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Lymphome primitif médiastinal


Le lymphome primitif médiastinal (1 ;93 ;257 ;335-339) : Il correspond à environ 7% des DLBCL et est présumé originaire de cellules B thymiques. Du fait des travées fibreuses, pathologie souvent confondue avec un séminome ou un carcinome thymique indifférencié, pathologie qui se voit surtout chez les sujets jeunes avec un âge moyen d’environ 33 ans, un rapport femme/homme de 1 à 2,5. . Pas de corrélation avec EBV
Les signes cliniques sont dus à une compression médiastinale avec syndrome veine cave supérieure, douleurs thoraciques, une toux, un épanchement pleural ou péricardique, paralysie phrénique, dysphagie, dysphonie, dyspnée par épanchement pleural ou masse médiastinale. Masse souvent volumineuse du médiastin qui envahit toutes les structures adjacentes et s’accompagne d’un épanchement pleural et ou péricardique. Le plus souvent, stade évolué avec atteinte médullaire peu fréquente (10%), extension aux autres organes tels rein, surrénales, foie, peau, SNC. Signes systémiques présents dans 30% des cas.
Biologie : Augmentation significative des LDH ou de bêta-2 microglobuline (mauvais pronostic).Imagerie : #0
Macroscopie ; la tumeur est volumineuse, le plus souvent supérieure à 10 cm pouvant atteindre jusqu’à 26 cm avec des foyers de nécrose de coagulation, cette tumeur est non encapsulée avec une extension très fréquente aux organes de voisinage (poumons, plèvre, péricarde).
Histologie  : nids et lobules délimités par des travées plus ou moins épaisses, possibilité d’aspects pseudosarcomateux si sclérose pénicillée (fibrose +/- dense, parfois interstitielle diffuse qui peut écraser les cellules tumorales gênant l’interprétation de petites biopsies). Grandes cellules tumorales à cytoplasme abondant, pâle, clair ou légèrement acidophile ou basophile avec de grands noyaux vésiculaires nucléolés ou indentés, réniformes ou multilobés. Dans une minorité de cas, présence de cellules moyennes ou très grandes voire énormes, rarement de cellules pseudo Sternberg -Reed (340). L’OMS distingue des lymphomes indéterminés dits « gris  » car présentant des aspects intermédiaires entre un Hodgkin classique et un lymphome à grandes cellules du médiastin
De façon caractéristique, on note une modification hydropique du cytoplasme qui est clair. L’aspect est très polymorphe d’un cas à l’autre, la cellule prédominante correspond à une grande cellule pseudo -centroblastique avec un noyau irrégulier, ovale. L’identification de restes thymiques n’est pas évidente en HE mais peut se voir en immunohistochimie grâce au marquage de kératine avec dans 40% des cas une préservation du réseau épithélial thymique qui est déformé par le lymphome et qui peut former de petits lobules pouvant imiter un carcinome.
En périphérie, nombre variable de cellules réactionnelles (lymphocytes, plasmocytes, macrophages, foyers de nécrose, invasion vasculaire
Extension secondaire fréquente par contiguïté aux ganglions médiastinaux supraclaviculaires et cervicaux :
Dans les ganglions, envahissement des sinus marginaux et colonisation des zones périfolliculaires avec fibrose capsulaire, extension par contiguïté aux poumons avec ulcérations muqueuses puis croissance intrabronchique avec obstruction et sténose, la stroma -réaction desmoplasique se voit surtout au niveau du poumon.
Une variante a été décrite sans fibrose avec prolifération de grandes cellules B formant des amas bien limités dans la zone du manteau avec envahissement des centres germinatifs (341)
Possibilité d’une population réactionnelle plus ou moins abondante de polynucléaires éosinophiles, histiocytes pouvant donner le change avec une maladie de Hodgkin, la présence de cellules claires ou d’une fibrose dense n’a pas d’impact pronostique.
Il est à noter que dans cette pathologie, l’extension médullaire est rare, entre 2 et 10%.
Lame virtuelle
Immunohistochimie : positivité au CD 19, CD 20, CD 22, CD 79a avec des marqueurs T négatifs, CD 10 +/-, CD 5 -, CD 21 -, CD 25 -, Sig-, CIg-, CD 30 faible avec les méthodes standard, CD 15 -, BCL2 + dans 30% des cas, BCL6 + (342), il semble exister un anticorps appelé MAL qui serait spécifique de ce type de lymphome, ce qui reste à confirmer. TRAP (Phosphatase acide tartrate résistante) + (57%) (170).
Génétique : réarrangement des gènes des chaïnes lourdes et légères d’immunoglobulines, absence de BCL6, BCL2 et de myc, absence de ras, gain des chromosomes 9, 12 et X (surtout 9 dans environ 50% des cas).
Le diagnostic différentiel peut le plus souvent être résolu grâce à l’Immunohistochimie
- Thymome : du fait de l’agencement lobulé des travées fibreuses le diagnostic différentiel est facile si des aspects typiques du thymome sont présents tels que les espaces repérés vasculaires, les différenciations médullaires ou des corps de Hassal.
- Carcinomes thymiques : mais le CLA est négatif dans les grandes cellules y compris dans les formes lymphoépithéliales,
- Le séminome, la maladie de Hodgkin, le carcinoïde, ne posent pas de véritable problèmes de diagnostic différentiel.
- Hodgkin de type sclérose nodulaire. Même population et clinique, dans les 2 cas possibilité de cellules SR, anomalies cytogénétiques similaires avec gains de 2p13-p16 et 9p24 (REL et JAK2). Dans le Hodgkin on recherche un fond réactionnel (PNE), CD 15 +, CD30 +++
Pronostic : similaire au DLBCL.
Une variante rare a été décrite à tropisme pour les centres germinatifs avec des centres germinatifs résiduels ou une infiltration partielle de ceux-ci ressemblant à une transformation progressive.
De même une variante a été décrite en situation rétropéritonéale dont la description ressemble et qui a été appelé lymphome centrofolliculaire
De rares cas de lymphomes de type MALT ont été rapportés dans le thymus avec l’aspect classique de lymphocytes de type CCL avec des lésions lymphoépithéliales.
Traitement : Le MACOP-B et une radiothérapie médiastinale donnent jusqu’à 88 % de rémission et une OS à 9 ans de 86 % (343), sinon VACOP-B ou CHOP. Ces résultats vont dans le sens de ceux des publications antérieures, qui sont les mêmes quant à la rémission lente de lymphomes sclérosants, l’excellent taux de survie, et confortent le rôle de la radiothérapie médiastinale.
Facteurs de mauvais pronostic : âgeavance, sexe masculin, maladie massive, Karnofsky bas, épanchement pleural/péricardique
 
