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Déficit immunitaire humoral


Le système immunitaire peut être atteint soit de manière quantitative, par insuffisance (déficit immunitaire) ou par excès (hypersensibilité) de fonctionnement, soit de manière qualitative (maladie auto-immune). Par ailleurs, du fait de ses propriétés naturelles, il perturbe certains traitements et provoque tout particulièrement le rejet de greffe. Enfin, il existe des rapports complexes entre le système immunitaire et le cancer.
Les déficits immunitaires : ils sont congénitaux ou acquis, touchant isolément ou concomitamment l'immunité de type cellulaire, de type humoral (déficit en immunoglobuline), le système monocyte-macrophage et le système du complément, être complets ou partiels : diminution globale ou atteinte élective de certaines classes d'Ig ou de certaines fonctions des lymphocytes T.
Les déficits sont souvent complexes.
 
Déficits primitifs de l’immunité humorale : ensemble d’affections congénitales avec défaut complet, partiel ou sélectif de production d’Ac. Une atteinte congénitale des lymphocytes B et l'absence d'anticorps affectent environ 1 personne sur 500. Ces déficits se traduisent par des infections à répétition, type sinusites, otites ou pneumonies, aboutissant à des lésions inflammatoires chroniques (sinusiennes, bronchopulmonaires avec DDB, intestinales), l'infection par les pneumocoques, streptocoques A, Hémophilus influenzae est fréquente, méningites et septicémies ne sont pas rares. Les déficits en IgA et en pièce sécrétoire, en Ig Gl et G2, favorisent particulièrement les infections chroniques et récidivantes des muqueuses, surtout respiratoires.
Sont également observées dans certains cas des infections virales particulières récidivantes à un même virus par défaut de production d’Ac protecteurs (arthrites, myocardite ou signes dermatomyositiques), ou d’infections sévères à certains entérovirus, dont la neutralisation et l’élimination est Ac-dépendante. méningo-encéphalites entérovirales subaiguës ou chroniques avec divers signes neurologiques (troubles de vigilance, tremblements, paresthésies, atteinte auditive, ataxie, syndrome pyramidal) ou extraneurologiques (fièvre, oedèmes, rash, atteinte hépatique). Des poliomyélites ont été rapportées au décours du vaccin antipoliomyélitique vivant atténué de type Sabin (antipolio oral), qui est de ce fait formellement contre-indiqué en cas de suspicion de déficit B.
Manifestations auto-immunes variées : avec cytopénies auto-immunes et signes rhumatologiques ou systémiques, qui peuvent révéler un déficit B incomplet (déficit immunitaire commun variable, syndrome hyper-IgM), elles sont absentes dans l’agammaglobulinémie liée à l’X.
Une fréquence très élevée de neutropénie est observée dans le syndrome hyper-IgM, avec une tendance à l’aggravation lors d’épisodes infectieux et à l’amélioration sous traitement substitutif et antibiothérapie.
Manifestations allergiques :
La survenue d’une néoplasie n’est qu’exceptionnellement l’occasion de diagnostiquer un déficit B, hémopathies malignes et cancers ne survenant généralement qu’après 40 ans, de manière retardée par rapport aux manifestations infectieuses ou auto-immunes.
Diagnostic et bilan préthérapeutique d’un déficit primitif de l’immunité humorale :
Si antécédents familiaux : permet un diagnostic et une prise en charge thérapeutique précoces, avec meilleur pronostic à long terme.
On recherche des antécédents familiaux d’infections bactériennes récurrentes, de décès précoces, d’auto-immunité, voire de cancers. L’arbre généalogique peut indiquer un mode de transmission particulier (hérédité liée à l’X, affection autosomique récessive avec parfois consanguinité).
Un déficit primitif de l’immunité humorale doit être évoqué si infections répétées, à partir du 6ème mois de vie (disparition des Ig maternelles) ou parfois plus tardivement.
Retentissement du déficit immunitaire apprécié par : l’état nutritionnel (diarrhée chronique et malabsorption), l’asthénie, les courbes de croissance staturopondérale et du développement psychomoteur.
La recherche de foyers infectieux chroniques, en particulier bronchopulmonaires et sinusiens, justifie la réalisation d’un bilan extensif devant tout point d’appel clinique.
Ainsi, des bronchites récurrentes / expectoration chronique nécessitent un scanner thoracique avec coupes millimétriques à la recherche de DDB, des céphalées chroniques, un jetage nasal purulent et/ou une obstruction nasale uni- ou bilatérale avec souvent hypo-osmie et agueusie secondaire font réaliser un scanner des sinus de la face avec coupes axiales et coronales à la recherche d’une atteinte sinusienne souvent diffuse.
D’autres foyers infectieux sont recherchés de principe (foyers dentaires) ou devant une symptomatologie clinique évocatrice (foyers ostéo-articulaires, digestifs, hépatobiliaires, endocardiques...).
Rechercher une éventuelle dyspnée d’effort ou de repos +/- épreuves fonctionnelles respiratoires si l’âge / état clinique du patient le permettent.
Des anomalies de l’examen neurologique / céphalées tenaces inexpliquées nécessitent un avis spécialisé pour imagerie cérébrale et analyse du liquide céphalorachidien avec notamment recherches d’entérovirus.
Biologie : dosage pondéral des Ig sériques en néphélométrie et des principales fractions du complément sérique et de certains auto-Ac dans les déficits B incomplets. L’immunoélectrophorèse est trop peu sensible pour la mise en évidence de nombreux déficits incomplets. L’interprétation des dosages d’Ig nécessite de se référer à des normes définies en fonction de l’âge.
La présence d’IgG sériques d’origine maternelle au cours des 6 et surtout des 3 premiers mois de vie rend délicate l’interprétation des dosages à cet âge, ainsi les taux sériques d’IgG sont plus bas chez le prématuré car le transfert des IgG de la mère au fœtus se fait surtout lors des dernières semaines de gestation.
Chez l’enfant normal, le taux sérique d’IgG passe par un nadir entre le 3ème et le 6ème mois et n’atteint en général les valeurs de l’adulte que vers l’âge de 6 ans.
Les IgM, très basses à la naissance, atteignent les taux adultes avant la fin de la 1ère année de vie.
L’apparition d’IgA sériques est plus lente, les taux adultes d’IgA sont atteints entre 4 ans et la puberté mais l’absence d’IgA sériques détectables chez un enfant de 12 mois permet de suspecter un défaut de production.
Recherche d’allohémagglutinines anti-A et/ou anti-B chez les sujets non AB, le dosage d’anticorps postvaccinaux ou postinfectieux et la numération des lymphocytes B circulants par Ac immunofluorescents anti-IgM de membrane, anti-CD19 ou anti-CD20.
Le bilan minimal pour exclure ou montrer un déficit associé de l’immunité cellulaire comporte un interrogatoire et un examen clinique à la recherche de manifestations évocatrices de déficit T, des IDR, une NFS (éventuelle lymphopénie), la numération des sous-populations T CD4 et CD8 et des tests de prolifération T in vitro en présence de mitogènes et d’antigènes.
 
