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NODULES THYROIDIENS


Nodules thyroïdiens : La prévalence des nodules thyroïdiens dépend de la population étudiée, en particulier, du sexe, de l’âge et des antécédents aux radiations ionisantes. Ils sont cliniquement palpables dans 3-5% de la population, détectés en échographie dans 20-40% de la population, présents sur études autopsiques dans plus de 50% des cas. Il existe un consensus sur le fait que les femmes développent plus fréquemment des nodules que les hommes avec cependant un rapport femme/homme variable allant de 1,2/1 à 4,3/1. Cette tendance s’accroït avec l’âge, une majorité de personnes du troisième âge étant porteuse de goitre nodulaire (1). Il existe aussi une augmentation de l’incidence des nodules thyroïdiens chez les personnes exposées aux radiations ionisantes en particulier durant leur enfance.
Beaucoup de nodules thyroïdiens sont asymptomatiques lors de la découverte à l’examen clinique. On estime qu’en général le risque de dégénérescence des nodules thyroïdiens est de moins de 5 à 10%, ce risque est cependant plus marqué chez les patients de sexe masculin, aux deux extrêmes de la vie et aussi chez les patients avec des antécédents d’irradiation, en particulier lors de l’enfance. Chez les enfants, bien que la majorité des lésions soit bénigne, la proportion de cas malins est supérieure à celle des adultes (2), avec une proportion plus importante de carcinomes médullaires et très peu de formes peu ou indifférenciées. Un nodule isolé ou un nodule dominant qui (1) montre des modifications de taille dans le contexte d’un goitre multinodulaire, doit faire pratiquer des examens complémentaires afin d’éliminer une composante néoplasique. Il en est de même des nodules de croissance rapide survenus dans un contexte de thyroïdite d’Hashimoto (suspicion de lymphome), le nodule froid issant dans un contexte de maladie de Basedow (risque accru de cancer), de façon générale bien que non spécifique de malignité. Toute augmentation rapide de taille, apparition de douleurs dans le nodule, de dysphonie, de syndrome de Horner, doivent être considérés comme inquiétants. Il faut aussi rechercher des antécédents familiaux, en particulier phéochromocytome, pour exclure un carcinome médullaire ou un éventuel syndrome de Gardner ou de Cowden s’accompagnant d’un risque faible de transformation néoplasique, (voir phacomatose).
Bien sà»r à l’examen clinique, l’attention est attirée par la taille et la dureté des nodules et leur adhérence aux structures adjacentes ainsi que surtout la présence d’éventuelles adénopathies suspectes et surtout des signes compressifs : voix bitonale, surtout chez le sujet jeune.
Les tests thyroïdiens ne sont effectués que pour détecter une éventuelle pathologie endocrinienne thyroïdienne sous-jacente et ne permettent pas de différencier les lésions bénignes des lésions malignes. Il en est de même des niveaux sériques de thyroglobuline. L’intérêt de la mesure systématique de la calcitonine en cas de nodule thyroïdien nécessite des évaluations complémentaires.
La majorité des nodules thyroïdiens, qu’ils soient bénins ou malins, sont hypofonctionnels, la présence de nodule chaud n’exclut pas formellement le diagnostic. En effet, dans certaines séries de la littérature (1), environ 7% des nodules froids sont le siège d’un néoplasme pour environ 4% des patients avec un nodule chaud, ainsi a été décrit un carcinome folliculaire sur hyperthyroïdie dans le contexte d’un syndrome de Pendred qui associe surdité de perception congénitale et un goïtre dyshormonogénétique infantile (3).
La mesure de TG n’est pas recommandée dans le bilan des nodules thyroïdiens. La TCT est un excellent marqueur tumoral du CMT. La mesure systématique de la TCT permet de détecter précocement les patients ayant CMT. Sa spécificité est relative (augmentation modérée possible de la TCT dans certains cas d’adénomes vésiculaires bénins, de thyroïdite chronique auto-immune, d’autres tumeurs endocrines que le CMT). Par ailleurs, la question coà»t/efficacité n’est pas résolue, vu la fréquence des nodules et la rareté des CMT. On peut réserver la mesure de la TCT à des nodules à risque de CMT (antécédents familiaux de cancer thyroidien, nodule du 1/3 moyen ou Supérieur, nodule sensible) ou aux nodules susceptibles d’être opérés. La mesure des Anti TPO et Anti TG est utile dans les thyroïdes/goitres nodulaires ou pseudo-nodulaires avec une TSH limite haute, suspects de thyroïdite chronique auto-immune.
