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CYTOLOGIE EN PATHOLOGIE THYROIDIENNE


Cytologie : sauf si diathèse hémorragique, sensibilité et spécificité > 90% si spécimen adéquat, taux élevé de faux négatifs chez les hommes (Am J Surg 2008 ;195:396). Pour tout cytopathologiste, la cytologie thyroïdienne présente des limites codifiées, qui ne lui permettent pas, alors, de porter un diagnostic précis et/ou de répondre aux objectifs de l'acte cytologique. Il s'agit d'une méthode de diagnostic rapide (Cancer 2007 ;111:306), le but est de distinguer le bénin du malin, mais ce n'est pas un test diagnostique.
Recommendations : une cytologie après une cytologie négative initiale (AJCP 2006 ;125:698, Thyroid 2007 ;17:1061) ; au moins 2 de suite si premier prélèvement non significatif (Endocr Pract 2007 ;13:735).
Pour les ganglions le dosage de TG dans le surnageant de centrifugation est utile (Cytojournal 2008 ;5:1). Les patients avec une cytologie bénigne après un diagnostic de tumeur atypique ou l’inverse ont un risque de malignité intermédiaire (15%) entre de la cytologie bénigne (3%) et celui de la cytologie atypique (27%) Am J Clin Pathol. 2010 Nov ;134(5):788-92.
Groupes diagnostiques ;
Suspect de malignité : aspect uniforme microvésiculaire, mitoses, aspect oncocytaire prédominant, atypies nucléaires
Néoplasme vésiculaire : population monotone de cellules vésiculaires en amas cohésifs, discret chevauchement, peu de colloïde.
Néoplasme vésiculaire suspect de carcinome papillaire : cellules vésiculaires en monocouche et vésicules, focalement noyaux allongés, chromatine clarifiée et fentes nucléaire, colloïde épaisse
Nodule bénin colloïde (solitaire, nodule dans 1 goître multinodulaire, adénome macrovésiculaire) : colloïde abondante, épaisse avec fissures + bulles, plages de cellules bénignes vésiculaires en rayon de miel, parfois cellules de Hurthle
Lésion cellulaire microvésiculaire (adénome microvésiculaire, lésion microvésiculaire hyperplasique dans un goître ou Hashimoto, carcinome vésiculaire bien différencié). Nombreuses cellules vésiculaires en amas, acini plages monocouche, cytoplasme peu abondant, mal limité, noyaux ovales à contours réguliers ; nucléoles variables, pas de critères de carcinome papillaire. Jusqu'à ¼ de cytologies de suspicion de néoplasme folliculaire sont malins à l'exérèse (Thyroid 2009 ;19:33)
Lésion oncocytaire (adénome, carcinome nodule hyperplasique sur Hashimoto ou goître). Nombreux lymphocytes ou colloïde épaisse ; plages et amas de cellules épithéliales polygonales à cytoplasme abondant granulaire, éosinophile ou basophile, noyaux ovales à contours réguliers nucléole variable ; des amas syncytiaux et de nombreux noyaux nus évoquent un carcinome à cellules de Hurthle (Diagn Cyathol 1999 ;20:261)
Tumeur maligne (papillaire, vésiculaire de haut grade, insulaire, médullaire ou anaplasique ; lymphome)
Lésion kystique (nodule colloïde bénin, carcinome papillaire, autres néoplasmes), souvent bénin, dégénérescence hémorragique de nodule colloïde ; colloïde, cellules épithéliales vésiculaires bénignes + sidérophages ; en cas de carcinome papillaire les cellules représentatives sont souvent présentes dans le bloc du culot de centrifugation
Thyroïdite (aiguë, Hashimoto, subaiguë)
Autres (Basedow, métastases)
 
