» Anatomie pathologique générale INFLAMMATION

INFLAMMATION


INFLAMMATOIRE (PROCESSUS) (Inflammation)  : il s’agit d’une réaction de défense des êtres vivants suite à une destruction cellulaire, secondaire à un traumatisme (+/- plaie), des agents chimiques, surtout les toxiques acides et bases, agents physiques : ultraviolets ; radiations ionisantes, froid, brûlure ou de la pénétration d’agents pathogènes (virus, bactéries, parasites). Causes endogènes : ischémies aiguës secondaires à une thrombose vasculaire, réactions Ag-Ac (réaction inflammatoire d’origine immunitaire), produits toxiques tels les cristaux d’urate dans la crise de goutte. L'effet est l'accumulation sur place du plasma (Ig + complément) et des phagocytes.
Les modifications circulatoires inflammatoires initiales aboutissent à une forte concentration locale des agents dans les tissus (Ig, complément plasmatiques, phagocytes). Cette réaction homéostasiquetend à neutraliser et à éliminer les substances étrangères et structures altérées, prépare la réparation des tissus et collabore à l'immunisation. L’inflammation peut être pathologique par insuffisance des moyens de défense, ou excessive avec des complications locales, des accidents vasculaires graves diffus ou monoviscéraux, l’absence de détersion du foyer inflammatoire, conduit aux inflammations prolongées, avec réaction immunitaire locale ou cicatrication prématurée.
L’inflammation est diagnostiquée grâce aux signes cardinaux rubor et tumor cum calore et dolore énoncés par Cornelius Celsus. Ils résultent des réactions vasculaires : dilatation des vaisseaux, ouverture des capillaires sanguins, augmentation de perméabilité vasculaire. Plaquettes et leucocytes adhèrent aux parois des vaisseaux, et une exsudation plasmatique a lieu dans l’espace extravasculaire. Sont alors libérés les facteurs de la coagulation et du complément, les Ac et autres protéines sériques de la phase aiguë. L’adhésion et l’exsudation plaquettaires déclenchent les premières étapes de la coagulation, au cours de laquelle se trouvent libérées, au site de la lésion, des substances qui participent à l’inflammation. Les leucocytes, après adhésion à l’endothélium, traversent celui-ci et pénètrent les espaces extravasculaires des tissus altérés (diapédèse), suite à l’action de substances chimiotactiques, puis ils phagocytent les cellules mortes et débris. Les monocytes se transforment alors en macrophages. Les produits du métabolisme de ces cellules et des PN renforcent la réaction inflammatoire et détruisent les constituants de la trame conjonctive : collagène, élastine, protéoglycanes et glycoprotéines de structure. Lorsque l’agent inflammatoire est un Ag contre lequel l’individu est sensibilisé, des lymphocytes B et T sont également présents en grand nombre. Les lymphocytes T, en présence d’Ag sensibilisants, produisent des lymphokines, qui initient ou amplifient la réaction inflammatoire. Certaines des substances se propagent par voie lymphatique et agissent à distance sur les organes formateurs d’Ac, sur les organes hématopoïétiques où sont produites les cellules sanguines, sur les centres thermorégulateurs et sur les effecteurs spécifiques et non spécifiques des réactions immunitaires. Localement, les macrophages éliminent où isolent par la suite l’agent causal de l’inflammation et les débris cellulaires. La cicatrisation peut alors prendre place. Cependant, si l’agent causal de l’inflammation est difficilement résorbable, la réaction macrophagique est plus importante ; des cellules géantes apparaissent par fusion des macrophages et, dans le cas où une réaction immunitaire spécifique existe envers l’agent inflammatoire, on observe une accumulation de lymphocytes.
Étapes et mécanismes du processus inflammatoire
Vasodilatation et variation du débit sanguin
La vasodilatation et les variations du débit sanguin responsables de l’importance de l’exsudat (relâchement du tonus musculaire des artérioles et des sphincters précapillaires, avec augmentation du débit et de la pression hydrostatique dans les capillaires), sont dues à la sérotonine et l’histamine libérées par les plaquettes et les mastocytes, ainsi qu’aux kinines dues à la dégradation des kininogènes plasmatiques.
Modification de la paroi interne des vaisseaux, adhésion plaquettaire et leucocytaire
La vasodilatation entraîne une diminution de vitesse du flux sanguin qui permet aux plaquettes et aux leucocytes (PN et monocytes) d’adhérer aux capillaires. Modification du glycocalix endothélial, parfois destruction (immédiate (brûlure), retardée (radiations, toxines, venins)) qui favorise également la thrombose.
Cette adhésion nécessite un facteur de la coagulation : la thrombine, et le calcium (voir coagulation). L’adhésion plaquettaire est suivie d’une libération d’ADP qui favorise l’adhésion et l’agrégation d’autres plaquettes, lesquelles ont une action adjuvante sur l’adhésion leucocytaire. En même temps se produit une coagulation locale avec formation de fibrine qui, à son tour, favorise l’adhésion des polynucléaires et des monocytes. Cette dernière dépend de la glycolyse intracellulaire ; elle est déprimée par des agents (l’aspirine par exemple) qui augmentent l’AMP cyclique intracellulaire.
Augmentation de la perméabilité vasculaire
Lorsque les cellules endothéliales se contractent, la continuité de la paroi n’est plus assurée et la perméabilité des capillaires est augmentée. Cette contraction résulte de médiateurs tels que bradykinine, histamine et sérotonine. Cette augmentation de perméabilité vasculaire permet l’exsudation plasmatique et la diapédèse.