Lymphomes B à grandes cellules avec sclérose (voir lymphomes du médiastin).
L’aspiration à l’aiguille fine, en écho-endoscopie, aboutit à un diagnostic rapide et sensible des lymphoproliférations (sensibilité de 73 % et spécificité de 100 %) qui sont utilisées en combinaison avec la cytologie, la cytométrie en flux (CMF) et l’immunocytochimie. L’étude cytologique permet l’identification des cellules lymphoïdes, souvent plus difficile sur les biopsies où les cellules sont déformées dans la fibrose. L’étude histologique permet de réaliser le phénotypage des cellules lymphoïdes. Certains types de lymphome sont aisés à reconnaître même si le prélèvement contient peu de cellules : les lymphomes à grandes cellules, anaplasique et lymphoblastique. Les deux vraies difficultés sont la distinction entre une hyperplasie lymphoïde réactionnelle et les lymphomes à petites cellules et deuxièmement, de différencier parmi les lymphomes B à petites cellules, les lymphomes folliculaires, lymphocytiques, lympho-plasmocytaires, du manteau et de la zone marginale. Dans ces cas, la CMF permet une étude de clonalité des cellules lymphoïdes et un typage précis avec un panel d’anticorps plus étendu. Une prise en charge optimale nécessite de : multiplier le nombre de ponctions (au moins 4), réaliser systématiquement des immunomarquages, de prévoir un recueil en PBS ou RPMI pour la CMF et un recueil en RNAlater voire un prélèvement congelé pour l’analyse moléculaire (2).
L’OMS distingue des lymphomes indéterminés dits « gris » car présentant des aspects intermédiaires entre un Hodgkin classique et un lymphome à grandes cellules du médiastin
Le médiastin peut également être le siège de sarcomes granulocytaires (chloromes) (voir sarcome granulocytaire dans sang), de tumeurs/sarcomes des cellules folliculaires dendritiques (âge moyen de 46 ans, le plus souvent asymptomatiques, pouvant survenir dans un contexte de maladie de Castleman hyaline-vasculaire) (30) (sarcomes des cellules folliculaires dendritiques). En dehors des ganglions, on les retrouve dans le foie, cavité orale, TD, rate
Macroscopie : bien limité, solide, hémorragie et nécrose variables
Histologie  : faisceaux, plages, agencement tourbillonnaire ou storiforme de cellules ovales ou fusiformes, en syncytium, à cytoplasme pâle à éosinophile, noyaux ovales à chromatine fine, petits nucléoles ; nombre variable de lymphocytes et plasmocytes, présence de cellules géantes multinucléées
Images : CD21/CD35 #1a ; #1b ; #1c ; #4 ; #5 ; CD21 (gauche), CD35 (droite)
Positivité de : CD21 et CD35, CD68 et EBV ; S100variable, CD1a –
Les tumeurs réticulaires fibroblastiques sont positives pour : vimentine, actine, desmine, CD68 focal ; négatives pour CD21, CD35, S100, EBV
Les tumeurs à cellules dendritiques interdigitées sont positives pour S100, vimentine, fascine, focal CD68 ; négatives pour CD1a, CD21, CD35, marqueurs B et T, actine, desmine, kératine
 