Dans ces différentes affections, l’immunité cellulaire est normale ou peu altérée, sauf le syndrome hyper-IgM de transmission liée à l’X, par déficit en ligand de CD40, qui est classé parmi les déficits de l’immunité cellulaire alors que dans sa forme autosomique récessive, il s’agit bien d’un déficit de l’immunité humorale.
Déficits secondaires : hypogammaglobulinémies au cours de fuites protéiques intenses (malnutrition, grands brûlés, syndromes néphrotiques, entéropathie exsudative (parfois secondaire à un déficit immunitaire primitif)), lors de traitements immunosuppresseurs, anticomitiaux (phénytoïne), pénicillamine, certaines fœtopathies virales (rubéole) peuvent entraîner un déficit prolongé, voire définitif, de production d’Ig, les sérologies maternelles et la recherche d’IgM spécifiques chez l’enfant permettent le diagnostic étiologique. L’infection à EBV est incriminée dans certaines hypogammaglobulinémies prolongées.
 
Hypogammaglobulinémie
La forme acquise se voit dans : médications, perte rénale (syndrome néphrotique, avec pertes d’gG + albumine) / gastro-intestinale d’Ig (entéropathies, lymphangiectasies intestinales (+/- lymphopénie, par perte de lymphe dans la lumière intestinale)), brûlures étendues, néoplasmes B, myotonie dystrophique par catabolisme exagéré. Immunosuppresseurs surtout dans contexte de greffe d’organe ou associés aux corticoïdes (traitement de pathologies auto-immunes / néoplasiques), pareil pour le Rituximab, la chimiothérapie, greffe autologue de cellules souches. La LLC B voire un myélome ou autre gammapathie monoclonale. Par lymphopénie (myélosclérose et métastases médullaires, splénectomie, fistule du canal thoracique)
Formes héréditaires : les plus fréquentes sont déficit en IgA, puis la CVID avec incidence respective de 1 / 700 et 1 / 5000-10000. Le Déficit sélectif en Ig M est rare, alors que le déficit en IgG4 est commun (10-15% de la population, mais asymptomatique).
Agammaglobulinémie liée à l’X (maladie de Bruton) : Absence de maturation des précurseurs des lymphocytes B en lymphocytes B puis en plasmocytes. Se caractérise par des infections pyogènes récidivantes de l’enfance qui se manifeste quelques mois après la naissance, après épuisement des Ig maternelles (pathologie héréditaire par transmission liée au sexe) avec infections du tube digestif (diarrhée chronique par malabsorption due à Campylobacter jejuni), du tractus respiratoire, de la peau de l’os et du SNC (susceptibilité particulière aux entérovirus dont celui de la poliomyéliteantérieure aiguë). Incapacité de production des anticorps par blocage des cellules pré B liée à l’incapacité de transloquer les gênes de la région Vµ pour fabriquer une chaîne lourde µ, absence de plasmocytes médullaires, ganglionnaires, dans les plaques de Peyer et la rate, les ganglions sont le siège d’une hyperplasie paracorticale sans follicule ni centre germinatif.
Incidence de 1/100000-250000.
Pathologie liée à l’X : absence de ligand CD40 (exprimé normalement sur lymphocytes T CD4+ activés).
Touche des garçons avec infections répétées (otites moyennes, sinusite, pneumonie, diarrhée) avec IgM normal à élevé avec taux bas d’IgG, A, E. Infections opportunistes (Pneumocystis carinii, Cryptosporidium) souvent avant l’âge de 1 an. Susceptibilité à : rougeole, oreillons, rubéole et poliomyélite.
Se différencie des autres déficits immuns, car neutropénie commune, transformation néoplasique avec en plus des lymphomes/leucémies, des adénocarcinomes du foie et vois biliaires.