Exsudation plasmatique  : elle permet l’apparition dans les espaces extravasculaires d’Ac, de substances bactéricides, de facteurs de coagulation, de composants du complément, de kininogènes qui participent à l’inflammation. Alors que d’autres, interféron, protéines de la phase aiguë contribuent à la localisation et à la « modération » de l’inflammation.
Les médiateurs de l’inflammation
 
Effet
Médiateur
Vasodilatation
Histamine, PGI2, pgd2, pge2, paf
Augmentation de la perméabilité de la microcirculation
Histamine, PAF, LTC4, LTD4, Bradykinine, C3a, C5a
Chimiotactisme
PAF, LTB, C5a, Peptides des mastocytes
Activation cellulaire
PAF, IL1, TNF
 
Médiateurs d’origine cellulaire locale
Amines biogènes : histamine et sérotonine, inflammation médiée par les IgE
Histamine : produite par décarboxylation à partir de l’histidine, stockée dans les mastocytes et les basophiles, plaquettes : diverses actions : contraction des muscles lisses (intestin, bronches), augmentation de la perméabilité vasculaire, vasodilatation capillaire, contraction des cellules endothéliales, hypersécrétion de la muqueuse nasale, des glandes salivaires et bronchiques, attraction des PNE, par action sur les récepteurs spécifiques H1
L’action sur les récepteurs H2 (bloqués par la cimétidine) : vasodilatation capillaire, effets inotrope et chronotrope positifs sur le myocarde, hypersécrétion gastrique acide, désactivation des neutrophiles, diminution de l'activité des lymphocytes T. Cette action est brève (quelques minutes) : l'histamine est rapidement dégradée, en particulier par les PNE (désamination oxydative).
Ces actions se manifestent lors du déclenchement de la réaction inflammatoire, dans les réactions allergiques (hypersensibilité de type I), à l'origine de déficits des phagocytes, dans les syndromes d'hyper Ig E.
Sérotonine : produit par décarboxylation du 5 hydroxytryptophane, stockée dans les granules des plaquettes activées (au contact avec le collagène de la paroi vasculaire, par le PAF (facteur d'activation des plaquettes sécrété par les mastocytes, basophiles, phagocytes activés, endothélium). Effets : vasodilatation et augmentation de la perméabilité vasculaire, augmente la réponse des phagocytes au chimiotactisme.
Médiateurs d’origine lipidique (activation des phospholipases membranaires) : dérivés par 2 voies différentes de l’acide arachidonique (acide gras à 20 atomes de carbone formé par dénaturation des phospholipides membranaires sous l’action des phospholipases des leucocytes et des plaquettes).
- Le PAF (platelet activating factor) : élaboré à partir d'une fraction de phospholipide membranaire, dans les mastocytes, PN basophiles, phagocytes, plaquettes, les cellules endothéliales et certains tissus (rein et cœur), par acétylation catalysée par une acétylase.
II exerce 3 types d'action : bronchoconstriction intense par contraction du muscle lisse, activation des plaquettes, avec libération de sérotonine, de Pg et de PAF (qui recrute d'autres plaquettes), activation des phagocytes (neutrophiles, éosinophiles et des macrophages) : leucotactisme, excrétion, augmentation du métabolisme, agrégation éventuelle des polynucléaires.
- voie de la cyclo-oxygénase, inhibée par les AINS, qui donne naissance aux prostaglandines PGG2 à partir de divers types d'acides éicosapolyenoïques provenant de la scission des phospholipides membranaires, thromboxane, prostacycline (PGE2) ou autres prostaglandines : effet proche de celui de l’histamine, moins rapide et plus prolongé, de vasodilatation et d’augmentation de la perméabilité capillaire, médiateurs entre les facteurs pyrétogènes et le centre régulateur thermique de l'hypothalamus (fièvre), diminuent le seuil des récepteurs nociceptifs, à l'origine de la douleur (la bêta-endorphine diminue la synthèse de la PgE), désactivent les PN (feed-back négatif, car la PgE est synthétisée par les PN activés), diminuent l'activité des lymphocytes T et B
- voie de la lipo-oxygénase à partir de divers types d'acides éicosapolyenoïques provenant de la scission des phospholipides membranaires : leucotriènes, le LTB4 produit par les PNN, basophiles, mastocytes et les macrophages est un puissant agent chimiotactique, les leucotriènes C et D sont de puissants vaso- et bronchoconstricteurs.
Médiateurs d’origine plasmatique  : les produits du complément, C3a C5a amplifient la réaction inflammatoire en augmentant la perméabilité capillaire, le contraction des muscles lisses, la dégranulation des mastocytes et des basophiles, la sécrétion des enzymes lysosomiales par les PNN et les phagocytes mononucléés. C5a a une action chimiotactique puissante sur les PN neutrophiles et les éosinophiles.
les facteurs de la coagulation : le facteur XII ou facteur Hageman augmente la perméabilité capillaire
le système des kinines comprend la bradykinine, lysil-bradykinine et méthionyl-lysil-bradykinine, médiateurs vaso-actifs beaucoup + puissants que l'histamine, de durée de vie très brève (quelques secondes) (vasodilatation artériolaire, altérations endothéliales, contraction des muscles lisses, augmentation de la perméabilité vasculaire, douleurs locales) et la kallicréine.
Les plasmokinines sont formées, à partir de précurseurs et d'enzymes protéolytiques du plasma, sous l'action du f XII activé, de la plasmine et des fibrinopeptides. La kallicréine est aussi présente dans de nombreux tissus, et peut être libérée sous forme active par leur nécrose.
