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Ophtalmopathie dysthyroïdienne



Ophtalmopathie dysthyroïdienne : Véritable atteinte auto-immune, elle se voit surtout dans la maladie de Basedow (20 à 90 % des cas) mais aussi dans la thyroïdite de Hashimoto, ou anomalies auto-immunes biologiques sans maladie thyroïdienne apparente, rares cas de carcinomes ou d’irradiation cervicale. Cette ophtalmopathie est dans 20 % plus gênante que la dysthyroïdie. Association décrite avec myasthénie, maladie d’Addison, vitiligo, anémie pernicieuse, Yersinia enterocolitica, tabac.


Environ 2/3 des patients avec maladie de Basedow ont des signes oculaires. L'ophtalmopathie serait retrouvée dans 30 à 62 % des maladies thyroïdiennes auto-immunes et serait unilatérale dans un cas sur quatre. Se voit surtout entre 20 et 50 ans, plus sévère après 50 ans. Incidence annuelle de 16 10-5 chez les femmes et 2.9 10-5 chez les hommes


L'ophtalmopathie peut soit survenir en même temps que l'hyperthyroïdie ou au décours de celle-ci (dans les 18 mois), parfois, précéder la survenue de l'hyperthyroïdie de quelques mois ou années. Elle dure plusieurs années (en moyenne 3 à 5 ans). Les signes orbitaires s’amendent au cours des années, les altérations fonctionnelles sévères peuvent aller jusqu’à la cécité, par atteinte cornéenne ou compression du nerf optique. L’atteinte est plus sévère chez les fumeurs, les hommes > 65 ans, possibilité de prédisposition familiale (30 % des patients avec antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne). Elle peut se voir lors d'une thyroïdite d’Hashimoto, voire rarement lors de certaines inflammations et néoplasies thyroïdiennes.


L’association de l’ophtalmopathie thyroïdienne à la maladie de Basedow est évidente, mais la première n’est pas la complication de la seconde. Il s’agit de 2 maladies auto-immunes distinctes, le plus souvent associées. La sévérité de l’ophtalmopathie n’est pas corrélée à l’état thyroïdien clinique et biologique. L’évolution de l’ophtalmopathie thyroïdienne ne se calque en aucun cas sur l’évolution de la maladie de Basedow.


 


Causes : atteinte auto-immune de la thyroïde, muscles oculaires et peau prétibiale. Le retour à l’euthyroïdie améliore la clinique mais ne guérit pas l’ophtalmopathie.


L'ophtalmopathie correspond à un oedème des composantes musculaire et adipeuse de l'orbite, avec infiltrat lympho-monocytaire (lymphocytes T activés, lymphocytes B, macrophages et mastocytes) et gêne au retour veineux aggravant l’œdème. Les fibroblastes orbitaires jouent également un rôle important. Dans les formes graves, le nerf optique peut être comprimé avec altération fonctionnelle parfois définitive. Une contracture des muscles extra-oculaires réduit la mobilité.


Certains facteurs favorisants auraient un rôle : HLA DR 3, le tabac, l'âge et les passages en phase d'hypothyroïdie, notamment après traitement par iode radio-actif.


Clinique : Signes précoces : début souvent insidieux avec symptomatologie riche : photophobie, larmoiement, sensation de corps étrangers, de douleurs oculaires, oedème des paupières, diplopie.


Diagnostic différentiel : conjonctivites allergiques / sécheresse oculaire.


Signes palpébraux ou syndrome palpébro-rétractile avec rétraction palpébrale supérieure uni ou bilatérale, symétrique ou non (paupière > remontée de quelques mm, laissant une bande de sclère blanche visible au dessus de la cornée (signe de Dalrymple) créant un aspect de fausse exophtalmie. Il s'y associe une asynergie oculo-palpébrale lors du regard vers le bas : la paupière supérieure suit mal et avec retard le mouvement du globe vers le bas (de Graefe), ou oculofrontale dans le regard vers le haut (signe de Sainton). Une rétraction identique de la paupière inférieure découvrant la sclère sous la cornée est également possible. Une rétraction de la paupière > peut se voir sous lithium, si myopies fortes / ptosis unilatéral. L’hydrocéphalie ou une pathologie mésencéphalique (tumeur, ischémie) peut s’accompagner de rétraction palpébrale.


