» Anatomie pathologique générale CICATRISATION

CICATRISATION



La réparation est la restauration des tissus endommagés, qui constitue le terme normal du processus inflammatoire, elle est complexe et fait appel à la cicatrisation, toute nécrose tissulaire est remplacée par un tissu conjonctif formé à partir du bourgeon charnu ou tissu de granulation, qui aboutit à une sclérose plus ou moins importante. Par extension, le terme de tissu de granulation est appliqué pour désigner un tissu conjonctif jeune riche en vaisseaux.
La régénération vise à restaurer un parenchyme noble après sa destruction partielle. Ce phénomène est variable en fonction de l'organe et de ses aptitudes mitotiques.
Réparation d'une plaie cutanée : bourgeon charnu ou tissu de granulation est un tissu conjonctif jeune et riche en vaisseaux de structure complexe, avec 5 zones.
- en surface une couche purulente ou nécrotique avec de la fibrine comportant des PN altérés et des cellules nécrotiques à noyau pycnotique.
- zone granulomateuse sous la zone de nécrose, avec des PN et des histiocytes.
- zone de fibrillogénèse. Prolifération de capillaires à paroi haute, apparaissant au 3ème jour, entourés de rares PN et de nombreux histiocytes, lymphocytes et plasmocytes.
La progression des capillaires vers la superficie fait intervenir l'activité protéolytique des cellules endothéliales qui produisent de la collagénase et de la stromélysine.
Parallèlement, migration et prolifération de myofibroblastes, qui interviennent dans l'élaboration des structures fibrillaires et dans la rétraction de la plaie.
- zone de transition : en profondeur, les nombreux vaisseaux sont entourés par des manchons lymphocytaires et plasmocytaires séparés par un feutrage fibrillaire plus dense.
- Le bourgeon charnu est amarré au tissu conjonctif normal.
L'épidermisation : débute à la 24ème h. Les cellules de l'assise basale de l'épiderme se divisent et glissent sur le tissu conjonctif, vraisemblablement du fait de la "perte de l'inhibition de contact". Cette migration fait intervenir les phénomènes d'adhésion et nécessite la présence de fibronectine. L'épiderme néoformé est toujours simplifié et ne comporte jamais d'annexe.
A la fin de la cicatrisation, le bourgeon charnu laisse un tissu conjonctif jeune dont les fibres sont encore orientées perpendiculairement à l'épiderme et sont riches en vaisseaux. Ceci peut demander plusieurs mois avec constitution d'un tissu blanchâtre et dur : la cicatrice.
De nombreux facteurs de croissance libérés par les macrophages, les lymphocytes et les plaquettes agissent sur la réparation tissulaire.
- Les chalones : glycoprotéine sans spécificité d'espèce mais grande spécificité tissulaire, elles inhibent les mitoses.
- Les facteurs de croissance :
- PDGF (platelet-derived growth factor) : se fixe sur un récepteur à la surface des fibroblastes. Il stimule la prolifération et la synthèse de collagène. Puissant mitogène des cellules musculaires lisses et des cellules gliales. Activité chimiotactique vis-à-vis des fibroblastes, des cellules musculaires lisses, des monocytes et des granulocytes.
- facteur transformant ß (transforming growth factor ß : TGFß) contenus également dans les granules µ des plaquettes mais également dans d'autres cellules : lymphocytes, macrophages, fibroblastes. Stimulation de la prolifération des fibroblastes et des cellules endothéliales, mais inhibition de la prolifération des cellules épithéliales. Activité chimiotactique vis-à-vis des fibroblastes, des macrophages et des kératinocytes. Contraction de la cicatrice.
- facteurs de croissance fibroblastiques acides et basiques (bFGF, aFGF) : Action sur l'angiogénèse par activité mitotique sur les cellules endothéliales, fibroblastes et kératinocytes.