Les leucokinines sont formées sous l'action de protéases des polynucléaires. Le complexe C4a, 2b du complément exerce aussi une activité de type kinine.
Les kinines sont activées par : lésion endothéliale (activation du f XII), action des PN (inflammation, choc septique), dégradation des mastocytes, thrombose / fibrinolyse, activation du complément par la voie classique.
Médiateurs d’origine cellulaire : les cytokines
Interleukines : IL-1 (IL-alpha et bêta) : produit par les monocytes activés/macrophages, cellules endothéliales, épithéliales, PNN, il active les lymphocytes T et B, les macrophages, avec production de médiateurs secondaires, expression de ICAM-1 molécule d’adhésion cellulaire, et la libération des PNN dans la moelle.
IL2 : produit par les lymphocytes T helper, facteur de croissance des lymphocytes T avec augmentation de la prolifération des lymphocytes B et de la production des cytokines IL3-IL6
IL6 : produit par les macrophages, stimulation de la différenciation et de la prolifération cellulaire B.
- Interféron IFN : Inhibition de la réplication virale, IFN gamma produit par les lymphocytes T, stimulation de l’expression du récepteur des cellules présentant l’antigène, augmentation de l’activité des lymphokines et de la prolifération lymphocytaire B en synergie avec IL2.
- Facteur de nécrose tumorale TNF : Médiateur majeur de l’inflammation, produit par les lymphocytes activés et les monocytes/macrophages, induit l’expression des molécules d’adhésion endothéliale en synergie avec IL1 et IFN.
Les cytokines sont des facteurs puissants produits essentiellement par les lymphocytes et les monocytes/macrophages après une stimulation immunologique ou de façon non spécifique après la phagocytose ou une lésion cellulaire.
Les effets de IL1 et TNF sur la prolifération et l’activation cellulaire indiquent qu’ils servent à amplifier et à prolonger les réaction inflammatoires.
Les Ac, en présence des Ag correspondants et du complément, exercent un effet chimiotactique sur les phagocytes, dont elles stimulent l’activité phagocytaire.
Les substances bactéricides (lysozyme, protéines cationiques, etc.) entraînant une bactériolyse provoquent la libération de substances chimiotactiques et même parfois vasodilatatrices.
Les facteurs de coagulation ont des actions diverses : augmentation de l’adhésion leucocytaire et activation du système formateur de kinines par le facteur de Hageman, action chimiotactique des fibrinopeptides, activation des macrophages et dégranulation des mastocytes par la plasmine, libération de médiateurs plaquettaires par la thrombine.
Les composants du complément ont une activité chimiotactique importante (C3a et C5a, complexe trimoléculaire C5C6C7) mais aussi coagulante.
L’interféron (infection virale, sensibilisation avec 1 Ag), participe à l’involution du processus inflammatoire en protégeant les cellules contre l’infection virale et diminue les réactions inflammatoires.
Les protéines de la phase aiguë présentent pour certaines une activité anti-enzymatique (alpha-1-antitrypsine, alpha-1-antichymotrypsine) ; l’alpha-2-macroglobuline, a une activité dirigée contre la majorité des enzymes protéolytiques, qui limitent l’inflammation.
La cœruléoplasmine, riche en cuivre, capte les radicaux libres libérés par les phagocytes. Ces radicaux de courte durée de vie (anion superoxyde, radicaux hydroxyle, méthyle...) ont une affinité pour des protéines, lipides, acides nucléiques et contribuent au pouvoir cytocide des phagocytes, ils sont responsables de la production de substances phlogogènes à la suite de leur interaction avec certaines protéines sériques. La cœruléoplasmine limite ainsi l’action néfaste des radicaux libres.
La C reactive protein (CRP), bêta-globuline synthétisée par les hépatocytes dès les premières heures de la réaction inflammatoire, active le complément par la voie classique à partir de Clq, fixation aux membranes des cellules portant des récepteurs pour le site Fc des IgG, avec diverses conséquences, effet opsonisant sur les phagocytes, stimulation des lymphocytes Ts avec diminution de la réaction T lymphocytaire et de la sécrétion d'Ig, favorise la phagocytose. L’augmentation du taux de CRP sérique (jusqu’à 3000 fois) a conduit à en pratiquer le dosage pour suivre l’évolution d’un processus inflammatoire chez l’homme. Il en est de même d’autres protéines de la phase aiguë : alpha-1-globulines (orosomucoïde) et alpha-2-globulines (haptoglobine).
L'activation des phagocytes s'accompagne, surtout, de la formation de radicaux oxydants. Les radicaux oxydants assurent la destruction bactérienne, participent au développement de la réaction inflammatoire, favorisent la lyse tissulaire, altèrent l'endothélium vasculaire, ce qui, par exemple, contribue au dépôt des complexes immuns circulants dans les parois vasculaires et peut déclencher des accidents exsudatifs dans un viscère ou généralisés avec collapsus.