Génétique : mutation du gène du ligand CD40 en Xq21.3 à Xq22, ceci empêche l’activation et la production d’Ac fonctionnels, malgré leur maturation (CD19 +, Ig surface), les cellules B ne prolifèrent et ne se différencient pas (pas d’Ac), pas de centres prolifératifs ganglionnaires, absence des lymphocytes B, des IgG, des IgA, des IgM, des IgE et des IgD (agammaglobulinémie).
Clinique : infections à répétition sinopulmonaires (rechercher bactéries pyogéniques (Streptocoque, Haemophilus, Pseudomonas), P carinii), infections cutanées par streptocoques et staphylocoques, diarrhée chronique (rechercher. Giardia, Campylobacter, rotavirus, Cryptosporidium), avec augmentation d’IgM, mais IgG et IgA faibles. Possibilité d’hépatite avec cirrhose ou insuffisance hépatique, voire cholangite ascendante. Atteinte neurologique, cognitive avec ataxie, hémiplégie par méningo-encéphalite progressive (entérovirus, echovirus ou CMV). Possibilité d’eczéma ressemblant à une dermite atopique, risque accru de pyoderma gangrenosum, vitiligo, alopécie, syndrome de Stevens-Johnson. Risque accru de maladies auto-immunes avec thrombopénie, neutropénie, anémie hémolytique, arthrite rhumatoïde. Les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables et les amygdales absentes.
Parfois le tableau clinique et immunologique est moins sévère, avec taux sériques d’Ig moins diminués et % de cellules B matures circulantes > 5 %. Souvent considérés comme DICV.
Biologie : IgM normaux ou élevés, baisse des autres Ig. Absence de lymphocytes B dans le sang (% < 1%), les cellules B sont CD 19 + avec Ig surface de type IgD ou IgM (mais pas les autres types), les cellules T sont normales. Depuis l’identification du gène responsable, on peut tester les sœurs d’un patient et d’autres parents proches de sexe féminin (comme les tantes maternelles de l’enfant affecté) afin de déterminer si elles sont vectrices de la maladie.
Neutropénie fréquente : chronique, cyclique ou occasionnelle.
Histologie : La moelle osseuse et organes lymphoïdes secondaires ne contiennent aucun lymphocyte B mature ni plasmocyte (pas de follicule lymphoïde). A la BOM arrêt de maturation myéloïde au stade promyélocyte.
Traitement : Ig en intraveineuse, comme les infections sont surtout sino-pulmonaires avec des germes encapsulés, on utilise l’amoxicilline +/- acide clavulanique, cefuroxime axetil, Clarithromycine si Mycoplasma et Ureaplasma. La neutropénie associée à des ulcères sévères oraux ou périrectaux est traitée par G-CSF. Les patients présentant une agammaglobulinémie liée à l’X ne doivent recevoir aucun vaccin viral vivant. Bien que les accidents soient rares, il existe un risque que des vaccins vivants provoque la maladie qu’il est censé prévenir chez ces patients.
Complications  : insuffisance hépatique avec cholangite, cirrhose, et/ou hépatite, adénocarcinome du foie, tractus biliaire. En l’absence de traitement approprié, morbidité / mortalité précoce suite aux infections sévères /récidivantes avec lésions inflammatoires chroniques secondaires (DDB souvent dès l’enfance, insuffisance respiratoire de l’adolescent / adulte jeune, arthrites et méningoencéphalites entérovirales). Au second plan des manifestations allergiques ou auto-immunes. L’incidence des néoplasies semble proche de celle de la population générale.
Pronostic : espérance de vie subnormale.
 
