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Normal


Rappel anatomique et physiologique de l'intestin grêle : La motricité intestinale a pour fonction de mixer, absorber et propulser les ingesta à travers le tractus gastro-intestinal jusqu'à leur expulsion. Cette fonction dépend de la contractilité des muscles lisses et de l'activité pace-maker des cellules interstitielles de Cajal (CIC), les deux processus étant sous le contrôle du système nerveux intrinsèque (ou entérique qui peut fonctionner indépendamment du SNC) et extrinsèque (sympathique et para-sympathique). Ce système nerveux entérique a une structure proche du SNC (près de 100 millions de neurones), il assure le contrôle neuronal de l'ensemble des fonctions du tractus gastro-intestinal. Les cellules nerveuses forment 2 plexus majeurs, appelés les plexus myentériques (ou plexus d'Auerbach entre les couches longitudinales externes et circulaires internes de la musculeuse sur l'ensemble de l'intestin) et les plexus sous-muqueux (ou plexus de Meissner surtout au niveau du grêle). Les CIC, situées dans la sous-muqueuse, ont un rôle de pacemaker de la motricité digestive. Les contractions digestives ont 2 phases : une phase de jeûne, avec complexe moteur migrant (CMM) (propagation du bol alimentaire) et une phase post-prandiale avec contractions irrégulières peu ou pas propagée (brassage du bol alimentaire). Les CICs sont autonomes mais sont régulées par le système sympathique et parasympathique.
 
Anatomie : L’intestin grêle est un tube de 6 m de long environ, que l’on peut subdiviser en deux segments très inégaux : une partie initiale en forme d’anneau incomplet, accolée en presque totalité à la paroi de la cavité abdominale (essentiellement rétro-péritonéal), constituant le duodénum de 25 cm de long ; une partie principale, le jéjuno-iléon, formé d’anses libres, non accolées (jéjunum 40%, iléon 60% de la longueur totale)
Le duodénum est large, 5 à 6 cm de diamètre, long de 25 cm seulement, et enroulé autour de la tête du pancréas. L’abouchement des canaux biliaire et pancréatique se fait à la partie moyenne du duodénum. On le subdivise en quatre segments. Une première portion, courte, horizontale, en partie mobile, succède au pylore ; elle correspond en pratique à ce que les radiologues nomment le « bulbe » et représente un siège privilégié pour les ulcères ; la vésicule biliaire prend appui sur cette portion. La deuxième portion est longue, verticale, située en avant du rein droit et de son pédicule ; elle est recouverte par le lobe droit du foie ; sur son versant interne, à peu près à mi-hauteur, débouchent le canal cholédoque et le canal de Wirsung ; le plus souvent, les deux conduits se déversent dans une dilatation, l’ampoule de Vater, entourée d’un anneau musculaire lisse, le sphincter d’Oddi. Endoscopie :  Normal, vidéocapsule : Fausses images