Diapédèse et migration leucocytaire. La dilatation des capillaires favorise la margination, et les modifications du glycocalix l'adhérence des phagocytes à la paroi capillaire, ainsi que la lésion / contraction des cellules endothéliales, les modifications de la membrane leucocytaire qui émet des expansions filiformes ; avec sortie de Ca2+ cytosolique, qui diminue la charge électrique négative de la membrane et facilite son adhérence aux autres membranes négativement chargées. Après s’être insinuées entre les cellules endothéliales des veinules postcapillaires, les cellules phagocytaires traversent la membrane basale et se trouvent ainsi dans les espaces extravasculaires. Les proportions respectives de polynucléaires neutrophiles, basophiles, éosinophiles, de monocytes et de lymphocytes peuvent varier énormément selon la nature de l’agent phlogogène. Par exemple, des réactions inflammatoires provoquées par des staphylocoques, des parasites ou des mycobactéries seront respectivement riches en polynucléaires neutrophiles, éosinophiles et en macrophages. Le mouvement des cellules est orienté sous l’influence de substances tissulaires mal définies (nécrotactisme), de constituants dérivés de bactéries (polysaccharides, peptides formylés...) et de substances dérivées du système complément ou de la coagulation. Dans les tissus, les polynucléaires se déplacent, par mouvements amiboïdes, ce qui est facilité par la fluidification de la substance fondamentale (œdème, dépolymérisation par une MPSase leucocytaire), Arrêt du leucotactisme : facteur d'immobilisation des neutrophiles (NIF), préformé dans les granulations des PN, au cours de phagocytose et sous l'effet d'endotoxines bactériennes.
Les conséquences de l’infiltration phagocytaire du foyer inflammatoire, en dehors de la phagocytose des débris, sont la captation d’Ag et la libération de substances synthétisées par les macrophages. La captation des Ag permet à ceux-ci d’être ultérieurement présentés aux cellules formatrices d’Ac et de rendre possible la production de lymphocytes sensibilisés. Parmi les produits synthétisés par les macrophages, citons les constituants du complément, des enzymes hydrolytiques et l’interleukine I. Cette substance agit au niveau de la thermorégulation, par l’intermédiaire des prostaglandines et joue un rôle dans l’induction de la synthèse de certaines protéines de la phase aiguë. Les macrophages synthétisent aussi un facteur activant les plaquettes : le platelet activating factor ou PAF, qui a un rôle important au cours des inflammations d’origine allergique (asthme). Les substances ainsi libérées sont très nombreuses et manifestent des activités diverses
Activité bactéricide (lysozyme, protéines cationiques, lactoferrine), activité lytique (protéases (collagénase, élastase, mucopolysaccharidase)). Elles préparent la détersion du foyer inflammatoire en lysant les tissus nécrosés et la fibrine exsudée, voire provoquent des lésions tissulaires (abcès, dépôt de complexes immuns). Les protéases sont inactivées par des protéines plasmatiques inhibitrices qui limitent normalement leur action mais qui sont elles-mêmes dégradées par les radicaux oxydants produits par les phagocytes activés.
De nombreuses substances excrétées par les neutrophiles entretiennent et amplifient la réaction inflammatoire : facteur d’activation des mastocytes, protéases neutres qui activent les composants C3 et C5 du complément et forment les plasmokinines, PAF, leucotriènes et prostaglandines, facteur d'immobilisation des neutrophiles (NIF), protéine cationique leucotactique pour les monocytes, facteur pyrétogène.
Les PN peuvent déclencher une réaction inflammatoire localisée : lors de la phagocytose de complexes immuns (ragocytes de la PCE) ou de microcristaux (goutte, chondrocalcinose), l'afflux des polynucléaires au contact de dépôts de complexes immuns (glomérulonéphrites)
 
 
Autre conséquence de l’accumulation des leucocytes au sein du foyer inflammatoire : ses répercussions sur l’hématopoïèse. Cette accumulation n’est possible dans un premier temps que grâce à la mobilisation des réserves leucocytaires présentes surtout dans la moelle osseuse. Une protéine synthétisée par les macrophages et lymphocytes T stimulés, le CSF (colony stimulating factor ) favorise la différenciation et la prolifération de monocytes et de polynucléaires à partir des cellules souches de la moelle osseuse. D’autres substances ont une action phlogogène : prostaglandines, leukotriènes, histamine, sérotonine, hydrolases diverses, lymphokines et, témoin de la glycolyse phagocytaire, l’acide lactique.
La polynucléose des états inflammatoires : mobilisation du compartiment de réserve médullaire vers le sang, avec polynucléose vraie, sous l'effet de facteurs de libération : LIF ("leucocytosis inducing factor"), l'une des activités de l'interleukine 1 des macrophages, qui augmenterait la circulation sanguine intramédullaire et la diabase des leucocytes mûrs, et du LMF (leucocyte mobilizing factor), l'une des activités du C3a. Multiplication accrue par le CSF (colony stimulating factor) des macrophages activés / lymphocytes T stimulés, et qui fait proliférer les granulocytes / monocytes immatures dans la moelle (ainsi l'injection d'endotoxines et d'antigènes bactériens provoque une très forte augmentation du CSF dans le sérum avec hyperleucocytose sanguine en 24 à 48h).
 
La phase de détersion : atténuation progressive des phénomènes congestifs et exsudatifs et résorption des liquides et débris solubles, par les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les macrophages phagocytent et dégradent les divers débris, en particulier cellulaires, préparent et favorisent la réparation éventuelle des tissus.
Cette phase peut être compliquée si l'agent agresseur persiste avec afflux durable de PN (inflammation subaiguë), forte réaction immunitaire locale (inflammation prolongée lymphoplasmocytaire).
