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AMYOTROPHIE SPINALE


Les amyotrophies spinales proximales (ou amyotrophies spinales antérieures, ASA) sont un groupe de pathologies autosomiques récessives avec atteinte du motoneurone inférieur (perte des neurones de la corne antérieure de la moelle et des noyaux des nerfs crâniens (V, VII, IX, XII)), avec faiblesse musculaire par paralysie +/- importante, et atrophie des muscles de la racine des membres, ainsi que des muscles du tronc. Décrit par Werdnig et Hoffman fin du XIXème siècle. On distingue 4 types (2 types infantiles, 1 type juvénile et 1 type de l’adulte) :
- le type I, maladie de Werdnig-Hoffmann (amyotrophie spinale infantile sévère), apparaît avant l’âge de 6 mois avec absence d’acquisition de la station assise.
- le type II, ou amyotrophie spinale infantile intermédiaire, survient de 6 à 18 mois avec absence d’acquisition de la marche ;
- le type III, ou amyotrophie spinale juvénile (maladie de Kugelberg-Welander), survient après l’acquisition de la marche (après 18 mois - 2 ans) ;
- le type IV ou amyotrophie spinale adulte, se manifeste à l’âge adulte.
Dans les 3 premiers types, anomalies génétique en 5q11.2-13.3, mutation ou délétion du gène SMN1qui code la protéine de survie du motoneurone, forme moins sévère (plus tardive) si petite quantité de protéine SMN fonctionnelle produite par le gène SMN2.
Incidence : c’est la seconde pathologie autosomique récessive après la mucoviscidose (10-4 dans le type I, 1/24000 dans les types II et III. Sex ratio équilibré
Prédominance masculine surtout dans les formes I et II
Clinique : faiblesse et amyotrophie des muscles des membres surtout inférieurs, parfois perte de réflexes et tremblement des mains et des doigts, des muscles respiratoires, bulbaires, sans autre atteinte neurologique (sujets souvent intelligents). Chez l’enfant, déviation et torsion de la colonne vertébrale (scoliose) avec rétractions musculaires et contractions articulaires. En revanche, les muscles viscéraux (contrôle de la vessie par exemple) ne sont pas touchés, mais une constipation importante est souvent présente. De même, un reflux gastro-oesophagien est fréquent. Les formes précoces sont de pronostic + sévère.
SMA type I - aiguë infantile de Werdnig-Hoffman (35 % des cas), dans 95% signes avant l’âge de 3 mois, faiblesse marquée, progressive flaccide ou hypotonie marquée, l’atteinte bulbaire se traduit par mauvaise succion et déglutition, insuffisance respiratoire, pas d’atteinte extra-oculaire, atteinte faciale minime ou absente. 1/3 se présente comme un nouveau-né mou, parfois cyanotique, décès de complications en moyenne à 18 mois (parfois diminution des mouvements du fœtus dans les derniers mois de la grossesse). Dans les cas sévères, les bébés sont quasiment immobiles dès la naissance, à l’exception de petits mouvements des mains, des pieds et des yeux. Les pleurs sont également faibles. L’atteinte musculaire commence à la racine des membres pour s’étendre aux extrémités. Les muscles se rétractent et fixent les articulations, avec attitude demi-fléchie des genoux et des coudes ou une rotation anormale des pieds (tournés vers l’intérieur).
Plus tard, la succion est faible et l’effort de mastication entraîne une fatigue importante, rendant l’alimentation normale difficile, voire impossible. L’atteinte des muscles du système respiratoire entraîne une toux faible et inefficace, avec infections respiratoires.
L’amyotrophie spinale de type II (45 % des ASI). Les symptômes surviennent entre les âges de 6 et 18 mois, et dans la majorité des cas vers 15 mois. Le degré d’atteinte est très variable selon les enfants. Les enfants perdent les fonctions acquises (station assise et rarement marche), mais restent capables de tenir leur tête et de se servir de leurs mains.
Dans la plupart des cas, il n’y a pas de difficultés pour avaler ni téter. Quant à la respiration, elle peut être +/- altérée. Les enfants peuvent généralement tenir assis (du moins au début et souvent à l’aide d’un appui) mais se mettre à quatre pattes ou se relever devient impossible pour la plupart d’entre eux. Ils peuvent parfois se tenir debout avec un appui, mais n’acquièrent généralement pas la capacité de marcher seul. Au fur et à mesure que ces enfants grandissent et prennent du poids, leurs capacités motrices diminuent, une scoliose apparaît, nécessitant le port d’un corset afin de limiter l’évolution de cette scoliose, ostéoporose avec possibilité de fractures lors de traumatismes bénins. La maladie évolue lentement, régulièrement ou au contraire par paliers. L’espérance de vie de 2 à 30 ans peut être normale si les troubles respiratoires sont pris en charge.
L’amyotrophie spinale de type III (maladie de Kugelberg-Welander ou de Wohlfahrt-Kugelberg-Welander) (environ 8 % des cas) survient après l’acquisition de la marche (à partir de l’âge de 2 ans), et parfois au moment de l’adolescence. Affaiblissement musculaire +/- symétrique d’abord des racines puis des épaules et bras. Les jambes sont plus atteintes que les bras. Le réflexe rotulien est absent. Léger tremblement des doigts. Difficultés +/- gênantes à marcher, courir, monter les escaliers, se lever lorsqu’ils sont assis par terre… Les personnes atteintes d’ASI de type III continuent à marcher de nombreuses années. Certains patients seront néanmoins contraints de se déplacer en fauteuil roulant vers l’âge de 40 ans, parfois avant. Dans la plupart des cas, il n’y a pas d’atteinte respiratoire et l’espérance de vie n’est souvent pas affectée. Cependant, il est important que l’enfant soit bien pris en charge car la maladie entraîne des déformations de la colonne vertébrale pouvant gêner la respiration. Le suivi respiratoire doit être régulier tout au long de la vie.
•L’amyotrophie spinale de type IV, forme de l’âge adulte, après 30 ans. Les muscles des cuisses et des bras s’affaiblissent peu à peu. Les symptômes sont proches de ceux de l’ASI de type III (marche et course dandinante, maladresse), mais sont atténués. La maladie progresse très lentement, et la plupart des patients restent capables de marcher toute leur vie. Des tremblements des mains et de la langue (fasciculations) peuvent survenir.
 
