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Généralités de cancer de l’hypopharynx


Cancer de  l'hypopharynx : En France : les cancers hypopharyngés représentent près de 15% des cancers des VADS, les taux les plus élevés sont en Normandie, Nord-Pas-de-Calais, Bas-Rhin (15 10-5. La proportion de cancers du sinus piriforme est de 85 à 90%, celle de la paroi postérieure, de 5 à 10% et pour la région rétrocricoïdienne, de 5%. H/F = 10/1, âge moyen de 55 ans chez l'homme versus 60 ans chez la femme.
Macroscopie
En France, 90% des tumeurs de l'hypopharynx prennent leur origine au niveau des sinus piriformes et seulement 5 à 10% au niveau de la paroi pharyngée postérieure et de la région rétrocricoïdienne. Le caractère volontiers bourgeonnant des tumeurs haut situées du sinus piriforme s'oppose au caractère plus souvent ulcéro-infiltrant des tumeurs bas situées. Les lésions rétro-crico-aryténoïdiennes et de la paroi postérieure sont le plus souvent ulcéro-bourgeonnantes, et plus elles sont bas situées, plus elles deviennent rapidement circonférentielles. Ces carcinomes épidermoïdes ont une agressivité locale, une lymphophilie et un pouvoir métastatique marqués. Les localisations néoplasiques multiples, simultanées ou successives, sont fréquentes (20% des cas).
Facteurs de risque  : tabac et alcool (< 2% de non fumeurs, en moyenne 45paquets –année, consommation d'alcool pur avouée de 150g/j), effet synergique des 2 facteurs.
Les cancers rétrocricoïdiens + fréquents au Royaume-Uni, surtout chez la femme, dans 1 contexte d'anémie ferriprive (syndrome de Kelly-Paterson ou de Plummer-Vinson).
Histologie : À côté des carcinomes épidermoïdes plus ou moins bien différenciés qui représentent la quasi-totalité des cas, sont beaucoup plus rarement retrouvés des carcinomes à stroma sarcomatoïde, des carcinomes indifférenciés de type nasopharyngé (UCNT), et, plus rarement encore, des carcinomes muco-épidermoïdes, voire des lymphomes malins non hodgkiniens, des mélanomes ou des carcinomes squameux basaloïdes ou adénoïdes kystiques.
Facteurs pronostiques
Parmi les éléments de mauvais pronostic, dominent les facteurs d'ordre général (amaigrissement majeur, tares multiples) qui peuvent réduire, voire supprimer, les possibilités de curabilité locale. Le caractère rapidement évolutif de la tumeur, la présence de métastases à l'étape du diagnostic, le caractère infiltrant ou multifocal de la lésion sont également des facteurs défavorables, de même que, sur le plan histopathologique, la présence de zones dysplasiques diffuses dans l'environnement immédiat de la lésion, une importante néo-micro-vascularisation tumorale et des emboles vasculaires ou lymphatiques. La recherche de facteurs pronostiques biologiques tels les récepteurs de croissance épithéliale (REGF), l'expression de p53, le temps de doublement potentiel (Tpot), n'ont actuellement pas fait leurs preuves.
 
