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MONOCLONALITE ET PATHOLOGIE


Monoclonalité et pathologie : Les tests moléculaires de monoclonalité d'une prolifération lymphoïde reposent sur des techniques de PCR (gènes du récepteur T, gène de la chaîne lourde des immunoglobulines (plus récemment les gènes des chaînes légères). Ils reposent sur le précepte qu’une prolifération monoclo­nale correspond le plus souvent à un lymphome et une prolifération lymphoïde polyclonale est le plus souvent réactionnelle. Les lymphomes hodgkiniens ne relèvent pas de cette approche diagnostique par tests de clonalité lymphoïde. Les lymphomes NK ne réarrangent pas les gènes du récepteur T. Une approche de clo­nalité pour les différencier des populations polyclonales NK, notamment dans les phases sanguines, est basée sur les analyses d'inactivation du chromosome X (test HUMARA) comme pour les proliférations épithéliales. A noter la possibilité de monoclonalité dans 20% des gastrites atrophiques ou avec métaplasie intestinale étendue ce qui pourrait expliquer le risque accru de lymphome, ceci montre également que monoclonalité ne rime pas avec malignité (1), voir également discussion de Wündisch et al (2).
Pathologie lymphoproliférative : hyperplasie lymphoïde (pseudolymphome) (3 ;4) : dans certains cas on décrit une Ig monoclonale (en fait de nombreux auteurs on décrit une monoclonalité dans des gastrites voir discussion de Wündisch et al (2)), une coexistence avec un lymphome ou le développement secondaire d'un lymphome, donc grande attention lors de l'interprétation.
MALT de l’estomac : réarrangement des chaînes lourdes d’immunoglobulines, celle-ci peut être + dans une gastrite chronique sans (6%) ou avec (27%) hyperplasie lymphoïde floride et dans 70 à 80% des MALT ou lésions suspectes de MALT, de plus durant l’évolution la clonalité fluctue entre poly, oligo et monoclonalité, dans des sens variables (5)
Dans les glandes salivaires : Il existe tout un spectre morphologique de lésions allant de la sialadénite précoce, la forme floride myoépithéliale au lymphome débutant (6) avec apparition de monoclonalité (7) (voir lymphomes MALT). La monoclonalité ne signifie pas obligatoirement la malignité puisqu'elle s'observe parfois dans des lésions de Sjögren (8).
Thyroïde : lésions lymphoépithéliales : A noter que le diagnostic de lymphome MALT peut être difficile, la présence de quelques lésions lympho-épithéliales n'est probablement pas suffisante, car cela peut s'observer également dans des lésions bénignes (9), il en est de même de la mise en évidence d'une monoclonalité ou de réarrangement de gènes qui peuvent se voir dans la thyroïdite (voir lymphomes MALT) J Clin Pathol. 2004 Dec ;57(12):1258-63
Des clones B peuvent être détectés par PCR dans des maladies auto-immunes : agrégats lymphoïdes médullaires osseux des arth­rites rhumatoïdes Hum Pathol. 2007 Sep ;38(9):1402-11, de même que dans les hyperplasies lymphoïdes folliculaires géantes ou des follicules en trans­formation progressive Leukemia. 2007 Feb ;21(2):222-9 Des clones B sont également retrouvés dans des lymphomes hodgkiniens classiques Diagn Mol Pathol. 2008 Jun ;17(2):65-72, des lymphomes T périphériques Leukemia. 2007 Feb ;21(2):215-21. (entre 10 et 30% des cas et parfois seul marqueur moléculaire dans les lymphomes T angioimmunoblastiques), des sarcomes histiocytaires/à cellules dendritiques Am J Surg Pathol. 2009 Jun ;33(6):863-73. Beaucoup de lymphomes B ganglionnaires ou extranodaux, entre 13 et 35% présentent des clones T. Du fait de la fréquence des mutations somatiques des Ig dans les lymphomes folliculaires, de la zone marginale ou DLBCL les réarrangements kappa ou de la chaîne lourde des Ig ne détectent une clonalité que dans 85 à 90 % des cas.
