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ERREUR DU METABOLISME DES HYDRATES DE CARBONE



Acidose lactique épisodique du nouveau-né : défaut de croissance, hypotonie +/- signes de déficit spécifique. Le bébé présente une acidose avec tachypnée, irritabilité, tachycardie. Avec la progression de l’acidose, stupeur puis coma, hypotonie avec enfant flaccide et mauvais contrôle de la tête. Rapidement apparaît un amaigrissement ou faible prise de poids, une microcéphalie, le pronostic reste létal malgré une gestion métabolique agressive. Cette pathologie exceptionnelle est due à un déficit dans le système enzymatique de la pyruvate déshydrogénase
Le syndrome de Leigh (encéphalomyélopathie sub-aiguë nécrosante) qui débute vers 1 ou 2 ans, régression motrice et cognitive avec ataxie, chorée, spasmes toniques, hypotonie et mauvais contrôle de la tête, perte d’appétit, nausées, vomissements (avec acidose lactique), irritabilité avec pleurs quasi-continus, myoclonies, épilepsie. Episodes d’hyperventilation, apnée, ophthalmoplégie externe avec mouvements nystagmoïdes, perte de déglutition, amyotrophie.
Le diagnostic différentiel de l’acidose lactique est difficile car nombreuses causes acquises : glucose en IV chez NN, choc de diverses origines en particulier infectieuses (sepsis, méningite bactérienne, infection par Enterobacter cloacae, syndrome de Reye) ; intoxication aux salicylés ; épilepsie, insuffisance hépatique et syndrome du colon court.
Les enfants avec maladie de Von Gierke (déficit en glucose-6-phosphatase) ont une hypoglycémie avec acidose lactique et acidose urique et triglycéridémie marquée, pas de réponse au glucagon ou catécholamines (absence de stock de glycogène) qui aggrave l’acidose.
Traitement difficile car l’enzyme déficitaire ne peut être apportée, correction de l’acidose et hypoglycémie par glucose IV + bicarbonate..
Enfants avec retard mental, hypotonie, défaut de croissance ont un déficit moins marqué qui permet une survie plus longue
 
Les bébés avec inanition, retard de croissance, retard mental, vomissements épisodiques (après prise de lait) peuvent présenter également un trouble du métabolisme du galatose (Déficit en galactose-1-phosphate uridylyl transférase et en uridine diphosphate galactose-4-épimérase), rechecher des cataractes, hépatomégalie, ictère, élévation des enzymes hépatiques, hyperammonémie, protéinurie. Le traitement repose sur l’éviction du lactose (lait, sucre, certains fruits).
Déficit en pyruvate décarboxylase : rare, hérédité récessive liée à l’X (gène de sous unité alpha de pyruvate décarboxylase en Xp22.2-p22.1), se déclare durant la petite enfance, accumulation de pyruvate et acide lactique
Clinique spontanée ou déclenchée par stress, infections, apport trop abondant de carbohydrates
Déficit complet, début néonatal : hypoventilation centrale, acidose lactique sévère, décès
Déficit sévère début précoce : faiblesse et aréflexie, léthargie, nystagmus
Déficit modéré : début petite enfance : retard de développement, ataxie, chorée /choréo-athétose, dysarthrie, léthargie, QI normal

Troubles du métabolisme du fructose : hypoglycémie, car interfère avec la glycogénolyse (transformation du glycogène en glucose-6-phosphate et pyruvate) et néoglucogenèse (transformation du pyruvate en glucose-6-phosphate). Si le déficit est peu marqué et permet la survie, on note des vomissements après prise de fructose, d’où un dégoût alimentaire sélectif. De nombreux diagnostics différentiels sont possibles : gastro-entérite ; reflux gastro-oesophagien ; syndrome du colon irritable ; occlusion du TD ; troubles neurologiques (migraines, tumeurs). Dans les formes plus sévères : acidose lactique, retard de croissance, hypotonie.
 
Déficit en Fructose-1,6-diphosphatase : trouble héréditaire autosomique récessif de la néoglucogenèse avec hépatomégalie et acidose lactique, débute dès l’introduction de fructose ou sucrose (poussées d’hypoglycémie voire choc, épilepsie, coma et décès)
Clinique : avec l’introduction de fructose, léthargie voire coma, hypotonie infantile, épilepsies néonatales, retard psychomoteur
Biologie : trou anionique par acidose lactique, hypoglycèmie, hyperlipidèmie, hyperuricémie
Biopsie hépatique : stéatose, diminution du glycogène
Pronostic bon si contrôle diététique sinon retard psychomoteur voir décès
 
Intolérance héréditaire au Fructose : par déficit en 1-phosphofructaldolase (catalyse la conversion de fructose-1-phosphate en glycéraldéhyde et déhydroxyacétone-phosphate), pathologie autosomique récessive, gène en 9q22, incidence de 1/40000, accumulation de fructose-1-phosphate (inhibe la phosphorylase a et donc la glycogénolyse, ce qui aboutit à une hypoglycémie) dans les hépatocytes avec hépatopathie progressive et dans les tubules proximaux avec syndrome de Fanconi
Signes hépatiques : diaphorèse, irritabilité, tremblements, hypoglycémie (le fructose 1 P interfère avec la conversion de glycogène en glucose) (accidents neurologiques possibles), ictère, hépatomégalie,
Syndrome de Fanconi : vomissements, déshydratation, faiblesse, fièvre inexpliquée, anorexie, constipation, polydipsie/ polyurie, tubulopathie rénale avec amino-acidurie, retard de croissance, rachitisme, hypotrophie
Biopsie hépatique : stéatose + fibrose, surcharge glycogénique dans le cytosol des hépatocytes, cristaux intrahépatocytaires
Le diagnostic repose sur le dosage sélectif de la fructosurie, l'épreuve de charge en fructose, qui provoque hypoglycémie, fructosurie et hyperaminoacidurie. Il impose l'élimination des aliments apportant du fructose.
 
Fructosurie bénigne : Normalement, le fructose est transformé dans le foie en fructose-1-phosphate par une fructokinase, puis scindé par une aldolase en trioses qui rejoindront la chaîne glycolyse-néoglucogenèse au niveau du phosphoglycéraldéhyde.
La fructosurie essentielle est unepathologie autosomique récessive asymptomatique par déficit en fructokinase, incidence de 1/120000, apparaissant dès l’introduction du fructose, le fructose n’est pas métabolisé avec fructosémie et fructosurie
 


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