Données cliniques (1 ;2).
Les symptômes
- La dysphagie. Premier symptôme par ordre de fréquence, elle est présente lors du diagnostic initial dans 2/3 des cas. Au début, il s'agit d'une discrète gêne pharyngée lors de la déglutition de la salive ou des aliments. Intermittente au départ, elle croit progressivement en intensité pour devenir quasi complète en cas d'obstruction de la bouche œsophagienne. Elle reste en général bien latéralisée du côté du sinus piriforme atteint.
- La douleur pharyngée est unilatérale et s'accompagne très souvent d'une otalgie (odynophagie douleur irradiant à l'oreille lors de la déglutition)homolatérale par atteinte de l'innervation sensitive pharyngée qui est en grande partie assurée par la branche interne du nerf laryngé supérieur, en relation avec le nerf auriculaire d'Arnold au niveau du ganglion jugulaire.
- gêne pharyngée à la déglutition, sensation de corps étranger.
- dysphagie mécanique et douloureuse.
- crachats sanglants.
- La dysphonie est un signe tardif qui traduit l'envahissement du larynx et une altération de la mobilité cordale.
- La dyspnée est aussi tardive, et témoigne de l'obstruction secondaire de l'endolarynx.
- Les adénopathies cervicales. Dans un tiers des cas, les patients consultent initialement pour un syndrome de masse tumorale latérocervicale qui traduit l'envahissement lymphatique métastatique locorégional, et c'est l'interrogatoire qui retrouvera la dysphagie, parfois très discrète, orientant vers l'hypopharynx.
- Les autres signes. L'halitose, les crachats hémoptoïques et l'hypersialorrhée sont des signes tardifs et accessoires, témoignant le plus souvent de l'infiltration et de la nécrose tumorale.
L'examen (voir généralités)
L'examen endocavitaire est réalisé de façon indirecte au miroir ou à l'aide d'un nasofibroscope souple dès la première consultation. La tumeur est recherchée en respiration normale, en phonation et lors d'une épreuve de Valsalva. L'extension tumorale est appréciée par l'examen de la dynamique laryngée, l'extension vers le bas (bouche oesophagienne) est souvent difficile à apprécier, et les risques de localisations synchrones ne sont pas négligeables.
L'imagerie (voir généralités)
 
Bilan initial. : L'examen endoscopique sous anesthésie générale comporte les phases suivantes :
- examen du pharynx, puis du larynx et de l'œsophage.
- réalisation de biopsies.
- éventuellement, tatouage des limites tumorales.
Les examens clinique et endoscopique évaluent l'extension tumorale et recherchent une ou des tumeurs associées, retrouvées dans 10 à 15% des cas.
Imagerie : scanner qui évalue l'extension tumorale, l'infiltration du mur pharyngo-laryngé ou de l'aile thyroïdienne, la présence de N cervicaux / rétropharyngés. Radiographie pulmonaire qui élimine une diffusion métastatique ou fait suspecter un cancer pulmonaire (confirmé par scanner thoracique). En l'absence de signe d'appel, on ne recherche pas d'autres localisations métastatiques (échographie hépatique, scintigraphie osseuse).
Panoramique dentaire en prévision de la mise en état avant irradiation.
Le bilan biologique comporte :
- l'évaluation de la fonction hépatique et des facteurs de coagulation.
- l'évaluation de la fonction rénale.
- éventuellement, un bilan nutritionnel.
Examens à réaliser en fonction des besoins :
- ECG.
- EFR si insuffisance respiratoire.
 