Une rareté du clignement est également fréquente (signe de Stellwag), signe de Ballet (paralysie d'un ou plusieurs muscles extra-oculaires).


L’atteinte des tissus mous, relativement fréquente, est liée à l’œdème inflammatoire avec rougeur palpébrale et conjonctivale, hyperhémie conjonctivale avec vasodilatation, chémosis de type inflammatoire inférieur, poches palpébrales marquées, oedème et pigmentation des paupières (signe de Jellinek), kératoconjonctivite limbique supérieure. Myosite des muscles intra-orbitaires, par dépôts de com­plexes immuns à base de thyroxine, soit auto-immunisation anti­muscle, formation excessive de MPS, dépendant de l'action d'une fraction de la TSH sur les fibroblastes, avec réduction de la mobilité des globes (prédominant souvent sur l’élévation) et un défaut de convergence (signe de Moebius). Ce mécanisme est aussi à l'origine du myxœdème prétibial basedowien et du myxœdème de l'insuffisance thyroïdienne.


L’exophtalmie est souvent bilatérale, parfois asymétrique, axiale, non pulsatile et réductible.


Le problème du diagnostic différentiel se pose surtout si exophtalmie unilatérale ou très asymétrique et le scanner permet alors d’éliminer les exophtalmies d’origine tumorale, souvent non axiales. Celle, secondaire à un processus inflammatoire orbitaire non spécifique s’accompagne souvent de douleurs importantes et de myosite impliquant les insertions tendineuses, ce qui la différencie des ophtalmopathies thyroïdiennes (scanner).


Les infections orbitaires sont également douloureuses, les sinus sont impliqués.


Enfin l’exophtalmie liée à une fistule carotidocaverneuse est consécutive à un traumatisme.


La dilatation des vaisseaux conjonctivaux, classiquement en tête de méduse et le souffle orbitaire à l’auscultation ainsi que les explorations radiologiques permettent le diagnostic.


Il faut également éliminer les fausses exophtalmies chez les myopes forts ou d’origine ethnique, en particulier chez les sujets de race noire.


Les troubles oculomoteurs, liés à l’œdème et fibrose musculaire, se manifestent par une diplopie verticale ou oblique, variable, mesurée par le test de Lancaster. Par ordre de fréquence décroissante, atteinte du muscle droit <, droit interne, puis, plus rarement, droit externe et droit >. Transitoire au début, la diplopie, n’apparaît qu’à la fatigue, verticale, avec position compensatrice de la tête projetée en arrière.


Elle est rarement isolée ; le diagnostic est facile lorsqu’elle s’associe à une rétraction minime de la paupière supérieure ou à une dilatation vasculaire à l’insertion musculaire du droit interne.


Le scanner est très utile, mettant en évidence une myosite caractéristique se traduisant par une augmentation du volume du corps musculaire.


Ce n’est que secondairement que l’on verra apparaître une rétraction fibreuse.


L’augmentation de volume musculaire respecte les tendons d’insertion à l’inverse des autres myosites inflammatoires.


Il est important de comprendre que la limitation de l’élévation n’est pas liée à une atteinte du droit supérieur mais à une myosite du droit inférieur qui tire le globe oculaire vers le bas.


De la même façon, la limitation de l’abduction est en rapport avec une myosite du droit interne qui empêche le globe de se déplacer en dehors.


Les signes plus fréquents sont une gêne / inconfort visuel / douleurs mal définies / larmoiement chronique / photophobie / diplopie / baisse de l’acuité visuelle / torticolis gênant.


En ordre de sévérité croissante : classe 1 = syndrome palpébrorétractile, classe 2 = atteinte des tissus mous (paupières et conjonctive), classe 3 = exophtalmie, classe = troubles oculomoteurs, classe 5 = atteinte cornéenne, classe 6 = neuropathie optique.


Age de survenue en moyenne de 43 ans, avec 2 pics de fréquence entre 40 et 50 ans, et entre 60 et 70 ans, nette prédominance féminine (85,8 %), mais les formes les plus graves sont masculines, le stress, le tabac et l’âge (> 65 ans) étant des facteurs aggravants, vraisemblable prédisposition familiale car 30 % des patients ont des antécédents de pathologie thyroïdienne.