L'attraction chimiotactique macrophagique dépend des fractions C3a et C5b (mais pas le complexe C5b, 6, 7), kallicréine, de substances électivement leucotactiques pour les monocytes (facteurs microbiens solubles électifs, lymphokine élaborée par les lymphocytes T activés, protéines basiques des lysosomes des PN, agrégats de complexes immuns en excès d'Ac. L'immobilisation des monocytes dans le foyer inflammatoire est provoquée, comme pour les polynucléaires : par la disparition du gradient leucotactique, par un facteur d'immobilisation, préformé dans les monocytes et libéré lors de la phagocytose ou en présence d'endotoxines ou d'un pH acide, par le MIF (macrophage inhibiting factor) sécrété par les lymphocytes T activés.
Les monocytes sont activés en macrophages par le LT B4 et la fraction C5a du complément, par la phagocytose, par 3 lymphokines : un facteur d'activation non spécifique(MAP), sécrété par les lymphocytes T activés au contact d'un Ag ou d'un mitogène, un facteur d'activation spécifique(SMAF), sécrété par ces lymphocytes au contact d'un Ag qui sera la cible exclusive du macrophage, par l’interféron.
Les macrophages activés présentent une hypertrophie du noyau et du cytoplasme, augmentation des mitochondries, de l’ergastoplasme, du Golgi, augmentation globale du métabolisme, augmentation des activités de pinocytose, de sécrétion et d'excrétion, de phagocytose et des mouvements
L'adhérence non spécifique est plus développée : les radicaux SH libres sur la membrane peuvent se fixer aux protéines, les interactions entre la membrane et divers polymères expliquent l'adhérence à certains corps étrangers. Adhérence provoquée par les mêmes facteurs opsonisants que ceux des PN..
L'englobement aboutit à des phagosomes, à partir des seules granulations lysosomales
La lyse laisse persister des structures antigéniques qui sont secondairement extériorisées sur la membrane du macrophage (information des lymphocytes et réaction immunitaire).
 
La phase terminale de l'inflammation :
La résolution  : disparition des phénomènes inflammatoires, après détersion complète du foyer, restitution ad integrum (en l'absence de destruction tissulaire).
Exemples : inflammations œdémateuses des muqueuses, séreuses cœlomiques et articulaires, inflammations congestives (éruptions érythémateuses), inflammations plus sévères du poumon avec alvéolite œdémateuse, hémorragique, fibrineuse et leucocytaire de la pneumonie (les protéases des PN lysent l'exsudat fibrineux intra-alvéolaire, évacuation des débris lysés, plus par drainage veineux et lymphatique que par l'expectoration).
La neutralisation des médiateurs de l'inflammation, rapide des kinines et anaphylatoxinespar la carboxypeptidase B du plasma, irréversible des protéases des phagocytespar des alpha-1 globulines plasmatiques (antiprotéases (orosomucoïde, haptoglobine), alpha 1-antitrypsine, alpha 1-antichymotrypsine). Inactivation des facteurs chimiotactiques du complément (C3a, C5a, C5b, 6, 7), par des substances des granulations lysosomales libérées au cours de la phagocytose, par des enzymes du plasma normal (aminopeptidases) qui inactivent aussi les substances leucotactiques élaborées par E Coli et la lymphokine leucotactique pour les macrophages. Des facteurs plasmatiques inhibent l'activation du complément(inhibiteur du C3b, inhibiteur commun de Cls et du f XII). Rôle de la désactivation des phagocytes par les prostaglandines E, inhibition de la phospholipase A, qui est à l'origine de la synthèse des Pg, et du PAF, par la lipomoduline,polypeptide dont l'élaboration est accrue par les corticoïdes mais qui existe normalement, en particulier dans les macrophages.
Rôle des protéines de l'inflammation : la céruléoplasmine, anti-oxydante inhibe les radicaux oxydants des phagocytes, la CRP,dont l'action est complexe (activation du complément, facilitation de la phagocytose, modulation de l'activation des plaquettes, mais également inhibition globale de la réaction immunitaire), la protéineSAA qui diminue la synthèse des Ig en modifiant l'interaction des macrophages et des lymphocytes T, la protéineSAP, à l'origine du composant P de l’amyloïde, très proche de la CRP.
Sinon il y a réparation qui peut être complète des cellules parenchymateuses si la charpente conjonctive est conservée.
La cicatrisation est une réparation +/- anormale, avec dutissu conjonctif cicatriciel.
La persistance de l'agent agresseur peut provoquer une réparation excessif et prématurée avec sclérose +/- lésions hyperplasiques de l'épithélium ou des vaisseaux.
En même temps que les phénomènes locaux, des phénomènes régionaux et généraux appartiennent aussi à la réaction inflammatoire, avec modifications des ganglions lymphatiques régionaux (fonctions macrophagique et immunitaire), fièvre, hyperleucocytose, augmentation de la vitesse de sédimentation, modifications des protéines plasmatiques.
 
Anomalies des facteurs de la réaction inflammatoire
Désactivation des phagocytes, par excès permanent de stimulation leucotactique
L'augmentation des IgA (dans certains myélomes) paraît responsable d'une diminution du leucotactisme. L'IgA polymérisée est cytophile pour les PN dont elle provoque l'activation.
Dans les maladies par complexes immuns, en particulier le LEAD et la PCE, existe une diminution du leucotactisme et de la phagocytose des polynucléaires, liée à leur désactivation en présence d'un excès permanent des fractions C5a et C3a du complément formées à partir des complexes immuns, à la consommation des sites récepteurs membranaires après phagocytose de ces complexes.
Un déficit en zinc, nécessaire à la synthèse d'amide nicotinique, précurseur du NADP, paraît responsable de la diminution du leucotactisme des phagocytes dans l'acrodermatite avec entéropathie.