Les examens complémentaires nécessaires sont la scintigraphie qui détermine le caractère chaud ou froid du nodule (70 à 80% sont froids, 10 à 30% sont chauds et 4 à 6% sont isofixants). Elle évalue la fixation du traceur (Tc99m ou Iode 123) sur le(s) nodule(s) et sur le parenchyme adjacent.
Techniques  : Tc99m ou Iode 123, collimateur pinhole, distance cou-détecteur constante, repérage de la fourchette sternale, échelle de taille disponible, comptage de la captation, repérage des nodules sous la caméra si besoin, interprétation sur une échelle de gris
Les nodules hypofixants captent moins le traceur que le parenchyme thyroïdien normal. Cette hypofixation peut être modérée à franche (encoche nette).
Les nodules hyperfixants captent plus le traceur que le parenchyme thyroïdien normal qui peut être partiellement (nodule prétoxique) ou totalement éteint (nodule toxique). La TSH est variable, souvent basse (<0.1 µU/ml) ou normale basse (entre 0.1 et 1 µU/ml), mais parfois strictement normale (> 1 µU/ml)
Le risque de cancer est (quasi) nul (<0.5%) pour les nodules hyperfixants sauf pour d’exceptionnels cancers fonctionnels.
Le risque de cancer est modérément accru (environ 10%) pour les nodules hypofixants. L’encoche nette, « coupée au couteau  », est particulièrement suspecte.
L’échographie avec une sonde à haute fréquence (>10 mHz) est l’examen d’imagerie anatomique de référence pour le bilan des nodules thyroïdiens, elle détermine la nature plus ou moins kystique ou solide ainsi que le nombre, taille et localisation des nodules, le volume de la glande, elle oriente ou non vers des éléments suspects de malignité. Si besoin, l’échographie constitue une aide à la cytoponction. Ensuite, l‘échographie permet d’évaluer périodiquement la taille de(s) nodule(s).
Le compte rendu doit indiquer : la taille de chaque lobe et de l’isthme +/- le volume, les contours, l’échostructure
- si nodule(s) : le nombre, la taille, la situation exacte (schéma), l’échostructure, l’échogénicité, les contours, la forme, les calcifications, la vascularisation
- la présence d’adénopathies satellites en précisant le secteur
- la comparaison par rapport aux examens antérieurs
Le risque de cancer existe pour les nodules tissulaires (ou solides) et pour les nodules mixtes. Il est nul pour les kystes.
Certains éléments sont suspects de cancer : le caractère hypoéchogène, les contours mal limités, la présence de microcalcifications, l’hypervascularisation et la présence d’adénopathies. Pour les nodules hypervascularisés pouvant aussi correspondre à des nodules (pré)toxiques, le risque de cancer n’est réel que pour les nodules hypofixants à la scintigraphie. Aucun de ces éléments n’est sensible ou spécifique de façon absolue. Une augmentation de taille de(s) nodule(s) est également suspecte.
La cytologie d’aspiration, présente une fiabilité selon les études de 70 à 97% (dépendant à la fois de l’opérateur et du pathologiste qui interprète la cytologie.
Conditions techniques : Non échoguidée pour les nodules bien palpables, Echoguidée pour les autres. Patient allongé, pas d’anesthésie locale obligatoire (éventuellement patch Emla pour les enfants), aiguille 25G, simple capillarité, recueil sur lame ou en milieu liquide, au moins 2 ponctions par nodule. Si GMN, ponction d’un nodule suspect sur des arguments Echo/scintigraphiques ou ponction du plus gros nodule.
En général les réponses cytologiques se font en quatre catégories : négatif ou bénin, suspect ou indéterminé (incluant tous les néoplasmes vésiculaires ou ceux avec des transformations oncocytaires marquées), les cytologies malignes et les prélèvements non diagnostiques. D’après une revue de la littérature, environ 70% des cas sont classés bénins, 4% malins, 8% suspects et 17% non significatifs (1). Il est évident que la cytologie ne permet en aucun cas le diagnostic des lésions vésiculaires bien différenciées avec infiltration minime ni le diagnostic des tumeurs de petite taille, souvent découvertes par hasard dans une thyroïde présentant par ailleurs d’autres nodules bénins. On peut estimer qu’environ 20% des lésions classées comme suspectes finiront par se révéler comme étant malignes lors de la confirmation histologique.
Dans les services où l’habitude de la cytologie a été prise depuis longtemps, les lésions classées comme bénignes sont suivies médicalement sachant toutefois qu’il existe toujours un risque de faux-négatifs, de 1 à 6%, d’étiologie diverse : remaniements kystiques hémorragiques nécrotiques dans le cadre d’un nodule dur remanié ou simplement de ponctions portant sur un nodule bénin, la tumeur maligne étant située par ailleurs dans une thyroïde plus ou moins nodulaire. Il existe aussi des faux-positifs dans environ 3 à 6% étudiés dans certains cas de thyroïdite de Hashimoto ou dans les ainsi nommés adénomes remaniés.