Dans les lésions lymphoïdes réactionnelles 15 % présentent une oligoclonalité T ou B de faible intensité Leukemia. 2007 Feb ;21(2):222-9 , dans 10 % avec témoins francs de clonalité sur au moins 2 des cibles B ou T, voire à une nouvelle relecture une population anormale T ou B suspecte de lymphome (autres cas = lésions d'hyperplasie lymphoïde sans lymphome avéré lors de relecture histologique multicentrique internationale).
Utérus-ovaires : cancers concomitants : Concernant la biologie moléculaire (10), les résultats doivent être interprétés avec circonspection, une monoclonalité par étude de LOH prouve la nature similaire et donc métastatique des foyers différents, la polyclonalité ne permet pas d’affirmer la nature différente des foyers néoplasiques du fait de l’hétérogénéité à l’intérieur d’une tumeur ou entre le primitif et ses métastases (ceci s’applique également aux mutations de PTEN ou MSI). NB des primitifs différents peuvent présenter des mutations identiques induites par le même agent, le profil génétique peut donc être similaire dans 2 primitifs séparés et différent entre le primitif et la métastase. Les études d’inactivation du X (réalisables uniquement chez la femme) permettent d’affirmer la polyclonalité si l’inactivation est différente entre les différents foyers néoplasiques, un aspect similaire ne permet d’affirmer la monoclonalité que dans 50 % des cas, de plus la répartition d’inactivation du X n’est pas forcément équilibrée dans les tissus adultes avec une distribution binomiale parfois biaisée évoquant la monoclonalité (11)
Lymphomes : Le diagnostic de lymphome MALT peut parfois être délicat, en effet les critères employés ne sont pas des critères absolus, ainsi la présence de lésions lympho-épithéliales ne signifie pas en soi la malignité puisque ceci s'observe aussi dans des pathologies bénignes telle le Sjögren (ilôts épimyoépithéliaux) ou dans d'autres formes de lymphome avant de détruire l'organe sous-jacent. De même, la présence de monoclonalité n'est pas en soi un critère de malignité, cela a été décrit dans les MGUS (12), papuloses lymphomatoïdes (13), maladies de Sjögren (8 ;14) et granulomatoses à cellules de Langerhans (15), il en est de même de la présence de réarrangements de gènes tels RET observé dans les thyroïdites de Hashimoto (voir thyroïde). De plus la régression possible après simple éradication du germe responsable (H pylorii) par antibiothérapie des MALT de l'estomac sont un faisceau d'arguments pour penser que certaines lésions lymphoprolifératives y compris monoclonales ne sont pas malignes bien qu'un pourcentage de ces cas puisse évoluer secondairement vers un authentique lymphome, certains auteurs ont ainsi préconisé l'appellation désordre clonal de signification indéterminée pour ces lésions (16).
Monoclonalité et malignité (17) : l'affirmation de la nature néoplasique de toute prolifération clonale est erronée théoriquement en particulier en ce qui concerne les lymphocytes, car ceux-ci prolifèrent par définition de manière clonale lors d'un stimulus immunologique. De plus les méthodes très sensibles mettent en évidence de petits clones, d'où la difficulté de décider quelle est la taille minimale d'un clone pour décider que celui-ci est malin, ainsi description au sein d'amygdales ou de ganglions de petites populations avec restriction de chaînes légères en cytométrie (18). Il existe de plus des pathologies lymphoprolifératives d'évolution bénigne (papulose lymphomatoïde, MGUS, MALT de faible grade).
L'équation restriction chaîne légère = monoclonalité n'est pas toujours vraie, car il existe des exceptions (rares), ainsi dans la maladie de Castleman, les plasmoblastes du manteau présentent une restriction de chaîne légère mais ne sont pas clonaux (19).