Papille duodénale : Le cholédoque formé par la confluence des 2 canaux hépatiques et du canal cystique) fusionne avec le canal de Wirsung pour donner naissance à un canal commun qui se jette dans le duodénum au niveau de la papille , souvent dilaté en forme d'ampoule avant de se rétrécir lors de la traversée de la paroi duodénale. Ce segment dilaté = ampoule de Vater, est entouré par un sphincter musculaire propre (sphincter d'Oddi), qui joue un rôle dans l'excrétion vers la lumière intestinale, des sécrétions pancréatiques et de la bile. La papille est une structure en relief sur la paroi duodénale, percée par un fin pertuis entouré par des lèvres proéminentes en continuité directe avec la paroi duodénale adjacente.
Nombreuses variantes anatomiques. La confluence des canaux cholédoque et pancréatique est tantôt très précoce, tantôt très tardive, voire absente : l'ampoule de Vater peut donc être très courte ou très longue, voire absente, les 2 canaux s'abouchant alors séparément dans le duodénum. Le degré de dilatation de l'ampoule est très variable d'un sujet à l'autre, de même que le degré de développement du sphincter d'Oddi.
Dans 42% des patients, l’ampoule est la terminaison du cholédoque seul alors que le Wirsung s’abouche isolément à coté de l’ampoule qui est alors difficile à localiser ou non existante. L’ampoule traverse la paroi duodénale, s’ouvre dans la lumière duodénale par la papille duodénale de 0.5 cm de diamètre (élévation muqueuse avec reduplications (valves de Santorini) qui empêchent une régurgitation.
Souvent le canal pancréatique principal se divise en 2 au niveau du corps du pancréas : la branche < conflue avec le canal biliaire pour se jeter au niveau de la papille duodénale selon le schéma classique, tandis que la branche > reste indépendante et se jette dans le duodénum par un orifice spécifique, la petite caroncule (minor papilla), située en amont de la papille. Dans les formes les plus évoluées, correspondant au pancreas divisum, toute la partie dorsale du pancréas est drainée par un canal unique qui se termine au niveau de la petite caroncule, tandis que le pancréas ventral (ou petit pancréas) est drainé par un réseau de petits canaux anastomosés qui se terminent dans le canal biliaire avant de se jeter dans le duodénum.
La troisième portion croise transversalement la colonne lombaire, en regard de l’ombilic (au niveau de la 4e vertèbre lombaire) ; elle s’insinue entre deux pédicules vasculaires verticaux : en arrière, l’aorte et la veine cave inférieure, en avant l’artère et la veine mésentériques supérieures. La quatrième portion, courte, verticale, située à gauche de la ligne médiane, se coude brutalement pour se raccorder avec le jéjunum ; cette jonction, ou angle duodéno-jéjunal, est fixée au rachis par le muscle de Treitz.
Le jéjunum et l’iléon forment l’intestin grêle mobile. C’est un tube de 2 à 3 cm de diamètre. Du fait de sa longueur, celui-ci se replie sur lui-même, dessinant des anses. Les premières anses, à peu près horizontales, se tassent dans la partie gauche de l’abdomen sous le côlon transverse et son méso ; elles forment le jéjunum. Les dernières anses, verticales, plongent par leur sommet dans le petit bassin. On appelle iléon terminal la partie distale de l’intestin grêle ; elle s’abouche dans le côlon droit par la valvule de Bauhin.
 