 
(1) Knowles DM, ed. Neoplastic hematopathology. second ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins ; 2001.
 
 (2) Fabre M. Ponction sous échoendoscopie du médiastin,du foie, des surrénales, des parois digestives, du péritoine et du rétropéritoine. Ann Pathol 2006 ; 26(1S):S87-S89.
 (30) Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and genetics of Tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon : IARC Press, 2004.
 
(93) Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. Pathology and genetics of Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon : IARC Press ; 2001.

(170) Went PT, Zimpfer A, Pehrs AC, Sabattini E, Pileri SA, Maurer R et al. High specificity of combined TRAP and DBA.44 expression for hairy cell leukemia. Am J Surg Pathol 2005 ; 29(4):474-478.

(257) Davis RE, Dorfman RF, Warnke RA. Primary large-cell lymphoma of the thymus : a diffuse B-cell neoplasm presenting as primary mediastinal lymphoma. Hum Pathol 1990 ; 21(12):1262-1268.
(335) Paulli M, Strater J, Gianelli U, Rousset MT, Gambacorta M, Orlandi E et al. Mediastinal B-cell lymphoma : a study of its histomorphologic spectrum based on 109 cases. Hum Pathol 1999 ; 30(2):178-187.

(336) Solal-Céligny Ph, Brousse N, Fermé C, Reyes F, Coiffier B, Gisselbrecht C. Lymphomes. Lymphomes non hodgkiniens. Maladie de Hodgkin. troisième ed. Paris : Editios Frison-Roche, 1997.

(337) Cazals-Hatem D, Lepage E, Brice P, Ferrant A, d’Agay MF, Baumelou E et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. A clinicopathologic study of 141 cases compared with 916 nonmediastinal large B-cell lymphomas, a GELA ("Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte") study. Am J Surg Pathol 1996 ; 20(7):877-888.

(338) Perrone T, Frizzera G, Rosai J. Mediastinal diffuse large-cell lymphoma with sclerosis. A clinicopathologic study of 60 cases. Am J Surg Pathol 1986 ; 10(3):176-191.

(339) Menestrina F, Chilosi M, Bonetti F, Lestani M, Scarpa A, Novelli P et al. Mediastinal large-cell lymphoma of B-type, with sclerosis : histopathological and immunohistochemical study of eight cases. Histopathology 1986 ; 10(6):589-600.

(340) Suster S, Moran CA. Pleomorphic large cell lymphomas of the mediastinum. Am J Surg Pathol 1996 ; 20(2):224-232.

(341) Suster S. Large cell lymphoma of the mediastinum with marked tropism for germinal centers. Cancer 1992 ; 69(12):2910-2916.

(342) de Leval L, Ferry JA, Falini B, Shipp M, Harris NL. Expression of bcl-6 and CD10 in primary mediastinal large B-cell lymphoma : evidence for derivation from germinal center B cells ? Am J Surg Pathol 2001 ; 25(10):1277-1282.

(343) Zinzani PL, Martelli M, Bendandi M, De Renzo A, Zaccaria A, Pavone E et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis : a clinical study of 89 patients treated with MACOP-B chemotherapy and radiation therapy. Haematologica 2001 ; 86(2):187-191.


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