- EGF (epidermal growth factor) : croissance des cellules épidermiques et des fibroblastes ; angiogénèse
- IGF1 (insulin like growth factor) : Homologie de séquence avec la pro-insuline ; produit par les plaquettes, les fibroblastes et les macrophages. Action mitogène
Les Cytokines : L'interleukine I (IL1) synthétisée par les monocytes et les macrophages stimule la prolifération des fibroblastes et la synthèse du collagène ainsi que la prolifération des kératinocytes, des fibroblastes et des cellules endothéliales.
Le TNF (tumor necrosis factor) sécrété par monocytes et macrophages favorise l'angiogénèse.
-. La détersion consiste en l'évacuation des éléments cellulaires ou tissulaires détruits par l'agression initiale, il est assuré par les macrophages et les PN grâce à leurs enzymes protéolytiques. Lorsque la détersion est de mauvaise qualité, le processus inflammatoire persiste sous forme chronique. L'infection retarde les phénomènes de réparation en aggravant la nécrose. La trophicité du bourgeon charnu est assurée par les vaisseaux. L'immobilisation du foyer en voie de réparation est indispensable à la réparation d'une fracture osseuse
- Effet néfaste des radiations ionisantes.
Les sujets âgés cicatrisent plus lentement que les jeunes par le biais des troubles vasculaires et de la malnutrition.
L'intense activité cellulaire de la cicatrisation nécessite un apport protidique et vitaminique (vitamine C et A) suffisants. Les glucocorticoïdes ralentissent la cicatrisation en diminuant la collagenèse et la néovascularisation.
Le bourgeon charnu hyperplasique dépasse les plans cutanés interdisant l'épidermisation : il s'agit d'une petite tumeur ou botryomycome. Si hyperproduction de tissu collagène on obtient une chéloïde : formation hypertrophique sous forme de saillie rosée lisse et dure, avec prolifération conjonctive avec de volumineux trousseaux de tissu collagène hyalinisé. Ces lésions riches en myofibroblastes sont constituées par du collagène de type III Cicatrisation cutanée : la réparation est la restauration des tissus endommagés, qui constitue le terme normal du processus inflammatoire, elle est complexe et fait appel à la cicatrisation, toute nécrose tissulaire est remplacée par un tissu conjonctif formé à partir du bourgeon charnu ou tissu de granulation, qui aboutit à une sclérose plus ou moins importante. Par extension, le terme de tissu de granulation est appliqué pour désigner un tissu conjonctif jeune riche en vaisseaux.
La régénération vise à restaurer un parenchyme noble après sa destruction partielle. Ce phénomène est variable en fonction de l'organe et de ses aptitudes mitotiques.
Phase initiale vasculaire et inflammatoire : qui dure 2 à 4 j avec formation du caillot puis migration des cellules de l’inflammation.
La mise à nu du sous-endothélium vasculaire provoque l’adhésion et l’activation plaquettaire (grâce au facteur de von Willebrand, la thrombine et le collagène extravasculaire).
Les protéines aboutissant à la formation du caillot de fibrine (facteur de von Willebrand, fibronectine, etc.) sont libérées par les plaquettes activées et par l’extravasation sanguine.
Ce caillot sert à arrêter le saignement et de matrice provisoire pour la migration des cellules pro-inflammatoires, dermiques et épidermiques sur le site de la plaie.
Les plaquettes activées libèrent des facteurs de croissance (PDGF, le basic fibroblast growth factor (bFGF) et les TGFa, b).
Les PNN et les monocytes sont attirés dans la plaie par les facteurs de croissance libérés par les plaquettes et par des peptides bactériens, des facteurs du complément, des produits de dégradation de la fibrine et de la lyse cellulaire. Les neutrophiles, premiers leucocytes présents dans la plaie, libèrent des enzymes protéolytiques favorisant la pénétration des cellules dans la plaie et des cytokines pro-inflammatoires participant au recrutement et à la prolifération des fibroblastes et des kératinocytes. Ils ont également un rôle de détersion locale.