Agammaglobulinémie autosomique récessive (ARA) ne se différencie du Bruton que par le mode héréditaire, tout le reste y compris traitement est similaire
L'agammaglobulinémie sporadique tardive de Gitlin : Autosomique récessive ou liée au chromosome X, cette affection se manifeste plus tardivement (1 à 4 ans). Le thymus et les ganglions sont apparemment normaux, bien qu'il existe un déficit global des Ig et une atteinte dissociée de l'IMC. Aux complications infectieuses s'ajoutent des manifestations dysimmunitaires (maladies auto-immunes, amylose) et le risque de lymphomes. Des maladies auto-immunes (pemphigoïde huileuse) sont fréquentes dans la famille de ces enfants.
L'agammaglobulinémie cryptogénétique de l'adulte  : entre 20 et 50 ans apparaît un déficit, surtout des IgG avec : diarrhée et atrophie des villosités intestinales, manifestations dysimmunitaires diverses (LEAD, PCE, anémie hémolytique, purpura thrombopénique, Biermer), splénomégalie avec des granulomes sarcoïdosiques, atrophie corticale ganglionnaire, thymome dans la moitié des cas.
 
Hypogammaglobulinémie transitoire de l'enfance : le passage transplacentaire des IgG maternels (1/2 vie de 21 j) couvre le bébé les premiers mois avec chute en dessous de 0.3 - 0.4 g/L à 6 mois. Ce nadir peut être prolongé avec susceptibilité aux infections gastro-intestinales, sinopulmonaires répétées, viroses. La persistance d’un taux sous le 5ème percentile fait le diagnostic. Association possible à diminution des IgA, voire moins souvent des IgM.
Antibiothérapie prophylactique voire immunoglobulines qu’on arête tous les 3 à 6 mois pour évaluerla production endogène
 