Par insuffisance de stimulation leucotactique ou d'opsonisation
Les déficits congénitaux ou acquis de plusieurs composants du complémentdiminuent le leucotactisme et l'opsonisation des phagocytes. Les déficits des Ig ont aussi les mêmes effets.
Une augmentation des facteurs sériques qui désactivent les substances leucotactiquesrend compte de la réponse insuffisante des phagocytes dans diverses maladies : sarcoïdose, maladie de Hodgkin, lèpre lépromateuse, cirrhoses.
Un excès de leucotatisme des polynucléaires  : Le syndrome de Sweet, qui réalise des placards érysipélatoïdes avec une infiltration massive du derme par des polynucléaires  sans cause infectieuse ; dans environ 20% des cas, ce syndrome accompagne une leucose myéloïde ou l'acutisation d'un syndrome myéloprolifératif. Le pyoderma gangrenosum, qui réalise des ulcérations cutanées extensives, où la surinfection paraît secondaire, le psoriasis et l'acné, dont les manifestations inflammatoires paraissent majorées par l'effet phlogogène des polynucléaires accumulés en excès, le syndrome de Behcet.
Ces diverses affections sont améliorées sinon guéries par les agents qui diminuent le leucotactisme des polynucléaires.
Anomalies de la peroxydation :
Le déficit congénital en G6PD avec syndrome analogue. La fourniture insuffisante de NADPH ne permet pas, en effet, une activité normale de l'oxydase et la formation d'O2.
Le déficit en myéloperoxydase ne s'accompagne d'insuffisance de la bactéricidie qu'in vitro. Il n'y a pas d'infections bactériennes récidivantes, mais seulement, parfois, des infections à Candida. En effet, dans ce cas, la formation d'O2, est normale et la bactéricidie directe par les radicaux oxygène est possible.
Dans ces maladies granulomateuses l'activité bactéricide des macrophages est déficiente, elle aussi,mais ils sont particulièrement sollicités en raison de l'insuffisance des polynucléaires, ce qui représente une des voies de formation des granulomes.
Les radicaux oxygène sont toxiques pour les phagocytes eux-mêmes et des insuffisances des phagocytes peuvent apparaître si déficit des enzymes neutralisant ces radicaux : déficit en glutathion-peroxydase(syndrome de granulomatose chronique), déficit en catalaseet sensibilité aux germes qui produisent de l'H202.
Une diminution du leucotactisme et de la phagocytose, surtout des PN, résulte d'altérations globales du métabolisme et/ou des structures des phagocytes : diabète, hyperphosphatémies et galactosémie (insuffisance de l'ATP disponible), insuffisance rénale chronique, brûlures graves, après greffe de moelle, sous sérum anti-lymphocytaire ou en cas de GVH, dans les dénutritions sévères, infections sévères, où les PNs contiennent des "granulations toxiques" et des "corps basophiles de Döhle" correspondant à des agrégats de REG altéré.
Déficits particuliers des macrophages : Avec accumulation de matériel phagocyté non lysé
La maladie de Whipple : accumulation, dans divers tissus, d'histiocytes hypertrophiés, avec inclusions PAS + (corpuscules de Sieracki) = phagosomes bourrés de membranes bactériennes non dégradées. Ces histiocytes s'accumulent surtout dans la muqueuse du grêle et les ganglions mésentériques, provoquant une diarrhée chronique avec malabsorption. Mais ils peuvent s'observer dans tous les viscères et se manifestent en particulier par des arthralgies et de la toux.
Le syndrome de diversion des macrophages : pardésactivation / consommation des récepteurs membranaires, suite à une phagocytose abondante de complexes immuns, ou surtout d'hématies au cours de certaines anémies hémolytiques congénitales(thalassémie, drépanocytose), qui sont souvent compliquées d'infections à germes capsulés.
L'inhibition des macrophages au début de la grossesse : permet l'implantation de l'œuf : le trophoblaste inhibe aussi la mobilisation des macrophages. La tolérance de l'œuf greffé résulte, en outre, de la dépression immunitaire de la mère et de l'intervention d'Ac facilitants qui bloquent les sites antigéniques d'origine paternelle.
Conséquences de la splénectomie  : elle prive l'organisme de tuftsine (peptide opsonisant non spécifique résultant du clivage des Ig) et d'un filtre macrophagique efficace. Elle accroît donc le risque d'infections graves, éventuellement septicémiques, à staphylocoques et à germes capsulés (en particulier le pneumocoque).
Dans la drépanocytoseces effets de l'asplénie (par infarctus spléniques récidivants) s'ajoutent à la diversion des macrophages.
Les déficits du complément
 
Facteurs modifiant les réactions inflammatoires
Les glucocorticoïdes sont des agents anti-inflammatoires puissants, parce que ces produits entraînent la synthèse d’un polypeptide anti-inflammatoire. Les immunodépresseurs et les radiations ionisantes sont capables d’entraîner une diminution de l’infiltration cellulaire, surtout à la suite de leur action inhibitrice sur l’hématopoïèse. Enfin, si un grand nombre d’agents pathogènes libèrent des produits phlogogènes, certaines bactéries, certains parasites et même les cellules malignes de certaines tumeurs sont capables de déprimer et même d’inhiber certaines réactions inflammatoires. Il s’agit en général de polypeptides, parfois même de petit poids moléculaire. Ces substances permettent ainsi à certains agents pathogènes d’échapper à une des clefs de voûte de la résistance de l’organisme : la réaction inflammatoire.