Troubles oculomoteurs : vont de la simple insuffisance de convergence au début, à la véritable myopathie avec limitation musculaire due à l’inflammation, l’œdème musculaire et graisseux (inflammation) et à la fibrose musculaire. Diplopie variable dans la journée gênant souvent la lecture, avec torticolis pour trouver une position de meilleur confort visuel et de moindre diplopie. Diplopie plus souvent verticale, car les muscles atteints sont le droit < dans 60 % des cas, le droit interne dans 25 % des cas, le droit > dans 10 % des cas. Le droit externe est plus rarement atteint. Les muscles sont rigides et inextensibles, les mouvements oculomoteurs limités dans le champ d’action opposé au muscle atteint, avec syndrome de restriction acquis.


L’atteinte du droit < est souvent unilatérale avec pseudoparalysie du droit >, diplopie verticale, hypotropie de l’œil atteint avec exagération dans le regard vers le haut, hypertropie de l’œil controlatéral et torticolis.


L’atteinte bilatérale des droits < entraîne une pseudoparalysie de la verticalité simulant un syndrome de Parinaud, mais un important torticolis tête rejetée en arrière, une atteinte asymétrique et le contexte clinique permettent de faire le diagnostic.


L’atteinte du droit interne évoque une pseudoparalysie du VI avec ésotropie, un déficit de l’abduction, et un torticolis tête tournée du côté atteint.


Le test de duction forcée confirme la myopathie restrictive. Un bilan neuroradiologique mesure l’exophtalmie (indice oculoorbitaire) et le degré d’atteinte du muscle épaissi ou fibrosé.


Une (IRM confirme les résultats du scanner et analyse la graisse orbitaire.


Diagnostic différentiel : Les étiologies les plus fréquentes de diplopie acquise sont les paralysies des nerfs oculomoteurs, la myasthénie (anomalie de la motilité non restrictive s’aggravant à la fatigue et en fin de journée, ptosis plutôt que rétraction palpébrale), les traumatismes et les myosites (douloureuses, au scanner implication des insertions tendineuses à la différence de l’ophtalmopathie thyroïdienne).


Les atteintes cornéennes sont de gravité variable allant d'une simple kératite ponctuée superficielle, à la kératoconjonctivite limbique supérieure, jusqu’à des ulcères cornéens et perforations de cornée dans les formes gravissimes d'ophtalmopathie.


La neuropathie optique, rare, très grave se traduit par une baisse d'acuité visuelle uni ou bilatérale. Cette baisse d'acuité visuelle s'associe à des altérations du champ visuel. Il s'agit d'une véritable neuropathie par compression du nerf optique au niveau de l'apex orbitaire. Le diagnostic précoce, avant diminution de l’acuité visuelle, repose sur l’examen du champ visuel (périmétrie de Goldmann ou périmétrie automatique) montrant un scotome central ou paracentral ou un déficit altitudinal fasciculaire, sinon : altérations de la vision des couleurs, anomalies de la motilité pupillaire. La diminution de l’acuité visuelle est plus tardive, l’œdème papillaire également. L’atrophie optique irréversible avec décoloration papillaire au fond d’œil est le stade ultime. Il s'agit soit d'une compression directe du nerf, soit d'une compression de sa vascularisation responsable d'une neuropathie optique ischémique. L'évolution de cette neuropathie peut amener à la cécité et nécessite une thérapeutique rapide (traitement anti-inflammatoire majeur, voire, dans certains cas, une sanction chirurgicale).


Possibilité d'hypertonie oculaire qui se manifeste par une augmentation de la tension oculaire dans le regard vers le haut, excellent signe d'ophtalmopathie dysthyroïdienne, mais également par de véritables tableaux de glaucome chronique à angle ouvert de traitement difficile.


On décrit 6 stades : (0) asymptomatique, (I) irritation oculaire (sècheresse, larmes, sensation de corps étranger), (II) Atteinte des tissues mous avec oedème péri-orbitaire, (III) Proptose, (IV) ophthalmoplégie par atteinte de musculature extrinsèque (V) Atteinte de cornée, (VI) légère perte de vue +/- déficit de champ visuel par névropathie optique.