Déficit sélectif en Ig A : déficit le plus fréquent (1/700) en Ig avec IgA <5 mg/dL. La NFS est normale (hormis cytopénie auto-immune), possibilité d’autoAc anti-IgA, chez prés de 50 % des patients qui peuvent donner lieu à des accidents de choc lors d'injection de sang ou de dérivés sanguins. Pathologie liée au déficit immun commun variable vers lequel la pathologie peut évoluer ou à des anomalies de 18p. Peut se voir après médicaments ou infections (Rubèole, CMV, Toxoplasmose)
Clinique : souvent asymptomatique (jusqu’à 90%), : la survenue d'infections récurrentes ou de manifestations auto-immunes doit faire rechercher un déficit associé en IgG2 et IgG4 (20-30% des cas), avec taux global d’IgG normal ou de déficit de réponse Ac à l’immunisation pneumococcique. Incidence modérément accrue de : infections (non sévères), allergie médicamenteuse, atopie, maladies auto-immunes (myasthénie, dysthyroïdie, diabète de type 1, vitiligo, alopécie, PCE, LEAD), pathologies respiratoires , réactions sévères sur produits sanguins si autoAc anti-IgA de type IgE, de parotidites récidivantes.
Risque accru de : lambliase, maladie coeliaque, intolérance au lait, RCUH, MICI, Crohn, anémie de Biermer. La CVID et le déficit en IgA peuvent exister dans la même famille avec parfois un passage d'une forme à l'autre chez le même patient. Ces deux affections sont donc considérées actuellement comme les deux pôles extrêmes d'un spectre continu de déficits en immunoglobulines.
 
Déficit sélectif en Ig M  : taux < 40 mg/dL (moyenne de 29.7±8.7 mg/dL pour les adultes vs 16.5±13.8 pour les enfants. Le taux des autres Ig est normal. La forme secondaire est nettement + fréquente (contexte néoplasique, maladie auto-immune / gastro-intestinale, immunosuppresseurs, après rituximab pour myélome. Pathologie très rare
Clinique : asymptomatique, infections répétées, graves par bactéries encapsulées et virus dans la petite enfance (méningite, sinusite, pneumonie, septicémie Gram -), possibilité de maladie auto-immune (glomérulonéphrite), manifestations allergiques, maladies gastro-intestinales (Crohn, diarrhée chronique, hyperplasie lymphoïde nodulaire, Whipple, splénomégalie)
Rares cas associés à del 22q11.2.
 
Déficit sélectif en Ig D : constatation lors d’un bilan biologique car pas de répercussions cliniques.
 
Déficit sélectif en sous-classe d'IgG : Les proportions des différentes sous-classes d’IgG dans le sang sont les suivantes : IgG1 : 60-70 %, IgG2 : 20-30 %, IgG3 : 5-8 %,IgG4 : 1-3 %
Les taux d’IgG1 / IgG3 atteignent les taux normaux de l’adulte vers 5-7 ans alors que ceux d’IgG2 / IgG4 les atteignent vers 10 ans. Prévalence de 1 / 10000. Il existe des formes secondaires à un traitement immunodépresseur (alkylants, antimétabolites, antilymphocytaires, cyclophosphamide, cyclosporine, stéroïdes) ou des anticonvulsivants (phénytoïnes), thymome.
Clinique : infections récurrentes (otite, sinusite, bronchite, pneumonie) à partir de la deuxième année de vie, sinon plus tard. Infections graves rares : méningite, septicémie. Le déficit sélectif en IgG1 est très rare. Le déficit en IgG2 est le plus fréquent des déficits en sous-classe chez les enfants (infections récurrentes à pneumocoque, Haemophilus influenzae et pyocyanique, car les Ac anti ces trois germes sont surtout des IgG2), alors que chez l’adulte, c’est le déficit en IgG3 qui est le plus fréquent. Le déficit en IgG4 est le plus souvent associé à un déficit en IgG2 (si en plus LEAD, risque de tamponade cardiaque). La signification du déficit sélectif en IgG4 reste actuellement mal comprise.
Biologie : taux sanguins d’une / plusieurs sous-classes d’IgG < normale pour l’âge du patient, autres IG (IgG, IgA et IgM) normales (possibilité de taux faibles / nuls d’une / plusieurs sous-classes d’IgG avec un taux global d’IgG quasi-normal). Certains patients présentent simultanément un déficit en sous-classe d’IgG et un déficit en IgA (déficit combiné en IgA, IgG2 / IgG4). Un déficit en IgG2 et en IgG4 ou un déficit en IgA et en IgE peut être associé à une ataxie-télangiectasie. Numérations normales pour les lymphocytes B, fonction lymphocytaire T normale pour les tests cutanés d’hypersensibilité retardée ou les tests in vitro de stimulation des lymphocytes. Souvent si déficit sélectif en IgG2 +/- IgA sont incapables de produire des taux d’anticorps après une vaccination avec des vaccins contenant un polysaccharide non conjugué contre le Streptocoque pneumoniae (le pneumocoque) ou Haemophilus influenzae. Taux d’Ac normaux après vaccination par des vaccins contenant des protéines comme les toxines de la diphtérie et du tétanos présentes dans le vaccin diphtérie-coqueluche-tétanos.
Souvent amélioration de l’immunité avec l’âge, évolution possible en déficit immunitaire commun variable
Traitement : de support (antibiotiques, éviter les lésions permanentes des oreilles et des poumons), si nécessaire traitement par immunoglobulines (gammaglobulines).
Pronostic : généralement favorable. La plupart des enfants surmontent leur déficit avec l’âge. Pour les patients chez qui le déficit persiste, l’utilisation d’antibiotiques et, dans certaines circonstances, de gammaglobulines de substitution, permettent de prévenir les infections graves et le développement de séquelles pulmonaires ou auditives, ainsi que des lésions d’autres organes.
 