Il n’existe pas d’accord sur la nécessité ou non d’une thérapie suppressive par thyroxine, qui d’après certaines études randomisées, ne semble pas supérieure au placébo (4). De plus, il existe des effets secondaires potentiels lors des traitements par thyroxine au long cours (ostéoporose, en particulier chez les femmes post-ménopausiques sans hormonothérapie substitutive, symptômes cardiaques sous forme de tachycardie ou d’arythmie)(1), (5).
Proposition schématique de prise en charge des nodules thyroïdiens
Tout nodule > 15 mm doit faire l’objet d’une échographie cervicale et d’un dosage de TSH.
Ne s’intéresser qu’aux nodules >15 mm (et aux nodules < 15 mm suspects à l’écho).
Bilan similaire pour les nodules isolés et les thyroïdes/goitres multinodulaires avec un nodule dominant
En cas de kyste simple, ponction évacuatrice et contrôle à 3-6 mois ; si récidive, discuter la chirurgie
Cas particulier de l’hémorragie intranodulaire : augmentation brutale de taille d’un nodule avec douleur irradiant vers l’oreille, nodule mixte à l’écho, possible confirmation par la ponction (qui peut soulager la douleur) ; contrôle à 3-6 mois, retour à l’état antérieur possible
En cas de TSH basse ou normale basse (<1 µU/ml) pour un nodule solide ou mixte, Scintigraphie  : Nodule chaud : prise en charge du nodule fonctionnel, Nodule froid : cytoponction
En cas de TSH > 1 µU/ml pour un nodule solide ou mixte, cytoponction :
Cyto Maligne : Chirurgie – Vérifier les chaînes ganglionnaires cervicales en pré-op
Cyto bénigne : Surveillance clinique annuelle ; Echo à 1 an, puis de façon plus espacée (tous les 2-3 ans) – Si nette progression, cytoponction +/- Chirurgie
Cyto Indéterminée : Décision de surveillance ou de chirurgie basée sur des éléments cliniques, échographiques, scintigraphiques et sur l’évolutivité des nodules dans le temps. Soulignons la possibilité de cytologies faussement suspectes dans les thyroïdites chroniques auto-immunes et dans les nodules chauds.
Cyto non significative : Contrôle Echo +/- Cytoponction +/-scintigraphie à 6-12 mois. Discuter Chirurgie si progression volumétrique, et/ou si éléments cytologiques ou scintigraphiques suspects.
Evaluation du risque de lésion maligne  : plusieurs critères permettent de se faire une opinion, ainsi le risque de malignité est supérieur chez les enfants et personnes âgées, de sexe masculin, avec un nodule isolé, froid, plein à l'échographie, des antécédents d'irradiation, une adénopathie homolatérale associée (2).
 
L'examen extemporané, bien qu'il permette de mettre en évidence les cas typiques de carcinome (papillaire classique, vésiculaire infiltrant, peu différencié, anaplasique, médullaire), ne permet pas de reconnaître une grande partie des formes d'architecture vésiculaire encapsulées (sensibilité de 17 à 42% (Presse Med 2008 ;37:949) ou les formes occultes dont le diagnostic définitif n'est possible qu'après inclusion en paraffine et réalisation de plusieurs étages de coupes, afin de mettre en évidence certaines caractéristiques nucléaires, une invasion capsulaire ou vasculaire (2 ;6)(voir recommandations de l'ANAES (http://www.anaes.fr). Certains utilisent la cytologie peropératoire pour détecter les aspects nucléaires du carcinome papillaire (Mod Pathol 2000 ;13:210)
Son utilisation diminue (Virchows Arch 2008 ;453:433) et est inutile voire contreproductif si cytologie en faveur d’un carcinome (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007 ;133:874)
Extemporanée non recommandée par l”ANAES car faible sensibilité y compris si pathologiste expérimenté, surtout en cas de lésion d’architecture vésiculaire (AJCP 2001 ;115:370)
Faux positif sur Riedel, hyperplasie diffuse ou thyroïde ectopique, artéfacts de congélation imitant les aspects nucléaires d’un papillaire (Thyroid 2008 ;18:419), artéfacts liés à la congélation pouvant imiter une rupture capsulaire ou angio-invasion :Archives 2005 ;129:1575
extemporanée à gauche (pas d’aspects nucléaires,présents sur confirmation à droite ; #0 ;


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