Biologie : recherche d’hyperthyroïdie avec TSH basse, T4 libre, T3, Ac antithyroïdiens. Trois Ac ont été individualisés : le long acting thyroid stimulator (LATS), le thyroid stimulating antibodies (TSAB) et le TSH receptor antibodies (TRAB).


Ils se fixent sur les récepteurs TSH des cellules thyroïdiennes stimulant ainsi la TG et la synthèse thyroïdienne. Par feed back négatif, les sécrétions de TRH par l’hypothalamus et de la TSH par l’hypophyse sont inhibées quand la concentration d’hormones thyroïdiennes dépasse un niveau seuil.


Ainsi, dans la maladie de Basedow, les hormones thyroïdiennes circulantes sont à un taux élevé alors que le niveau de la TSH est effondré.


Imagerie  : la tomodensitométrie ou RMN montrent l’exophtalmie confirmée par la mesure de l'index oculo-orbitaire. Pour mesurer l'index oculo-orbitaire, on trace la ligne bicanthale reliant les deux canthus externes, qui coupe normalement le globe oculaire à l'union des 2/3 antérieurs et du tiers postérieur. L'exophtalmie est confirmée si cet indice oculo-orbitaire est supérieur à 70. Dans beaucoup d'ophtalmopathies dysthyroïdiennes cet indice est supérieur à 100, c'est à dire que la totalité du globe est en avant du plan bicanthal externe.


La tomodensitométrie ou la résonance magnétique nucléaire vont également confirmer les signes d'ophtalmopathie : épaississement des muscles oculomoteurs au début au stade oedémateux, puis muscles devenant filiformes, rétractés au stade de fibrose, augmentation du compartiment graisseux orbitaire, neuropathie optique. Cette imagerie va également éliminer tout processus expansif tumoral intra-orbitaire. Actuellement la scintigraphie à l'Octréotide permet d'évaluer également l'activité de l'ophtalmopathie. On peut utiliser également l’échographie avec réflectivité importante des muscles extra-oculaires. Au Doppler moindre vélocité au pic systolique et télédiastolique, ne visualise pas bien le nerf optique. Images :


Les exophtalmies sévères peuvent s’accompagner d’infiltrations œdémateuses circonscrites des membres inférieurs, en avant de la crête tibiale ; ces œdèmes ne se laissent ni déprimer ni plisser et à leur niveau l’épiderme a un aspect de « peau d’orange » (myxœdème prétibial ).


Il est aujourd’hui démontré que seul le syndrome palpébrorétractile est imputable à l’hyperthyroïdie.


Possibilité de : troubles du comportement (irritabilité - instabilité), tremblement et maladresse du geste, oligohypoménorrhée voire aménorrhée chez la femme, asthénie sexuelle et/ou impuissance chez l'homme, troubles des phanères, gynécomastie. Le myxœdème prétibial est caractéristique. Il correspond à une infiltration œdémateuse et inflammatoire de la jambe au niveau de la crête tibiale.


Parfois, à l’occasion d’une émotion, d’un surmenage, d’un traumatisme, d’une infection, apparaît une « crise thyroïdienne aiguë » avec hyperthermie intense, sueurs profuses, langue sèche, tachycardie extrême, tremblement intense, agitation confusionnelle, diarrhée, asthénie musculaire pseudo-paralytique, émaciation et déshydratation rapides, pouvant conduire à la mort en quelques jours. De tels accidents s’observaient quelquefois, jadis, après la thyroïdectomie subtotale, chez des sujets mal préparés à l’opération. De pathogénie discutée, on les impute aujourd’hui à une augmentation brutale de la thyroxinémie, associée à une décharge d’adrénaline et à une chute de l’activité corticosurrénalienne.


Le diagnostic de la maladie est parfois rendu difficile par la prédominance d’un symptôme. On a pu décrire ainsi des formes diarrhéiques, psychiques, et surtout cardiaques, dont l’origine peut être méconnue. L’encéphalopathie thyrotoxique est rare. Elle associe des manifestations psychiatriques, une agitation, une confusion, voire des accès maniaques, une hyperthermie et des crises comitiales avec déficits musculaires pseudobulbaires de pronostic grave.