Le déficit immun commun variable, pathologie immune la plus fréquente (CVID) s’accompagne d’un niveau bas d’Ig (surtout G et A, moins pour M), de façon variable dans le temps, les lymphocytes B ou plasmocytes sont présents en nombre variable avec différents déficits fonctionnels et d’infections bactériennes fréquentes. Certaines relèvent probablement, en partie au moins, d’un déficit T auxiliaire, souvent modestes mais tendant à s’accentuer avec l’âge.
Incidence de 1/5000-7000. Pas de prédominance selon race ou sexe, touche les enfants jeunes et adolescents (2 pics entre 1 et 5 puis 16 et 20 ans). Le plus souvent sporadique sinon hérédité autosomique dominante à pénétrance variable, autosomique récessif, ou lié à l’X. Déficit en différenciation B (anomalie fonctionnelle B et T). La CVID et le déficit en IgA peuvent exister dans la même famille avec parfois un passage d'une forme à l'autre chez le même patient. Ces deux affections sont donc considérées actuellement comme les deux pôles extrêmes d'un spectre continu de déficits en immunoglobulines.
Clinique : début dans l’enfance ou à l’âge adulte avec infections à répétition surtout du tractus aérodigestif (sinusites et bronchites répétées avec risque de bronchectasies, maladie granulomateuse pulmonaire Pneumonie interstitielle lymphocytaire), diarrhée chronique et malabsorption par Giardia Lamblia pouvant entraîner un retard de croissance (dans un tiers des cas). Splénomégalie et adénopathies. Présence fréquente de maladies auto-immunes (arthrite rhumatoïde, vitiligo, anémie hémolytique, thrombopénie, neutropénie, anémie pernicieuse, hépatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive, colite idiopathique). Risque accru de malignité (lymphomes B (lié à EBV, risque X 30-400), carcinome gastrique (risque X 50), carcinomes cutanés et kératoses actiniques). Signes dermatologiques : alopécie, possibilité de pseudo sarcoïdose avec des granulomes non infectieux cutanéo-conjoncticaux ou viscéraux (poumons, foie, rate), sous forme d’un rash maculopapulaire, de papules infiltrées érythémateuses, de plaques, ulcères ou nodules. Ces lésions apparaissent sur le visage et membres et sont stériles. Possibilité d’hyperpigmentation résiduelle.
Biologie  : diminution des Ig G et A, voire M (moins que dans l’agammaglobulinémie) de manière variable d’un patient à l’autre et, chez un même malade, d’une période à l’autre, recherche d’anémie et d’auto-Ac. Le taux de lymphocytes B matures circulants est normal / peu diminué, une lymphopénie marquée signifie un immunodéficit combiné, pas de réponse en Ac suite à des vaccinations.
Traitement : Ig en intraveineuse, on peut proposer la cyclosporine A si pneumonie lymphoïde interstitielle, des Ac anti-CD20 pour la thrombopénie et neutropénies auto-immunes.
Chirurgie pour certaines complications (splénectomie si thrombopénie et anémie hémolytique auto-immunes)
Pronostic : dépend de la présence d’une pathologie sévère auto-immune, des infections qui peuvent détruire les poumons et des éventuels cancers. Survie à 20 ans de 64% (homes) et 67% (femmes).
 