Processus inflammatoire et réactions immunitaires
On sait que l’injection d’un antigène au site d’une réaction inflammatoire est un adjuvant puissant de la synthèse des Ac, cet effet existe aussi à distance et est médié par des substances inflammatoires à faible dose.
 
Formes cliniques de l’inflammation aiguë  : elles dépendent de l’agent pathogène et de la qualité de la réponse de l’organisme, ainsi que de diverses autres conditions.
- Conditions locales  : favorables dans le tissu conjonctif sous cutané (bonne vascularisation, tissu conjonctif lâche permettant l’œdème, absence de structure spécialisée susceptible d’être lésée par l’inflammation). A l’inverse les conditions sont défavorables dans le tissu osseux et au niveau des dents d’où nécrose osseuse et nécrose pulpaire.
- La nature et nocivité de l’agent pathogène : physique (UV) avec le plus souvent simple vasodilatation, virus : les phénomènes inflammatoires sont limités à la bulle herpétique, staphylocoque : tendance nécrotique rapidement limitée, streptocoque : nécrose extensive, érysipèle
- Réactions générales de l’organisme :
- réactions neurohormonales avec réaction d’alarme avec stimulation du système nerveux sympathique et libération d’adrénaline dans le sang ; parfois choc avec vasoconstriction cutanée et chute progressive de la pression artérielle, période de récupération faisant intervenir les polynucléaires et les prostaglandines. Les formes importantes s'accompagnent de signes généraux : fièvre, tachycardie.
- Réactions humorales et hématologiques : à partir d’un seuil d’intensité : élévation du taux sérique de : fibrinogène, alpha2globulines, CRP, augmentation de VS, hyperleucocytose
- Réactions immunitaires : après agression infectieuse, dès les premiers moments de la réaction inflammatoire par les macrophages qui assurent une destruction ménagée de l’antigène permettant de transmettre l’information antigénique aux lymphocytes B ou T.
L'évolution peut se faire vers la restitution intégrale si la lésion est peu ou pas nécrosante. Lorsque la destruction tissulaire est importante, tout dépend de la qualité de la détersion. Si celle ci est excellente, la guérison peut être obtenue au pris d'une cicatrice définitive. Quand la détersion est incomplète, l'évolution se fait habituellement vers une forme subaiguë ou chronique.
Les inflammations aiguës sont de plusieurs types
L'inflammation congestive : se traduit par une vasodilatation artériolo-capillaire transitoire, peu d’œdème et pratiquement pas d'exsudation cellulaire (érythème solaire, exanthème des maladies éruptives), l'évolution est résolutive, sans séquelles.
L'inflammation oedémateuse : congestion vasculaire marquée, suivie d'un exsudat plasmatique riche en protéines, début rapide, parfois suraigu, en quelques minutes (oedème du larynx lors de laryngites aiguës, , œdème de Quincke, œdème de la glotte (Atopie), OAP inflammatoire compliquant certaines grippes. Evolution selon la localisation, en dehors des centres vitaux résolution habituelle. Dans les séreuses, exsudat liquidien (pleurésie, péricardite, ascite, hydarthrose), sur les muqueuses avec inflammation catarrhale et hypersécrétion de mucus par le revêtement épithélial et les glandes (inflammations aiguës catarrhales des voies respiratoires supérieures, des bronches, entérocolites aiguës).
- L'inflammation fibrineuse : lésions endothéliales assez sévères pour laisser passer du fibrinogène, qui, donne naissance à des précipités de fibrine (nappes ou filaments blancs). Se voit sur les muqueuse digestives et respiratoires (hépatisation rouge de la pneumonie franche lobaire aiguë, où tous les alvéoles d'un lobe pulmonaire sont occupés par des hématies et de la fibrine), surface des séreuses (pleurésie, péricardite sèches avec surface légèrement opaque, veloutée, en langue de chat, la surface séreuse dépolie glisse mal (frottement pleuraux ou péricardiques)), avec des fausses membranes blanches ou blanc grisâtres, adhérentes, saignant quand on les arrache (ex : croup).
Histologie : masse de fibrine coagulée, contenant ou non des leucocytes, reposant sur un tissu de granulation. L'évolution se fait vers la liquéfaction et la desquamation des membranes qui laissent une ulcération.
L'inflammation fibrinoleucocytaire en est une variante très commune. L'exsudat blanc est mou, non adhérent (péritonite débutante localisée (péri-appendiculaire, en particulier), angine pultacée.
- L'inflammation hémorragique : par agents lésant les vaisseaux ou inflammation sur stase veineuse, avec érythrodiapédèse (Bronchopneumonie hémorragique des cardiaques, glomérulonéphrites hémorragiques, alvéolite hémorragique du poumon grippal, formes hémorragiques graves des maladies éruptives (variole, varicelle, rougeole), avec lésions cutanées hémorragiques), purpuras infectieux ou allergiques). Souvent dû à l'action de toxines microbiennes avec lésions endothéliales graves, ou à un dérèglement neurovégétatif. Egalement lors d'une stase veineuse surajoutée, en particulier par thrombose ; la congestion et les hémorragies interstitielles sont alors marquées, avec infarcissements hémorragiques de cause inflammatoire, dans certaines formes graves d'appendicite et de cholécystite aiguës.