Les monocytes migrant dans la plaie se différencient en macrophages activés, qui libèrent dans la plaie des facteurs de croissance (TGFb, TNFa, VEGF, PDGF) amplifiant la réponse inflammatoire et stimulant la formation du tissu de granulation. Ils ont également un rôle de détersion locale (phagocytose de micro-organismes, débris nécrotiques, etc.).
Vers J5, peu de cellules inflammatoires persistent, les fibroblastes deviennent le type cellulaire prédominant.
Réparation d’une plaie cutanée : Prolifération de fibroblastes, angiogenèse et synthèse de matrice extracellulaire aboutissant au bourgeon charnu ou tissu de granulation, qui est untissu conjonctif jeune et riche en vaisseaux de structure complexe. Cette phase dépend des facteurs de croissance libérés dans la plaie (EGF, le TNFa, le TGFb et le PDGF).
La migration et la prolifération des fibroblastes (précoce) dépend de facteurs de croissance produits par les plaquettes et les macrophages mais également par les fibroblastes eux-mêmes (stimulation autocrine) : PDGF et TGFb. Ils synthétisent et remodèlent une nouvelle matrice extracellulaire composée au début principalement de collagène III puis de collagène I.
La matrice provisoire sert de support à la migration des cellules et également de réservoir de facteurs de croissance.
À ce stade, la cicatrice est une fibrose jeune contenant de nombreux fibroblastes et une trame fibrillaire lâche en périphérie d’une perte de substance.
Les métalloprotéinases, enzymes protéolytiques essentiellement produites par les fibroblastes, et les dérivés de la plasmine sont nécessaires à la migration des cellules et au remodelage matriciel.
La migration des cellules endothéliales s’effectue à partir des vaisseaux sains les plus proches, sous la dépendance de facteurs de croissance (bFGF, VEGF).
Présence de 5 zones.
- en surface une couche purulente ou nécrotique avec de la fibrine comportant des PN altérés et des cellules nécrotiques à noyau pycnotique.
- zone granulomateuse sous la zone de nécrose, avec des PN et des histiocytes.
- zone de fibrillogénèse. Prolifération de capillaires à paroi haute, apparaissant au 3ème jour, entourés de rares PN et de nombreux histiocytes, lymphocytes et plasmocytes.
La progression des capillaires vers la superficie fait intervenir l'activité protéolytique des cellules endothéliales qui produisent de la collagénase et de la stromélysine.
Parallèlement, migration et prolifération de myofibroblastes, qui interviennent dans l'élaboration des structures fibrillaires et dans la rétraction de la plaie.
- zone de transition : en profondeur, les nombreux vaisseaux sont entourés par des manchons lymphocytaires et plasmocytaires séparés par un feutrage fibrillaire plus dense.
- Le bourgeon charnu est amarré au tissu conjonctif normal.
La contraction de la plaie pour en rapprocher les berges est liée à la formation du tissu de granulation et à la transformation de certains fibroblastes en myofibroblastes qui se contractent.
L'épidermisation : débute à la 24ème h. Les cellules de l'assise basale de l'épiderme (à partir des berges ou des annexes) se divisent et glissent sur le tissu conjonctif, vraisemblablement du fait de la "perte de l'inhibition de contact". Cette migration fait intervenir les phénomènes d'adhésion et nécessite la présence de fibronectine et de facteurs de croissance de la famille de l’EGF, le KGF (keratinocyte growth factor) et les TGF a et b produits par les fibroblastes ou les kératinocytes de façon auto- ou paracrine. L'épiderme néoformé est toujours simplifié et ne comporte jamais d'annexe. Lorsque la plaie est fermée par une monocouche de kératinocytes, ceux-ci arrêtent leur migration, se multiplient et se différencient. La membrane basale se reconstitue progressivement grâce aux interactions derme-épiderme.
La colonisation de l’épiderme par les cellules de Langerhans et les mélanocytes s’effectue secondairement quand la plaie est fermée.