Le jéjuno-iléon, revêtu de séreuse, est relié à la paroi abdominale postérieure par un long repli péritonéal à deux feuillets, le mésentère, qui contient de la graisse et des vaisseaux. Ceux-ci sont représentés par l’artère mésentérique supérieure, la veine satellite, affluent de la veine porte, par des vaisseaux et ganglions lymphatiques, enfin par un plexus nerveux végétatif périartériel.
La surface interne du grêle est caractérisée par la présence de multiples replis muqueux prédominant dans le jéjunum proximal, quasi-absents dans l’iléon terminal, présence aussi de plaques de Peyer vues du côté antimésentérique de l’iléon terminal, ces plaques sont ovales avec un grand axe parallèle au grêle.
 
Histologie : On distingue 4 couches, muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse externe et séreuse dessine des replis transversaux, les valvules conniventes ; chacune est hérissée de très fines saillies coniques, les villosités. Elles sont courtes et borgnes dans le duodénum, très hautes dans le jéjunum, de hauteur intermédiaire dans l’iléon. La villosité comprend un axe conjonctif et vasculaire ; l’épithélium qui le tapisse est formé de hautes cellules absorptives, cylindriques ou entérocytes et de cellules en gobelet qui prédominent au niveau de l’iléon, siège de l’absorption intestinale. Surface d’échange de l’ordre de 200 m², la répartition des villosités est hétérogène sur la longueur de la lumière intestinale, la surface du jéjunum est trois fois plus grande que celle de l’iléon, alors que la longueur en est à peu près identique. Il faut noter que la villosité contient une veinule portale et un vaisseau lymphatique, le chylifère ; celui-ci résorbe surtout les graisses.
Les cryptes de Lieberkuhn qui comprennent le 1/5 inférieur de l’épithélium constituent la zone proliférative et sont formées de cellules de réserve multipotentielles présentant une importante activité mitotique, présence, par ailleurs, de cellules de Paneth avec d’assez volumineux granules cytoplasmiques acidophiles supranucléaires, de rares cellules en gobelet éparpillées et de cellules neuroendocrines à granules infranucléaires. Le chorion est constitué d’un tissu conjonctif lâche contenant des lymphocytes, plasmocytes et d'occasionnels éosinophiles, macrophages, mastocytes et neutrophiles.
La sous-muqueuse contient, au sein d’un tissu conjonctif lâche, des vaisseaux et un plexus nerveux autonome, le plexus sous-muqueux de Meissner. Il existe une tunique musculaire lisse, formée de deux couches, circulaire en profondeur, longitudinale en surface ; entre les deux s’interpose le plexus myentérique d’Auerbach (voir côlon) ; il est formé de fibres nerveuses végétatives et de cellules ganglionnaires ; ces cellules nerveuses intrapariétales contrôlent la motricité automatique de l’intestin grêle. En effet, le grêle est animé de mouvements péristaltiques, véritables ondes de contraction qui progressent toujours dans le même sens, vers le gros intestin. La dernière tunique est le péritoine.
Histologie ampoule de Vater : On distingue 3 zones dans la papille : le versant externe, interne et la zone de transition. Le versant externe de la papille est tapissé par une muqueuse intestinale, avec des villosités, des cellules caliciformes et entérocytes, et à sa partie profonde, elle peut comporter quelques glandes de Brunner situées à cheval sur la musculaire muqueuse. La paroi interne de l'ampoule de Vater est recouverte par une muqueuse pancréatico-biliaire, avec des cellules cubiques ou cubo-cylindriques, muco-sécrétantes, à noyau ovoïde à chromatine fine. A sa partie haute, cette muqueuse se continue sans transition avec les muqueuses tapissant respectivement le canal cholédoque et le canal pancréatique principal : les épithéliums biliaires et pancréatiques proprement dit sont impossibles à distinguer morphologiquement. A sa partie basse, la muqueuse ampullaire se continue avec la muqueuse intestinale tapissant le versant externe de la papille. La localisation et la longueur de la zone de transition entre les 2 muqueuses, intestinale et pancréatico-biliaire, est variable selon les individus. Elle se situe généralement le long du pertuis traversant la papille et formant l'orifice naturel de l'ampoule de Vater.
Le sphincter d'Oddi, est un épais sphincter musculaire entourant l'ampoule de Vater et traversant la papille proprement dite.
Possibilité d’acini pancréatiques, sans îlots de Langerhans autour de la grande papille.
Le cholédoque se distingue du Wirsung, car il est plus grand, avec des replies plus marqués, une musculature plus épaisse et de la bile intraluminale
Tissu lymphoïde du grêle