Le syndrome d’hyperimmunoglobulinémie E est un trouble immunitaire rare, sporadique, autosomique dominant ou récessif, d’expression variable, avec abcès cutanés répétés, pneumonie avec pneumatocèle, taux élevés d’IgE. Possibilité d’anomalies squelettiques ou dentaires. La pathologie débute dans l’enfance et adolescence
Clinique : Signes cutanés : éruptions eczémateuse, avec prurit +/- sévère, abcès froids (indolores, non chauds)n candidose mucocutanées et onychomycose. Episodes répétés de bronchite et pneumonie +/- pneumatocèle, possibilité d’arthrite, ostéomyélite, otite, sinusite.
Anomalies dentaires (dents de lait qui persistent, absence d’éruption des dents définitives ou double rangée de dents), incidence accrue de fractures, scoliose. Faciès grossier
Biologie  : par définition augmentation des IgE (> 2000 IU/mL, voire 50,000 IU/mL, hyperéosinophilie dans 90% des cas.
Traitement  : antibiothérapie et drainage des abcès, certains cas sévères peuvent profiter de ciclosporine sur plus de 6 mois.
 
Déficit en transcobalamine : Pathologie autosomique récessive avec une anémie mégaloblastique de l’enfant présentant un aspect d’anémie de Biermer pouvant se compliquer d’une agammaglobulinémie, pancytopénie ou d’un déficit fonctionnel des granulocytes.
 
Les Déficits de l'immunité non spécifique :
Déficits du système monocyte-macrophage (voir anomalie des polynucléaires dans système hématopoïétique).  Maladie granulomateuse septique chronique  est le plus fréquent des déficits des cellules phagocytaires.
Anomalie de l’orientation du déplacement : Les déficits en molécules d'adhésion (LAD1 et LAD2) ont pour conséquence un défaut de mobilisation des polynucléaires de la circulation sanguine vers les tissus. Les infections bactériennes sont alors caractérisées par l'accumulation massive de polynucléaires neutrophiles dans le sang et par l'absence de pus. La chute du cordon se fait au-delà de la 4e semaine.
La neutropénie congénitale sévère (syndrome de Kostmann) est définie par un nombre de neutrophiles inférieurs à 200/ml. Dans la neutropénie cyclique, les neutrophiles passent d'une valeur normale à des valeurs effondrées tous les 21 jours.
Quatre nouvelles maladies génétiques responsables d'une susceptibilité sévère et sélective aux mycobactéries qu'elles soient atténuées (vaccin BCG), atypiques (environnementales) ou tuberculeuses ont été récemment décrites
Les déficits du complémentpeuvent être héréditaires ; les déficits d'activation du C3 (déficits en C2 ou C4 ou H ou I) sont responsables d'infections bactériennes systémiques et des manifestations auto-immunes, notamment le lupus érythémateux. Les déficits du complexe lytique (C5-C8) se manifestent par des infections à Neisseria (notamment des méningites) répétées et sévères car la phagocytose de ces germes à capsule polysaccharidique très épaisse nécessite leur opsonisation préalable par les fractions de complément.
Les déficits acquis peuvent se voir dans le cadre de la pathologie par immuns complexes : dans les glomérulonéphrites (post-infectieuses), on observe une diminution de certains composants du système du complément. Dans certaines glomérulonéphrites ("membranoprolifératives"), on observe des auto-anticorps dirigés contre certains composants du complément.
 