- L’inflammation thrombosante : par thrombose vasculaire dans le foyer inflammatoire lors des inflammations de parois vasculaires et de l'endocarde, dans les endocardites végétantes ou ulcérovégétantes, les artérites aiguës infectieuses thrombosantes, les thrombophlébitesdes septicémies, ou secondaires à des inflammations contiguës (pyléphlébite des pancréatites aiguës, thrombophlébite du sinus latéral dans les mastoidites).
- L'inflammation suppurée (purulente) : intensité de la diapédèse leucocytaire et formation de pus, par inefficacité des mécanismes de défense de l'organisme avec lyse tissulaire. Les germes en cause appelés pyogènes, sont les staphylocoques (pus jaune et épais), les streptocoques (pus grumeleux), les pneumocoques (pus verdâtre), les entérobactéries (pus fétide ou fécaloïde des infections), le pyocyanique (pus bleu-vert). La destruction tissulaire est +/- importante, avec des ulcérations, des abcès, phlegmon, empyème.
Au cours de la pneumonie, après l'hépatisation rouge, l'évolution normale est marquée par l'afflux, dans les alvéoles, de PNN (hépatisation grise)dont les enzymes vont lyser la fibrine. Les alvéoles sont libérés et reprennent leur aspect normal. Si cette lyse ne se produit pas, l'exsudat fibrineux subit une organisation conjonctive à partir des cloisons alvéolaires (alvéolite végétante) qui supprime les cavités aériennes et l'hématose dans tout le territoire atteint, avec mutilation fonctionnelle. La suppuration détruit la charpente alvéolaire (mutilation anatomique).
L’abcès est une inflammation purulente localisée et collectée avec au centre le pus : mélange de PN normaux, en pycnose, chargés de vacuoles graisseuses, de macrophages phagocytant les pyocytes (pyophages), de débris tissulaires, de fibrine, et de germes. En périphérie : la membrane pyogène comporte 3 couches, une couche interne de type granulome inflammatoire riche en PN, une couche moyenne de bourgeon charnu, une couche périphérique : tissu conjonctif actif jeune.
Enfin, phase de détersion, puis de guérison, avec comblement de la perte de substance laissant une cicatrice mutilante. Si détersion insuffisante ou traitement par antibiotiques, formation d'une coque de sclérose, enkystant l'abcès qui devient chronique.
Le phlegmon est unesuppuration diffuse ne se collectant pas et donc une inflammation purulente diffuse avec en clinique : tétrade de Celsius + fièvre + leucocytose + altération EG, une induration mal limitée du tissu conjonctif et adipeux, le long des aponévroses, des tendons, des axes vasculo-nerveux. En histologie du pus sans membrane pyogène, ni coque périphérique. Facteurs favorisants : certaines déficiences organiques : ex : le diabète
L’Empyème est une suppuration se développant et se collectant dans une cavité préformée , close ou mal drainée, sans remaniement important de la paroi (plèvre, vésicule biliaire, appendice, articulation). L'absence de destruction pariétale distingue ces empyèmes des suppurations vraies de ces organes, caractérisées par la destruction et d'importants remaniements des tissus en bordure, et dont la gravité et les conséquences sont tout autres (pleurésie purulente, abcès appendiculaire, arthrite suppurée).
- Les inflammations nécrosantes ou gangréneuses  : inflammations suppurées avec nécrose tissulaire importante (territoire blanc-vert, souvent ramolli, amorphe), souvent après staphylocoque doré (furoncle ou anthrax, panaris, gangrène gazeuse ou non, entérocolite nécrosante, appendicite et cholécystite gangreneuse, typhoïde (nécrose des plaques de Peyer de l'iléon avec ulcérations typhiques, hémorragies, perforations)), lors d’agranulocytoses et leucoses aiguës, du fait de l'absence de PN fonctionnels avec inflammations gangreneuses des muqueuses.
Nécrose compliquant une inflammation exsudative banale : abcès gangreneux, par augmentation de la virulence des germes, substance nécrosante d'origine tissulaire, oblitérations vasculaires secondaires à l'inflammation.
Inflammations prolongées subaiguës : néoformation de tissu conjonctif cicatriciel jeune, en petits bourgeons granuleux, l'afflux persistant de PN se traduit de la congestion, tuméfaction, douleurs. Exemples : foyers d'ostéomyélite, autour d'un séquestre, fistules anales, ulcères chroniques des jambes, granulomes apicaux dentaires.
Les bourgeons charnus : petits nodules rougeâtres saignotants.
Histologie : couche superficielle d'exsudat fibrino-leucocytaire, zone moyenne de tissu conjonctif jeune avec néocapillaires, fibroblastes, peu de collagène, de nombreux histiocytes, zone profonde progressivement fibreuse.
Les inflammations prolongées avec infiltrat lymphoplasmocytaire prédominant : endosalpingite gonococcique, syphilis (intense infiltrat plasmocytaire), gastrite chronique, maladies auto-immunes)
Les inflammations prolongées avec réparation cicatricielle excessive : cicatrisation malgré l'absence de détersion et la persistance de l’inflammation (sclérose inflammatoire souvent hypertrophique, avec augmentation de volume / induration). Exemples : appendicite chronique pseudotumorale, amaebome colique pouvant imiter un cancer, ulcère gastrique calleux. Sur les organes creux, ceci aboutit souvent à des sténoses (uretérites tuberculeuses, des entérites tuberculeuses, des salpingites chroniques, sténoses pylorique ou médiogastrique des ulcères anciens). Parfois la fibrose inflammatoire est atrophique.
Une hyperplasie épithéliale est fréquente lors de fistules cutanées, laryngites tuberculeuses, salpingites chroniques.
 
 
 


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