Phase de maturation : le remodelage de la matrice extracellulaire dure jusqu’à 2 mois après la fermeture de la plaie, suivi d’une phase de régression qui peut persister jusqu’à 2 ans : raréfaction du tissu de granulation, structure collagénique plus dense, organisation du réseau vasculaire. Les métalloprotéinases, enzymes dégradant la matrice extracellulaire, et leurs inhibiteurs, synthétisés par les fibroblastes, interviennent largement dans les phénomènes de remodelage matriciel. La contraction de la plaie est achevée vers J 21.
Les cicatrices sont moins résistantes et moins élastiques que la peau normale, en partie à cause d’un certain déficit en élastine et aussi en raison de la reconstitution d’une matrice extracellulaire relativement désorganisée.
La cicatrice est alors fibreuse, la population fibroblastique se raréfie et l’infiltrat inflammatoire disparaît.
De nombreux facteurs de croissance libérés par les macrophages, les lymphocytes et les plaquettes agissent sur la réparation tissulaire.
- Les chalones : glycoprotéine sans spécificité d'espèce mais grande spécificité tissulaire, elles inhibent les mitoses.
- Les facteurs de croissance :
- PDGF (platelet-derived growth factor) : se fixe sur un récepteur à la surface des fibroblastes. Il stimule la prolifération et la synthèse de collagène. Puissant mitogène des cellules musculaires lisses et des cellules gliales. Activité chimiotactique vis-à-vis des fibroblastes, des cellules musculaires lisses, des monocytes et des granulocytes.
- facteur transformant ß (transforming growth factor ß : TGFß) contenus également dans les granules µ des plaquettes mais également dans d'autres cellules : lymphocytes, macrophages, fibroblastes. Stimulation de la prolifération des fibroblastes et des cellules endothéliales, mais inhibition de la prolifération des cellules épithéliales. Activité chimiotactique vis-à-vis des fibroblastes, des macrophages et des kératinocytes. Contraction de la cicatrice.
- facteurs de croissance fibroblastiques acides et basiques (bFGF, aFGF) : Action sur l'angiogénèse par activité mitotique sur les cellules endothéliales, fibroblastes et kératinocytes.
- EGF (epidermal growth factor) : croissance des cellules épidermiques et des fibroblastes ; angiogénèse
- IGF1 (insulin like growth factor) : Homologie de séquence avec la pro-insuline ; produit par les plaquettes, les fibroblastes et les macrophages. Action mitogène
Les Cytokines : L'interleukine I (IL1) synthétisée par les monocytes et les macrophages stimule la prolifération des fibroblastes et la synthèse du collagène ainsi que la prolifération des kératinocytes, des fibroblastes et des cellules endothéliales.
Le TNF (tumor necrosis factor) sécrété par monocytes et macrophages favorise l'angiogénèse.
-. La détersion consiste en l'évacuation des éléments cellulaires ou tissulaires détruits par l'agression initiale, il est assuré par les macrophages et les PN grâce à leurs enzymes protéolytiques. Lorsque la détersion est de mauvaise qualité, le processus inflammatoire persiste sous forme chronique. L'infection retarde les phénomènes de réparation en aggravant la nécrose. La trophicité du bourgeon charnu est assurée par les vaisseaux. L'immobilisation du foyer en voie de réparation est indispensable à la réparation d'une fracture osseuse
- Effet néfaste des radiations ionisantes.
Les sujets âgés cicatrisent plus lentement que les jeunes par le biais des troubles vasculaires et de la malnutrition.
L'intense activité cellulaire de la cicatrisation nécessite un apport protidique et vitaminique (vitamine C et A) suffisants. Les glucocorticoïdes ralentissent la cicatrisation en diminuant la collagenèse et la néovascularisation.
Cicatrisation pathologique : par retard du processus (plaies chroniques), altération (cicatrices rétractiles) ou un excès de celui-ci (botryomycome, chéloïdes).
Cicatrisation excessive :
Les chéloïdes sont des lésions cutanées nodulaires intradermiques fibreuses, exubérantes avec des extensions en pâtes de crabe qui continuent d’évoluer après le 6ème mois, sans amélioration spontanée, elles récidivent en cas d’ablation chirurgicale. Les cicatrices hypertrophiques sont limitées à la zone traumatisée, sans extension avec tendance à la régression spontanée. Elles surviennent après plaies chirurgicales, traumatismes, brûlures ou simples réactions inflammatoires (folliculite d’acné).