Variantes : la paralysie bulbaire juvénile ou neuronopathie motrice bulbaire héréditaire : celle de type I (syndrome de Vialletto-van Laere) est autosomique récessive qui débute dans la 2ème décennie avec faiblesse faciale, dysphagie, dysarthrie et atteinte respiratoire, apparition de surdité de perception bilatérale (survie moyenne de 18 mois). La forme de type II (maladie de Fazio-Londe), s’accompagne de paralysie bulbaire progressive de la première décennie (stridor, dysarthrie, dysphagie), l’atteinte des ners crâniens mène à une diplégie faciale, ptose, ophthalmoplégie.
La forme distale imite un Charcot-Marie-Tooth (CMT) (voir neuropathie héréditaire dans nerf périphérique), la forme juvénile est d’hérédité autosomique récessive, et la forme adulte autosomique dominante. La faiblesse et amyotrophie prédomine aux jambes, possibilité de pieds creux, absence de perte sensorielle contrairement au CMT, les réflexes ostéotendineux peuvent manquer.
Atrophie musculaire bulbospinale récessive liée à l’X (maladie de Kennedy) (voir maladie de Kennedy dans syndrome du motoneurone anterieur dans nerf peripherique)
La SMA scapulopéronière de type 1 (forme AD) apparaît vers 14-26 ans, faiblesse, atrophie distale de la jambe, absence de réflexes tendineux, musculature intrinsèque du pied conservée, atteinte bulbaire rare, progression lente, survie jusque vers 70- 80 ans. Le type 2 (forme AR), se présente entre la naissance et 5 ans avec faiblesse et atrophie des membres < et ceinture scapulaire, d’évolution variable, survie jusqu’à 40 ans. La forme liée à l’X se voit avant 10 ans, faiblesse des bras et ceinture scapulaire avec contractures, parfois troubles de conduction cardiaque et cardiomyopathie, évolution lente, stabilisation vers 20 ans survie jusqu’à 60 ans.
Le syndrome de Davidenkow : forme de SMA scapulopéronière avec faiblesse de la ceinture scapulaire et muscles distaux des jambes, pieds creux, oerte sensorielle distale et fasciculations. Forme autosomique dominante (entre 15 et 30 ans) et autosomique récessive (avant 15 ans).
SMA Facio-scapulo-humérale, surtout décrite au Japon, autosomique dominant ou sporadique avec faiblesse des membres et ceintures et faciale avant l’âge de 20 ans. Progression lente, bon pronostic.
SMA scapulo-humérale : autosomique dominant avec faiblesse scapulo-humérale et atrophie entre la 4ème et 6ème décennies. Progression rapide, décès par insuffisance respiratoire en 3 ans.
SMA oculo-pharyngée : faiblesse bulbaire puis des membres, autosomique dominant à pénétrance variable. Début de la 4ème à 5ème décennies, lentement progressive.
Génétique : mutations du gène SMN (en 5q) dans les SMA autosomiques récessifs, > 95% des SMA (I-III) présentent des délétions ou mutations du gène SMN1, pour 20-30% des SMA type IV.
Biologie : la créatine kinase est normale dans le SMA de type I et normal ou peu élevée dans les autres formes. LCR normal
Histologie : dégénérescence et perte des motoneurones antérieurs amyotrophie neurogène, parfois perte d’axones myélinisés dans les raciness des nerfs spinaux surtout thoraciques et lombaires.
Diagnostic différentiel : Les ASA de type III et IV peuvent être confondues, à l’adolescence ou à l’âge adulte, avec les dystrophies musculaires et d’autres formes d’amyotrophies spinales (amyotrophie spino-bulbaire liée à l’X ou syndrome de Kennedy, amyotrophie spinale scapulo-péronière).
La prise en charge est orthopédique et respiratoire. Si cette prise en charge est permanente et régulière, elle permettra de limiter, voire de prévenir certaines conséquences.
Traitement : de support, pour améliorer la qualité de vie avec l’aide d’orthèses, voire chirurgie de correction de la colonne.


http://rarediseases.about.com/od/rarediseasess/a/sma.htm



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