans les GR (fragments d’ADN non phagocytés)).
La rate est un lieu important de production d’Ac. Les Ag circulants sont captés par les macrophages qui les présentent aux cellules immunologiquement compétentes de la rate qui vont assurer la production d’anticorps humoraux. Des individus sans rate produisent peu ou pas d’anticorps en réponse à l’administration intraveineuse d’antigènes. Ce fait a été observé en particulier pour le pneumocoque, bactérie pouvant être responsable d’infection grave chez les sujets aspléniques. Le niveau d’immunoglobulines M est diminué pendant 2 à 4 ans après splénectomie.
L’immunité cellulaire est peu modifiée chez les sujets aspléniques, mais la rate influe la maturation de différenciation des thymocytes, ainsi que la coopération T-B.
La production de lymphocytes est la seule forme d’hématopoïèse qui persiste dans la rate après la naissance. Lymphocytes et plasmocytes sont produits dans la pulpe blanche.
La production de tuftsine  : qui est un polypeptide qui stimule l’activité phagocytaire des polynucléaires et des macrophages et la migration des cellules mononucléées. Sa fabrication se fait dans la rate. Les sujets aspléniques ont des taux bas de tuftsine et peut-être de ce fait une phagocytose déficiente.
Dans le métabolisme du complément, la rate semble enfin impliquée : des anomalies dans la voie alterne du complément (production de properdine) ont été rapportées chez des sujets aspléniques. Le mécanisme responsable de la baisse du complément observée chez certains individus aspléniques n’est pas connu.
- La fréquence des septicémies augmente surtout des septicémies à pneumocoquechez les sujets non antérieurement immunisés, comme celles à méningocoque ou à Hemophilus influenzae, en particulier chez les enfants de moins de 4 ans, dans les deux ans suivant l'ablation de la rate et surtout s’il y a altération des macrophages ou thalassémies majeures, histiocytose X, syndrome de Wiskott-Aldrich, maladie de Hodgkin.
- On incrimine : plus la disparition de la micro-vascularisation splénique, que la perte, partielle, des opsonines non spécifiques.
Hématopoïèse
La rate joue un rôle relativement mineur dans l’hématopoïèse du fœtus. Après la naissance, l’hématopoïèse splénique est limitée à une petite partie de la lymphopoïèse. Au cours de certaines maladies, quelques amas de cellules hématopoïétiques apparaissent dans la rate. Chez l’homme, c’est seulement dans la myélofibrose qu’apparaît une véritable hématopoïèse splénique.
Un contrôle humoral de la rate sur l’activité médullaire a été souvent soutenu, mais les arguments supportant cette théorie sont faibles. La rate joue également un rôle dans l’activation du facteur VIII de la coagulation, dans la réutilisation du fer, dans la régulation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Après splénectomie, on note une thrombocytose qui peut persister indéfiniment, à l’origine d’accidents thrombo-emboliques
 
Imagerie (encyclopedia universalis)
Examens radiologiques
Les radiographies, l’échographie, le scanner fournissent des renseignements anatomiques sur la rate mais non des renseignements fonctionnels. Ils permettent de préciser la situation, la taille, l’existence de lésions intraspléniques. La résonance magnétique nucléaire n’a pas pour l’instant fait la preuve d’une supériorité quelconque.
Les études isotopiques
Elles apportent des renseignements surtout fonctionnels qui dépendent du produit radioactif utilisé. L’épuration des globules rouges lésés par la chaleur et marqués par le 51 Cr ou le 99 m Tc est utile pour explorer la fonction de filtre de la rate.
Cette épreuve met aisément en évidence une asplénie fonctionnelle ou anatomique. Elle permet de dépister une rate accessoire ou des fragments de tissu splénique actif disséminés dans l’abdomen (splénose) après un traumatisme de la rate. Elle permet aussi de visualiser une zone non vascularisée (infarctus splénique), ainsi qu’une rate balladeuse.
La technique de scintigraphie splénique la plus simple et la plus habituelle utilise des particules colloïdales marquées par le 99 m Tc. Ces particules sont phagocytées par le foie et par la rate. Le rayonnement provenant de ces colloïdes marqués fixés dans la rate permet d’obtenir une image fonctionnelle du tissu splénique. Par contre, les petites lésions inférieures à 15 millimètres ne peuvent pas être décelées par cette technique.
Dans les cytopénies, en particulier, les anémies et les thrombocytopénies, la rate joue parfois un rôle important dans la destruction des globules rouges et des plaquettes. La mesure de la durée de vie des globules rouges ou des plaquettes marqués par un isotope confirme la destruction anormale. Les comptages externes de la radioactivité fixée dans la rate et dans le foie indiquent le siège de la destruction, ce qui constitue un élément important pour décider d’une éventuelle splénectomie.
http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/
http://www.kumc.edu/instruction/medicine/anatomy/histoweb/lymphoid/lymphoid.htm
http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Section09/Section09.shtml
http://en.wikipedia.org/wiki/Spleen
http://mywebpages.comcast.net/wnor/spleen.htm
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf...
 
 
Reference List
 
 (1) van Krieken JH, te VJ. Normal histology of the human spleen. Am J Surg Pathol 1988 ; 12(10):777-785.
 (2) O'Malley DP, George TI, Orazi A, Abbondanzo SL. Benign and reactive conditions of lymph node and spleen. 1st ed. American registry of pathology, 2009.
 (3) Knowles DM. Neoplastic hematopathology. second ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001.
 (4) Ferrand B. Histopathologie de la rate. Masson, 1991.


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