» Anatomie pathologique générale HEMORRAGIE

HEMORRAGIE




Les hémorragies : Irruption de sang hors des vaisseaux, soit hémorragie artérielle (sang rouge vif, s'écoulant de manière saccadée), soit hémorragie veineuse (sang rouge sombre, s'écoulant de manière continue), soit hémorragie capillaire (en nappes, par érythrodiapédèse)
Les hémorragies peuvent être de cause locale ou générale.
Hémorragies de cause locale : le mécanisme de l'hémostase n'est pas en cause ; l'ensemble des défenses de l'organisme intervient en vue d'arrêter et de remédier à la perte sanguine. Une plaie artérielle impose souvent une intervention d'urgence : pose d'un garrot, compression de l'artère en amont, suture ou ligature chirurgicale, faute de quoi un état d'anémie aigü se constitue très rapidement, caractérisant le choc hémorragique, avec pâleur, perte de conscience, pouls petit et rapide, effondrement de la tension artérielle.
De telles hémorragies se voient non seulement dans les sections accidentelles d'artères, au cours de traumatismes de la route ou du travail, mais également dans certaines affections obstétricales (grossesse extra-utérine) où une artère peut être érodée ou secondairement à l'évolution d'une tumeur maligne traitée ou non (cancer ORL en particulier). C'est aussi le cas des grandes hémoptysies et hématémèses qui compliquent des ulcères d'estomac creusant, des cirrhoses avec hypertension portale et rupture de varices oesophagiennes nécessitant la pose d'un ballon oesophagogastrique gonflable).
Dans tous ces cas deux gestes s'imposent : l'hémostase locale souvent chirurgicale et la transfusion massive de sang.
Hémorragies de cause générale
Les hémorragies cutanées, pétéchies (petites hémorragies cutanées de la taille de confettis, qui surviennent spontanément sous forme de purpura), et ecchymoses se rencontrent aussi bien dans les purpuras d'origine vasculaire ou plaquettaire, que dans les atteintes de la coagulation proprement dite.
Les hémorragies muqueuses comprennent les épistaxis, les gingivorragies, les hémorragies après extractions dentaires (l'extraction dentaire révèle des tendances hémorragiques latentes ; il y a véritable arrachement d'un paquet vasculonerveux sans hémostase locale).
Les hématuries se rencontrent aussi bien dans les atteintes rénales ou vésicales (tumorales ou non) que dans les syndromes hémorragiques des purpuras ou des troubles de la coagulation (hémophilie, surdosage des traitements anticoagulants par les antivitamines K...).
Les hémorragies intestinales associent souvent une cause locale et une cause générale et ont tendance à la répétition.
Les hémorragies méningées sont les plus graves, en raison de leur localisation, et peuvent causer la mort avant toute hémostase.
Les hématomes (collection de sang dans l'épaisseur des muscles, ou dans le tissu cellulaire sous-cutané) peuvent être graves en raison de leur importance (cause d'anémie aigü) ou en raison de leur caractère compressif (compression vasculaire, nerveuse, compression des voies respiratoires). Ils conduisent le médecin à rechercher un trouble de la coagulation proprement dite et, en particulier, une hémophilie.
Les hémorragies génitales, dans le sexe féminin, peuvent être sévères par leur répétition ou par leur abondance (ménométrorragies). Actuellement, on dispose d'un traitement hormonal très actif pour mettre fin à ces hémorragies (progestatifs de synthèse). Il est essentiel de faire le diagnostic entre hémorragies de cause locale ou de cause générale.
Dans ce qui suit, on examinera les principaux syndromes hémorragiques constitutionnels ou acquis, classés en fonction du défaut de l'hémostase qui est à leur origine, ainsi que le principe de leur traitement.

Macroscopie : Purpura : macules >1 cm, pétéchies ponctiformes de petite taille, vibices linéaires, visibles à la surface de la peau, du cerveau, des viscères (ne s'effacent pas à la vitro-pression). Les ecchymoses : plages mal limitées, plus étendues que les précédentes, peu épaisses. Les hématomes : collection de sang dans un tissu ou un viscère, volumineuse, bien limitée (Hématocèle dans certaines localisations). Epanchements sanguins dans les cavités naturelles (hémothorax, hémopéritoine, hémarthrose, hématosalpynx). Hémorragies profuses : interstitielles, infiltrantes sans limites nettes, ayant tendance à s'extérioriser.
Histologie : en aigu les hématies extravasées dans les tissus noient et dissimulent les structures antérieures, l'hémoglobine, libérée par la destruction des hématies, se désintègre en dérivés ferriques (hémosidérine, hémofuschine, hémomélanine), qui sont des pigments bruns en coloration standard, colorés en bleu de Prusse par la coloration de Perls (ferrocyanure de potassium). Les dérivés pigmentaires sont l'hémotoïdine, les porphyrines et la Bilirubine (les colorations successives que prend une ecchymose bleue, jaune-verdâtre sont dues à cette "biligénie locale"). Ces dérivés sont repris par des macrophages (histiocytes tatoués) et aussi par certaines cellules fixées conjonctives et épithéliales
Evolution : résorption rapide, parfois, persistance prolongée d'une cicatrice brune (hémorragie cérébrale). Parfois enkystement d'hémorragies collectées (hématomes, hématocèles), qui s'entourent d'une coque fibreuse, avec hémolyse du contenu hématique (couleur brun-chocolat) et peut se clarifier si les pigments sont repris et éliminés par les cellules macrophagiques. Surinfection possible et suppuration. Tardivement : possibilité de calcification (séquelles d'hémopéricarde par exemple), d'ossification.
Causes : rupture vasculaire après traumatisme sur un vaisseau normal ou sur vaisseau pathologique (inflammatoire, érosion pariétale (ulcères gastriques, cavernes tuberculeuses) ou même érosion par une tumeur, anévrysmes, fragilisation pariétale constitutionnelle (maladie de Marfan), fragilisation pariétale acquise capillaire (scorbut, toxiques, stase prolongée).

Hémorragies sans rupture vasculaire par érythrodiapédèse : degré ultime des congestions vasculaires actives ou passives, ce sont des hémorragies en nappe difficiles à arrêter (CIVD, troubles de la crase).

Conséquences : extension de proche en proche (dissections), destruction des tissus par compression des cellules dues au sang infiltrant le tissu (compression cérébrale par un hématome méningé) ou par les débris toxiques des hématies
Conséquences générales : anémie si perte de sang importante

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