Lymphomes cutanés : Infiltrats superficiels : l’identification d’une prédominance de cellules T ne permet ni le diagnostic différentiel bénin vs malin, ni d’exclure une prolifération B (bénigne ou maligne) à forte stroma-réaction T. Une prédominance de cellules CD4 ou CD8+ ne permet pas non plus le diagnostic différentiel bénin vs malin. Bien que cela ne soit pas totalement spécifique, une aberration des marqueurs T (CD4 et CD8+ sur la même cellule, CD3- mais TCR+) ou un déficit en marqueurs T (CD7-5-3 ou 2) évoquent la malignité, il en est de même de la recherche génotypique de clonalité (réarrangement du gêne du récepteur T). Ces techniques ne sont cependant pas très sensibles, Ashton-Key (20) dans une série de plus de 100 cas (MF et pathologie réactionnelle) montre une monoclonalité en PCR dans 60% des MF, 50% des pré-MF et 20% des lésions histologiquement borderline, les dermatoses étant toujours négatives. Jennings et al (21) retrouvent un réarrangement IgH dans 60% de lymphomes B et dans 20% des pathologies réactionnelles. Il existe des exceptions à cette règle, ainsi la LyP peut montrer des délétions d’Ag T et des réarrangements du TCR (ce réarrangement persiste le plus souvent dans le lymphome secondaire, mais peut disparaître dans certains cas de lymphomes anaplasiques secondaires au LyP) qui ont été décrits dans des pathologies bénignes, de plus des CTCL bigénotypiques (B+T) ou clonalement hétérogènes (réarrangements de TCR différents sur des biopsies différentes) ont été décrits.
Dans les pseudo-lymphomes le ratio lymphocytes T helper/suppresseur varie de 2 à 4 alors que dans les lymphomes T il est plutôt supérieur à 10. L’hyperplasie lymphoïde peut être clonale dans plus de la moitié des cas (22).
 
Depuis peu les choses changent cependant, en effet avant l'action concertée européenne BMH4-CT98-3936 = BIOMED2, chaque laboratoire avait ses propres techniques de PCR avec une sensibilité des techniques de détection de clonalité B ou T très variable, globale­ment peu performante avec beaucoup de faux négatifs. La plupart des techniques n'étudiait que le réarrange­ment VJ du gène de la chaîne lourde des immunoglobulines et celui de la chaîne gamma du récepteur T.
L’action concertée cible par PCR quasiment tous les segments de gènes fonctionnels des Ig et du récepteur T et valide un protocole standardisé de PCR.
Les tests moléculaires ciblent les gènes de la chaîne lourde des Ig (lgH), des chaînes légères, des chaînes gamma, bêta et delta du récepteur T avec des techniques de PCR multiplex.
On commence par les réarrangements VJ de IgH et les réarran­gements kappa pour les populations lymphoïdes B et par les réarrangements VJ et DJ de TCR bêta et VJ de TCR gamma pour les populations lymphoïdes T matures (pour les populations lymphoïdes T immatures ou gamma-delta, PCR des gènes gamma et delta). En cas de doute persistant l'on étend les techniques à l'en­semble des cibles BIOMED-2.
Les indications de tests moléculaires sont les lymphomes de diagnostic histologique et immuno­phénotypique difficile :
Les lymphomes T de type angioimmunoblastique de dia­gnostic difficile parfois avec un ganglion de lymphadénite réactionnelle, une localisation ganglionnaire de lymphome T de type mycosis fongoïdes, ou une biopsie cutanée suspecte de lymphome,
Les lymphomes B de la zone marginale sans différencia­tion plasmocytaire de diagnostic difficile avec des lésions d'hyperplasie de la zone marginale expansive et de lym­phocytose B sinusale floride,
Les lymphomes folliculaires bcl2 négatifs de diagnostic difficile avec des hyperplasies lymphoïdes folliculaires.
Avant d'interpréter un résultat moléculaire, il faut connaître les limites des tests. Il faut vérifier que la lésion morphologique est présente sur le prélèvement utilisé pour le test moléculaire (hétérogénéité de certains lymphomes)
L'interprétation des résultats sur tissu fixé tient compte de la taille du témoin d'amplification. Ainsi lorsque l'on peut amplifier un témoin de 600 pb, les résultats des PCRs de 100 à 300 pb peuvent être interprétés en sachant toutefois qu'il y a une baisse de sen­sibilité sur tissu fixé par rapport au tissu congelé (de l'ordre de 10-2 en moyenne). Si seul un témoin de 100 pb est amplifiable, cela signifie que l'ADN est dégradé et seules des PCR donnant des résultats positifs à moins de 100 bp pourront être interprétées.
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