Non diagnostique
lésion cellulaire microvésiculaire : #0 ; #1 ; #2
lésion oncocytaire : #0, #1, #2
tumeur vésiculaire : #0, #1, #2, #3
suspect de carcinome papillaire : #0, #1
Est-il possible de porter formellement un diagnostic de cancer de la thyroïde en cytologie ?
La sensibilité varie de 95 à 99 % (Am J Surg 2008 ;195:396). Il est possible de porter un diagnostic formel de carcinome, exceptionnellement de lymphome, mais il est possible également, avec une bonne précision diagnostique, de déterminer éventuellement le type histologique de la lésion.
C'est pour le diagnostic de carcinome papillaire que les pathologistes sont les plus performants. Ce diagnostic ne pose de problème que dans des cas particuliers. Les critères cytologiques sont : richesse cellulaire, amas tridimensionnels à noyaux assez réguliers, mais anguleux et hyperchromatiques, papilles, inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires, absence de colloïde et assez souvent cellules géantes macrophagiques. Le diagnostic peut être difficile dans les ponctions paucicellulaires, dans les formes avec colloïde abondante et lorsqu'un fond de thyroïdite lymphocytaire accompagne les éléments tumoraux et peut faire porter un diagnostic de thyroïdite d'Hashimoto. Il faut rechercher des anomalies cytologiques caractéristiques du carcinome papillaire. Il est possible de diagnostiquer des variantes (carcinomes papillaires à cellules hautes ou à cellules cylindriques).
 
Dans sa forme typique le carcinome médullaire et formé de cellules isolées ou en petits amas, cubo-cylindriques, parfois arrondies, ailleurs polygonales ou fusiformes, présentant un patchwork morphologique, les noyaux sont excentrés, plasmocytoïdes, les cytoplasmes renferment des grains éosinophiles au MGG. Le diagnostic différentiel se pose parfois avec le carcinome papillaire (inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires qui ne sont pas l'apanage du carcinome papillaire) ou si les cellules sont très régulières et peuvent être confondues avec des cellules bénignes. À l'inverse, il existe des formes de carcinome médullaire, avec des anomalies nucléaires très importantes qui peuvent à tort faire porter un diagnostic de carcinome indifférencié ou anaplasique.
Un des pièges diagnostiques les plus fréquents pour ces deux types de carcinome, papillaire et médullaire, est représenté par l'adénome trabéculaire hyalinisant, considéré comme une variante de carcinome papillaire par certains. Cette lésion présente des anomalies cytologiques pouvant imiter le carcinome papillaire (inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires), tantôt le carcinome médullaire (cellules plasmocytoïdes). La présence d'une abondante quantité de fibroblastes et/ou de collagène, intriqués avec les cellules tumorales, les inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires moins typiques que dans le carcinome papillaire et la présence parfois de cellules allongées qui doivent amener à évoquer cette possibilité diagnostique. Ce diagnostic d'adénome trabéculaire hyalinisant doit être confirmé par un examen histologique.
Les carcinomes vésiculaires posent des problèmes de diagnostic, surtout dans les formes bien différenciées, d'architecture micro ou normovésiculaire, avec peu d'atypies nucléaires, (risque de faux négatif). Il faut exprimer ses doutes devant un frottis trop riche, une architecture micro-vésiculaire marquée, la présence de nucléoles trop visibles au grossissement 25, et l'absence ou la pauvreté de la substance colloïde. À l'inverse, il existe des adénocarcinomes vésiculaires avec anomalies marquées pouvant en imposer pour un carcinome anaplasique. Les cas faciles présentent des cellules en amas, une architecture vésiculaire marquée, des noyaux volumineux, hyperchromatiques, nucléolés, une anisocaryose modérée.
Le diagnostic de métastase peut être porté en présence d'un cancer primitif connu. L'absence des critères cytologiques habituels évoquant un cancer primitif de la thyroïde et la présence de critères cytologiques correspondants à la tumeur initiale mentionnée, permettent alors d'évoquer le bon diagnostic. Celui-ci est beaucoup plus difficile lorsque le cancer primitif n'est pas connu ou signalé. Il faut savoir y penser systématiquement lorsqu'il existe des anomalies cellulaires inhabituelles pour un cancer thyroïdien. Toutefois, ces lésions métastatiques ne représentent que 2 % environ de l'ensemble des lésions malignes de la thyroïde. Les tumeurs qui métastasent le plus souvent à la glande thyroïde sont les tumeurs du rein, du sein et du poumon.
Est-il possible cytologiquement de porter un diagnostic d'adénome vésiculaire ?
Il est essentiel de pouvoir porter un diagnostic de bénignité, pour éviter des interventions chirurgicales inutiles.
Le diagnostic cytologique de bénignité représente environ 65 % des nodules ponctionnés. La spécificité et la valeur prédictive négative de la cytoponction à l'aiguille fine sont dans l'ensemble peu élevées, variant globalement de 60 à 80 %. C'est donc au niveau de ces lésions bénignes que l'on retrouve les difficultés diagnostiques les plus importantes, (nodules suspects de malignité, ou nodule de nature indéterminée).
Un diagnostic de bénignité peut être porté cytologiquement sur un goitre multinodulaire, mais ne peut être porté sur un adénome unique. Les cancers thyroïdiens se présentent plus souvent sous forme de nodule unique qu'au sein d'une thyroïde multinodulaire. Néanmoins, un nodule carcinomateux peut se développer au sein d'une thyroïde multinodulaire et les nodules uniques sont plus souvent des adénomes vésiculaires que des cancers. Le diagnostic de bénignité repose sur des critères qui peuvent se rencontrer aussi bien dans les thyroïdes multinodulaires que dans un nodule unique : matériel moyennement cellulaire, substance colloïde abondante, absence d'architecture vésiculaire ou architecture microvésiculaire discrète, absence d'anisocaryose et d'hyperchromatisme marqués, absence d'hypertrophie des nucléoles, éventuellement présence de quelques fibroblastes, peu nombreux et de macrophages ou sidérophages en nombre variable. Toute cytologie présentant cet aspect, que le nodule soit unique ou non, peut être considérée comme une cytologie bénigne avec une excellente valeur prédictive négative.
Une richesse cellulaire importante et/ou une architecture microvésiculaire marquée et/ou des atypies cytonucléaires, (noyaux plus volumineux ou hyperchromatiques ou fréquemment rainurés), doivent conduire à un diagnostic de lésion suspecte de malignité.
 