Les chéloïdes ont une activité fibroblastique excessive avec hyperproduction de fibres collagènes épaissies et hyalinisées. La matrice extracellulaire est abondante et à terme la cellularité est faible. Les nodules de collagènes ainsi formés peuvent refouler les structures avoisinantes.
Facteurs favorisant de chéloïdes : peau noire, âge jeune, siège (partie < du visage, lobules d’oreilles, région thoracique haute, particulièrement région présternale, acné conglobata, réactions à corps étrangers, plaie profonde.
Le botryomycome est une petite tumeur vasculaire inflammatoire pédiculée non épidermisée, avec prolifération endothélio-capillaire excessive et inflammatoire empêchant l’épithélialisation. Son exérèse permet l’épidermisation et la fin de la cicatrisation.
Cicatrices rétractiles : Les rétractions excessives sont souvent le résultat d’une plaie mal orientée par rapport aux lignes de tractions physiologiques de la région, souvent après brûlures profondes. Possibilité de répercussions fonctionnelles importantes notamment sur la mobilité des membres.
Retards de cicatrisation : nombreuses causes
Une prolifération bactérienne excessive peut aboutir à une lyse cellulaire, dégrader la matrice extracellulaire, favoriser les micro-thromboses et retarder ou compromettre la cicatrisation.
La colonisation de la plaie existe dès qu’il y a effraction épidermique. A moins de 105 germes / g de tissu, il est exceptionnel que cette flore de surface entraîne des dégâts infectieux au niveau de la plaie (sauf streptocoque bêta-hémolytique (103 germes g de tissu).
Les carences protéinocaloriques altèrent toutes les phases de la cicatrisation ainsi que la phagocytose augmentant ainsi le risque d’infection. Les déficits vitaminiques peuvent avoir les conséquences suivantes : en Vit A avec réponse inflammatoire inadaptée, en vit C : diminution de la production de collagène, fragilité capillaire et risque infectieux.
Pathologies vasculaires : Dans l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, l’hypoxie due à l’artériosclérose est responsable de retard de cicatrisation, idem dans l’insuffisance veineuse (ralentissement circulatoire avec hypoxie de consommation, formation de manchons fibrineux péricapillaires pouvant altérer la diffusion de l’oxygène, anomalies rhéologiques telles qu’une hyperagrégabilité plaquettaire, diminution de la fibrinolyse locale, piégeage leucocytaire).
Diabète : L’hyperglycémie altère les fonctions leucocytaires, diminue la phagocytose ainsi que le chimiotactisme et accroît le risque infectieux. L’altération du système neurovégétatif chez le diabétique entraîne des shunts artériolo-veinulaires avec hypoxie cutanée par exclusion des capillaires cutanés. Les lésions du système sympathique provoquent aussi des altérations trophiques des parois vasculaires.
Déficits immunitaires : par altération de la qualité de la phase inflammatoire, ainsi que des anomalies des possibilités de détersion des débris nécrotiques et (ou) de la résistance aux infections.
Troubles de la coagulation et pathologies hématologiques : car compromettent la formation du caillot initial et de la matrice provisoire de fibrine. Les états d’hypercoagulabilité et d’hyperviscosité qui existent dans les syndromes myéloprolifératifs entraînent également des retards à la cicatrisation.
Corticoïdes et AINS : par action anti-inflammatoire et inhibitrice sur la prolifération fibroblastique, la synthèse de collagène et l’épithélialisation. Les AINS entraînent une vasoconstriction et suppriment la réponse inflammatoire.
Ils diminuent la synthèse de collagène et la contraction des plaies.
Ils interfèrent enfin avec la migration leucocytaire et augmentent le risque infectieux.
Il n’est pas clairement établi qu’ils aient un impact chez l’homme aux doses où ils sont habituellement utilisés en thérapeutique.


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