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Infections post-splénectomie


Infections post-splénectomie (4)
L’asplénie, qu’elle soit fonctionnelle ou anatomique (splénectomie), s’associe à un risque d’infection potentiellement fatale avec risque de septicémie post-splénectomie, risque d’autant plus grand que la splénectomie a été effectuée pour cause médicale (anémie falciforme ou thalassémie, cancer, thrombopénie idiopathique, anémie hémolytique acquise, maladie de Hodgkin ou autres troubles hémolytiques) versus en post-traumatique, il est majeur après asplénie congénitale ou fonctionnelle sur anémie falciforme. Ce risque infectieux est plus élevé chez les jeunes enfants que chez les enfants plus âgés ou adultes, surtout pendant l’année post-splénectomie (30 à 40 % des infections graves dans la première année), mais perdure toute la vie.
Les septicémies avec défaillance polyviscérale, sont une forme typique, début de type grippal (parfois de plusieurs jours) avec arthralgies voire arthrites, un livedo réticularis peut annoncer le choc avec ensuite purpura, troubles neurologiques, défaillance respiratoire. Malgré les soins intensifs, la létalité reste très importante, voisine de 100% dans certaines séries. Lmes infection localisées graves sont surtout des pneumonies, sinon arthrites, abcès, néphrites, endocardites
La rate occupe une fonction dans les réactions de défense de l’organisme contre l’infection (voir physiologie).
Les germes en cause sont surtout des bactéries encapsulées ou polysaccharidiques : 50 à 70% des infections graves voire mortelles sont dues à Streptococcus pneumoniae, sont également isolés Haemophilus influenzae de type b (surtout chez l’enfant), les Streptocoques pyogènes (A, C, G, F, ou B, voire non groupables), le staphylocoque doré, l’Escherichia coli, pseudomonas, Bacteroisds, Clostridium et le Salmonella. Neiserria meningitidi souvent citée semble rarement impliquée (4 ;5). D’autres infections bactériennes plus rares sont possibles : Capnocytophaga canimorsus (flore buccale de chiens et chats), parfois sans contexte de morsure (4). Le paludisme dans ce contexte est de pronostic sévère, la la Babésiose (Babesia microti = protozoose intra-érythrocytaire) a été décrite en Europe surtout dans un contexte de splénectomie (4), l’homme est une impasse pour Babesia microti et B divergens, le daim est l’hôte principal, les sporozoïtes transmis par une tique se répliquent de façon asexuelle dans les GR. Le plus souvent l’infection est asymptomatique, sinon fièvre, frissons, sueurs, myalgies, fatigue, hépatomégalie, anémies hémolytique après période d’incubation de 1 à 4 semaines.
 
Traitement et prévention des infections du splénectomisé.
Bien que les vaccins antibactériens et que les antibiotiques prophylactiques soient efficaces, ils n’assurent pas une protection complète. Par conséquent, les enfants aspléniques et leur famille doivent informer leur médecin rapidement en cas de signes ou de symptômes d’infection, même s’il s’agit de symptômes mineurs comme ceux qui sont associés à des infections des voies respiratoires supérieures. Le patient et sa famille doivent être conscients que les personnes aspléniques présentent un risque accru de maladie grave par suite d’une infection bactérienne et ce, tout au long de leur vie.
Il est souvent difficile d’identifier la septicémie post splénectomie (SPS) à cause de son apparition insidieuse. Importance d’un bon usage d’une prophylaxie et de vaccins antibactériens. Les infections dans ce contexte, justifient des soins intensifs avec voie veineuse et une antibiothérapie active sur le pneumocoque (Pénicilline G en IV). Il est souhaitable que l’enfant posséde une carte médicale précisant les vaccins recommandés, ses besoins en antibiotiques prophylactiques, le risque de SPS et l’importance d’établir un plan d’intervention médicale en cas d’urgence. En voyage, l’enfant asplénique devrait porter une lettre de son médecin indiquant son état et les risques qui y sont associés, ainsi que des suggestions thérapeutiques en cas de maladie. Il devrait également être muni de pénicilline (ou d’un médicament similaire en cas d’allergie à la pénicilline ou à d’autres antibiotiques). S’il devient fiévreux ou ne peut consulter un médecin rapidement, il doit prendre le médicament sur-le-champ et consulter un médecin dans les plus brefs délais.
Les vaccins antibactériens : on recommande plusieurs vaccins antibactériens. En cas de splénectomie non urgente, ces vaccins devraient être administrés au moins 2 semaines avant l’opération, au besoin, ces vaccins peuvent être administrés conjointement, à des sites d’injection distincts. Comme la réponse du patient asplénique n’est pas comparable à celle des sujets en bonne santé, il faut répéter la vaccination tous les 2 ans.
Les vaccins recommandés sont : antipneumococcique polysaccharidique (Pneumovax®), le vaccin anti-Hémophilus influenzae (1 seule dose suffit), 1 vaccin polysaccharidique antiméningococcique quadrivalent est recommandé pour les enfants aspléniques de 2 ans et plus, il est inefficace contre le sérogroupe B, courant dans tous les groupes d’âge. Les doses de rappel ne sont pas recommandées de manière systématique, mais devraient être envisagées lorsque le risque d’exposition augmente, pendant des épidémies par exemple.
La chimioprophylaxie : elle réduit les SPS. Comme la vaccination ne représente qu’une solution partielle au problème, une prophylaxie antimicrobienne quotidienne pour les enfants aspléniques est recommandée. Bien que l’efficacité de l’antibiothérapie préventive (pénicilline V par voie orale (125 mg 2/j avant 5 ans, 250 mg après cet âge)) ne soit démontrée qu’auprès des enfants atteints d’anémie falciforme, il est recommandé d’administrer des antibiotiques prophylactiques à tous les enfants aspléniques.
La durée de cette prophylaxie est controversée : jusqu’à l’âge de 5 ans, après cet âge pendant au moins un an après splénectomie. Certains spécialistes recommandent une prophylaxie ininterrompue jusqu’à l’âge adulte (mais risque de pénicillinorésistance après antibiothérapie prophylactique).
L’amoxicilline, la bacampicilline ou la pivampicilline représentent des solutions de rechange acceptables.
Les enfants aspléniques fiévreux ou atteints d'une maladie aiguë  : même après vaccination ou chimioprophylaxie, le risque de septicémie n’est pas nul. Après cultures il faut entreprendre immédiatement un traitement antibiotique IV avec céfotaxime, ceftriaxone ou autres antibiotiques efficaces contre le S pneumoniae, le Hib et le N meningitidis. Si chimioprophylaxie, on ajoute de la vancomycine (pneumocoques multirésistants).
 
 (4) Beytout J, Travade Ph, Labbé A, Pezet D. Post-splenectomy infections. Lettre de l'infectiologue 1990 ; 5(10):351-357.


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