L’exophtalmie manque dans certains cas. Il existe en revanche des formes exophtalmiques pures, sans signes nets de thyrotoxicose. Leur nature basedowienne est affirmée par le test de Werner qui est négatif.


Ophtalmopathie et I131, l’ I131 semble exacerber la clinique, par rapport aux antithyroïdiens de synthèse et la chirurgie, ce qui peut être évité par traitement concomitant à des corticoïdes à doses filées (0.5 mg/kg/j) pendant 2 mois.


Histologie  : infiltrat lymphocytaire, fibroblastes dodos, accumulation de MPS, oedème interstitiel, augmentation du collagène, fibrose avec dégénérescence des muscles oculaires.


Diagnostic différentiel :


Cellulite orbitaire : exophtalmie plus rapide que dans le Basedow, et signes d’infection (fièvre, leucocytose), à l’imagerie les sinus paranasaux sont opacifiés. Fistule carotido-caverneuse (vaisseaux épiscléraux dilatés jusqu’au limbe). Pseudotumeur inflammatoire orbitaire (voir pseudo tumeur dans œil), plus douloureux, de progression plus rapide avec ptose plus fréquente. Autres causes d’épaississement des muscles (sarcoïdose, métastases, lymphome, amyloïde, acromégalie).


Evolution chronique sur plusieurs années, l’inflammation orbitaire est fréquente et se résout en 3 à 5 ans. La rétraction de la paupière > uni- ou bilatérale a une prévalence de 90 % et persiste habituellement. La diplopie si elle est intermittente, disparaît avec le temps. L’exophtalmie existe chez 60 % des patients s’améliore rarement.


Traitement : Simple suivi avec examen de la cornée, du strabisme et de la neuropathie optique. Les corticoïdes sont indiqués dans les cas avec inflammation sévère ou neuropathie optique compressive. L’Octréotide (analogue de la somatostatine) peut être utile si Octréoscan positif. La Pentoxifylline et nicotinamide inhibent la synthèse des glycosaminoglycanes induite par les cytokines dans les fibroblastes. Les Ig en IV n’ont pas d’effet > aux corticoïdes.


Certains ont préconisé une RTE dans les formes avec diplopie et perte visuelle (15 à 20 Gy en 10j), qui peut accroître temporairement l’inflammation (associé aux corticoïdes) (risque de cataracte, rétinopathie et neuropathie radiques, rares avec fractionnement adéquat et protection de l’œil) , voire des immunosuppresseurs (azathioprine, cyclosporine, cyclophosphamide) +/- RTE.


En cas de neuropathie compressive optique (vision floue, dyschromatopsie, perte de champ visuel), corticoïdes à hautes doses en IV, si inefficace en 24 h, décompression chirurgicale sous corticoïdes.


On évite la kératite avec des larmes artificielles, voire si présente une antibiothérapie prophylactique topique.


Chirurgie : dans 5% des cas, sauf urgence (kératite ulcéreuse ou neuropathie optique), elle est effectuée à la phase calme, cicatricielle. Décompression orbitaire (en fracturant et en effondrant les parois de l’orbite ou par lipectomie) avec ses risques (cécité, hémorragie, diplopie, anesthésie péri-orbitaire, malposition du globe, sinusite, malposition de paupière), sinon chirurgie oculomotrice pour améliorer la position des globes oculaires et leur motilité, enfin la chirurgie palpébrale est destinée à diminuer la rétraction des paupières, voire l’ablation des poches graisseuses palpébrales.


Indications  : en semi-urgence, lors de neuropathie optique compressive ou d’exophtalmie oedémateuse importante avec exposition cornéenne ; en cas d’échec des autres thérapeutiques : radiothérapie, corticothérapie. Chirurgie du strabisme (effectuée également au stade cicatriciel), parfois interventions multiples nécessaires, allongement des paupières.


http://www.emedicine.com/neuro/topic476.htm


http://www.medix.free.fr/cours/ophtalmopathie-thyroidiennes.php


 


 



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