Traitement : En cas de DIH, le vaccin antipoliomyélitique oral (Sabin) est contre-indiqué. Par contre, les autres vaccins vivants atténués (ROR et BCG) sont permis, de même que les vaccins inactivés (Polio injectable, coqueluche) et les préparations antigéniques (toxines tétaniques et diphtérique, haemophilus). Cependant leur efficacité est inconstante et dépend de la profondeur du DIH (sans effet chez les agammaglobulinémiques). En cas de DIC, tous les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués : BCG, Polio oral, ROR.
La transfusion des enfants présentant un DIC doit être faite après irradiation de tout produit sanguin labile.
La réhabilitation nutritionnelle est souvent essentielle au moment du diagnostic qui se fait souvent tardivement avec des signes de dénutrition.
La prise en charge psychologique et médico-sociale est capitale.
La greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) (moelle osseuse ou cellules souches périphériques) est urgente et indispensable dans tous les DICS et les DIC. Le pronostic dépend essentiellement du type de donneur : guérison dans 95 à 100 % des cas si elle est faite à partir d'un donneur HLA-identique. A partir d'un donneur HLA non identique, la réalisation d'une déplétion en Lymphocytes T (conditionnement) chez le patient est faite grâce à une chimiothérapie (busulfan et cyclophosphamide) afin d'éviter la réaction du greffon contre l'hôte. Dans ce cas, la survie à 4 ans est d'environ 60 %. Actuellement des tentatives de thérapie génique par transfert de gènes ex vivo dans les lymphocytes T à l'aide de vecteurs viraux sont en cours d'étude. Il est de même des greffes de CSH in utéro.
Les Ig-intraveineuses sont extraites du plasma humain puis traitées par solvant-détergent pour assurer l'inactivation virale. La qualité des Ig-IV est régie selon des critères stricts définis par l'OMS. Elles sont indiquées dans les agammaglobulinémies, les hypogammaglobulinémies à expression variable, les déficits en sous-classes d'IgG, le syndrome hyper-IgM et dans la plupart des DIC (en attendant la greffe de CSH) puisqu'ils sont généralement associés à un déficit en anticorps.
Les Ig sont contre-indiquées dans le déficit isolé en IgA (risque d'anaphylaxie). Si le déficit en IgA est associé à un déficit en sous-classes d'IgG, il faut utiliser des préparations d'Ig pauvres en IgA. La dose est de 200 à 800 mg / Kg toutes les 3 à 4 semaines de façon à obtenir un taux d'IgG sériques supérieur à 5 g / l avant la perfusion suivante. Le débit de perfusion doit commencer par 1 ml de solution reconstituée / Kg et par heure la première demi-heure pour atteindre 4 ml /Kg / H la deuxième heure. Ces Ig ont été utilisés avec succès par voie sous-cutanée à domicile à raison de 100 mg / Kg / semaine.
Effets indésirables : exceptionnel choc anaphylactique, possibilité de réactions méningées et de méningites aseptiques. Le + souvent : hyperthermie-frissons, rashs cutanés, céphalées, malaise / oppression thoracique, douleurs lombaires ou abdominales. Ces effets s’atténuent ou disparaissent lorsque est diminué le débit de perfusion, mais peuvent parfois nécessiter la prescription d’un traitement préventif par antihistaminiques ou corticoïdes, voire un changement de préparation d’Ig.
L'antibiothérapie curative doit être précoce et prolongée avec une utilisation facile de la voie intraveineuse surtout pour les DIC. Elle doit tenir compte du type de DIP : devant un DIH, elle doit viser le Pneumocoque et l'Haemophilus, parfois le Pseudomonas : bétalactamines et aminosides. Devant un DIC, elle doit viser à la fois les germes intracellulaires et extracellulaires : on associera donc aux antibiotiques précédents cotrimoxazole ou quinolones. Les antiviraux et les antifungiques ont une place est importante dans les DIC où ces germes ne rencontrent pas de résistance de la part des lymphocytes.
L'antibiothérapie préventive dans les DIH dans l'impossibilité d'assurer une substitution continue en Ig. Elle sera alors alternée toutes les 10 jours : amoxicilline ou céphalosporine orale, macrolide, et le cotrimoxazole. Dans les DIC et les DINS, la prophylaxie est assurée par le cotrimoxazole à vie à raison de 20 mg /Kg/ jour. Dans les granulomatoses chroniques septiques l'itraconazole est utilisé afin de prévenir l'infection aspergillaire.
Perfusion d'adénosine désaminase dans le DICS T-B- par déficit en ADA.
Le G-CSF est efficace dans les neutropénies chroniques.
L'injection de l'interféron gamma est efficace dans les déficits en IL12 ou en son récepteur.
Enfin, pour de nombreuses affections, on dispose actuellement de diagnostic anténatal


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