Y a-t-il des diagnostics cytologiques impossibles a porter en cytologie ?
Les tumeurs oncocytaires : On peut porter un diagnostic de tumeur oncocytaire : les oncocytes sont grands, à cytoplasme peu basophile au MGG, renfermant parfois des granulations bleutées. Les limites cytoplasmiques sont peu marquées. Les cellules sont souvent isolées ou regroupées en amas lâches. Les noyaux sont excentrés, souvent volumineux, ou très volumineux avec anisocaryose. Certaines cellules sont multinucléées. La colloïde est présente ou absente. Un diagnostic de bénignité ou de malignité ne peut être porté, car il n'y a pas de différence cytologique entre un adénome et un carcinome oncocytaire.
 
Les ponctions paucicellulaires ou non représentatives : Aucun diagnostic fiable ne pourra être porté devant une ponction paucicellulaire. Le minimum cellulaire requis est de 6 à 10 amas de 5 à 10 cellules. Pour d'autres auteurs, il faut au moins 20 amas.
Certaines ponctions apparaissent très cellulaires mais exclusivement constituées de macrophages, sans cellule vésiculaire. D'un point de vue strictement cytologique, elles ne sont pas représentatives. Néanmoins, s'il s'agit d'une lésion purement kystique, sans portion tissulaire à l'examen échographique, la bénignité de la lésion peut être présumée.
 
 
Il n’existe pas de d’anticorps ou de panel d'anticorps permettant, de façon formelle, de déterminer le caractère bénin ou malin d'une lésion. Les anticorps anti thyroglobuline ou anti-thyrocalcitonine permettent de déterminer le caractère primitif, thyroïdien, des cellules anormales observées. Les anticorps anti CK 19 ou l'hyperexpression de RET peuvent permettre d'identifier un carcinome papillaire. Les anticorps anti-TPO, HBME1, la galectine 3, le PAX 8-PPR gamma peuvent aider dans les diagnostics d'adénome versus carcinome vésiculaires. D'autres anticorps tels l'anticorps TTF1, anti CEA, CD44v6, cycline Dl, anti calcitonine... peuvent ponctuellement apporter un complément diagnostique. L'actuelle disparité entre les publications est en rapport avec l'absence d'homogénéité dans les méthodes utilisées. Les résultats restent ambigus et soulignent la nécessité d'une uniformisation des techniques.
Remaniements post cytoponction : tissu de granulation, hémorragie, cellules géantes multinucléées, sidérophages, cristaux de cholestérol, nécrose, rarement infarctus (Diagn Cytopathol 1996 ;15:211), de façon chronique : infarctus, oncocytes, métaplasie squameuse ou à) cellules fusiformes, fibrose, calcification, thrombose vasculaire (Pathol Res Pract 2007 ;203:641), rarement implantation le long du trajet de ponction (Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2006 ;15:169), rarement hyperplasie endothéliale papillaire (Arch Pathol Lab Med 1992 ;116:1040, Arch Pathol Lab Med 1991 ;115:240)


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