Le tissu lymphoïde normal prédomine au niveau du grêle, où il est plus abondant que dans le colon et l'estomac. On distingue des cellules lymphoïdes disséminées dans la muqueuse, les follicules lymphoïdes ou plaques de Peyer et les ganglions mésentériques.
Les cellules lymphoïdes disséminées : par son volume, la muqueuse intestinale forme une masse lymphoïde importante, équivalente à celle de la rate. Le chorion contient surtout des plasmocytes, qui sont inégalement répartis dans la muqueuse, nombreux dans le grêle, où ils sont regroupés dans la région profonde autour des glandes. Ils sont en majorité IgA + (80%), IgM + 20 %, polytypiques avec deux fois plus de sécrétion de chaînes kappa que de chaînes lambda. A la différence des IgA sériques, qui sont monomériques, les IgA intestinales sont dimériques. On trouve aussi des lymphocytes B et T en proportion équivalente, les lymphocytes B portant des IgM de surface et les lymphocytes T étant de phénotype prédominant activateur CD4 avec des récepteurs T alpha béta.
L'épithélium de surface contient de nombreux lymphocytes entre les cellules épithéliales (LIE) près de la membrane basale. Au niveau du grêle, ils sont assez nombreux, allant jusqu'à 30 à 40 % de cellules épithéliales. Ces lymphocytes intraépithéliaux sont caractérisés par des granulations métachromatiques intracytoplasmiques et par un phénotype membranaire T suppresseur (CD8) avec un TCR alpha-bêta, un petit pourcentage (2 à 30 %) des LIE expriment le TCR gamma delta. Une petite sous-population des LIE n'exprime aucun des marqueurs de lymphocytes T matures, avec expression de l'antigène CD7, des lymphocytes T immatures. L'étude des déficits immunitaires chez l'homme montre le rôle des lymphocytes T intestinaux dans la défense de la muqueuse. Les autres cellules immunitaires sont les macrophages, qui expriment les molécules de classe II du complexe majeur d'histocompatibilité et les mastocytes muqueux.
Les follicules lymphoïdes et plaques de PEYER : ils sont situés dans la partie profonde de la muqueuse, dans l'épaisseur de la musculaire muqueuse et la sous-muqueuse. Ils mesurent de 1 à 3 mm et sont parfois visibles macroscopiquement. Ils atteignent un maximum de développement à l'âge de 12 à 14 ans, pour diminuer progressivement par la suite. Ils augmentent aussi en nombre du duodénum à la valve iléo-caecale. Dans l'iléon, ils sont plus nombreux et volumineux, formant des agrégats d'au moins 5 follicules appelés plaques de Peyer, qui bombent sur l'épithélium et affleurent la surface. Les rapports entre le tissu lymphoïde et l'épithélium sont étroits, au-dessus des follicules, on ne note pas de villosité. L'épithélium superficiel diffère de celui de villosité par le plus grand nombre de lymphocytes et la quasi absence de cellules à mucus. On y retrouve aussi des cellules épithéliales particulières, appelées cellules M, d'origine entérocytaire, difficile à distinguer en microscopie optique, mais qui se caractérisent en microscopie électronique par l'absence de bordures en brosse et de membrane basale, qui sont le lieu de passage des antigènes de la lumière intestinale dans le tissu lymphoïde. Elles forment des replis membranaires dans lesquels viennent se loger les lymphocytes T, CD4, les lymphocytes B et des plasmocytes à IgM, ainsi que des macrophages. Hyperplasie des follicules lymphoïdes de l"iléon terminal, Ilot lymphoïde iléal hypertrophique
Entre l'épithélium et les follicules lymphoïdes, la zone du dôme contient une population cellulaire polymorphe, constituée de lymphocytes B (CCL), de plasmocytes à IgM, de lymphocytes T, de phénotype activateur CD4 et de macrophages. C'est dans cette zone que l'antigène transporté par les cellules M rencontrent les différentes cellules responsables de la réponse immunitaire. Elle contient
Les follicules lymphoïdes situés sur le dôme constituent la zone de prolifération des lymphocytes B. Ces follicules activés par les stimulations antigéniques, sont constitués d'un centre germinatif, entouré d'un manteau de petits lymphocytes B, IgM +, IgD +. Les centres germinatifs étant riches en cellules blastiques, porteuses d'Ig A et M membranaires.
La zone interfolliculaire thymo-dépendante est le lieu de prolifération des lymphocytes T. Elle est constituée donc de lymphocytes T, essentiellement CD4, de macrophages et de veinules postcapillaires.
Les ganglions mésentériques : ils ont une structure histologique identique à celle de tous les ganglions. Certaines de leur fonctions sont particulières comme celle de participer à la maturation des plasmocytes IgA (2).
 
 (1) Rosai J. Small bowel. In : Rosai J, ed. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996. p. 667-710.
 
(2) Jarry A, Cerf-Bensussan N, Flejou JF, Brousse N. [The lymphoid system of the digestive tract in man]. Ann Pathol 1988 ; 8(4-5):265-75.
 
 


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