 
Thérapeutique (1 ;2). Arbre de décision.
Il convient de différencier deux grandes catégories d'interventions chirurgicales : la première comprend les interventions dites fonctionnelles, caractérisées par des exérèses pharyngées partielles ou subtotales qui respectent la totalité ou la majeure partie du larynx ; la seconde comprend les interventions dites mutilantes qui, avec l'hypopharynx, emportent également le larynx et nécessitent donc un trachéostome définitif.
Parmi les principales interventions partielles, la pharyngectomie partielle (dite de Trotter) permet l'exérèse de lésions limitées de la paroi latérale du sinus piriforme ; l'hémi-pharyngo-laryngectomie supra-glottique (intervention d'Alonso) permet l'exérèse de lésions limitées au tiers supérieur membraneux du sinus ; quant à l'hémi-pharyngo-laryngectomie (dite d'André), elle permet l'exérèse de tumeurs limitées de la paroi médiale du sinus à larynx mobile ; l'hypopharyngectomie postérieure est réservée à l'ablation des tumeurs limitées de la paroi postérieure.
Les interventions mutilantes comprennent la pharyngolaryngectomie totale (PLT) qui permet l'exérèse des tumeurs envahissant la totalité du sinus piriforme et le larynx, et la pharyngo-laryngectomie totale circulaire (PLTC) qui traite les lésions qui atteignent la bouche oesophagienne, la totalité de la paroi postérieure, le rétrocricoïde ainsi que les lésions circonférencielles. Si, dans la PLT, le conduit pharyngé est reconstitué à partir de la muqueuse hypopharyngée controlatérale restante, dans le cas des exérèses circulaires, la restauration de la continuité digestive impose l'emploi soit d'un lambeau musculocutané pédiculé (grand pectoral, grand dorsal), soit d'un lambeau libre micro-anastomosé (jéjunal, antébrachial ... ). La PLTC peut au maximum être étendue à une oesophagectomie en monobloc avec le recours à un « gastric pull up » ou à un transplant colique.
Toutes ces exérèses tumorales sont accompagnées d'un évidement ganglionnaire cervical complet homolatéral traditionnel ou non pour les tumeurs bien latéralisées, bilatéral pour les lésions dépassant la ligne médiane ou avancées.
La radiothérapie transcutanée peut être utilisée à titre exclusif, postopératoire, après chimiothérapie première, séquentielle ou concomitante avec la chimiothérapie, en particulier pour les tumeurs avancées non résécables. Si elle est classiquement monofractionnée, la recherche constante d'une amélioration de la performance tend vers la mise au point de protocoles thérapeutiques variant le fractionnement et/ou l'étalement.
L'ensemble de la région cervicale avec la totalité de l'hypopharynx en incluant toutes les chaînes ganglionnaires, notamment spinales et rétropharyngées, est irradié. Le volume cible est traité par trois faisceaux de photons de cobalt 60 ou par un accélérateur linéaire de 4 à 6 MV.
- La radiothérapie monofractionnée exclusive à visée curative : la dose totale est de 45-70 Gy sur l'hypopharynx et de 70 Gy sur les aires ganglionnaires en cas d'adénopathies avérées ou 50 Gy en l'absence de métastase ganglionnaire ;
 - La radiothérapie monofractionnée postopératoire : la dose totale est de 55 à 65 Gy sur le lit tumoral selon l'état des limites d'exérèse, de 50 Gy sur les aires ganglionnaires en l'absence d'adénopathie (N-) histologique, de 60 Gy en cas d'adénopathies sans rupture capsulaire (N+ R-) et de 70 Gy si rupture capsulaire (N+ R+).
- La radiothérapie multifractionnée : en mode bifractionné continu, la dose totale passe à 75 Gy, et le protocole le plus utilisé comporte 1,2 Gy/séance, 2 séances/jour (> 6 h d'intervalle), 5 jours/semaine.
- La radiochimiothérapie concomitante est en cours d'évaluation mais certains résultats semblent prometteurs.
- La radiothérapie palliative en mode concentré reste malheureusement d'actualité : la dose totale est alors de 60 Gy, à raison de 4 Gy/séance, 5 séances/semaine en 3 séries de 20 Gy séparées par 15 jours d'intervalle.
Enfin, il existe des protocoles de réirradiation qui concernent certaines récidives.
Il n’existe pas de différence de pronostic entre RTE première ou chirurgie première (3)
 
Afin d'éviter la chirurgie mutilante et d'améliorer la survie des patients, diverses stratégies de chimiothérapie ont été étudiées. L'association cisplatine-5FU a été clairement le protocole le plus efficace en matière d'induction, permettant de 40 à plus de 50% de réponses tumorales complètes et de 80 à 100% de réponses partielles sans cependant améliorer la survie globale des patients. Indication de l'erbitux
Cancers du sinus piriforme :
Traitement :
La RTE est un traitement fréquent : si lésions limitées (T1T2), bourgeonnantes, de la partie membraneuse du sinus, si extension ou contexte général ne permettant pas l'exérèse. Elle est réalisée après extraction des dents cariées ou incluses dans les champs d'irradiation et la pose, lorsque le patient possède encore des dents, de gouttières pour une prophylaxie fluorée.
Dose de 70Gy sur T et N palpables et 50Gy sur les N libres cliniquement.
Chirurgie : les tumeurs limitées de l'étage cartilagineux peuvent faire l'objet, si elles restent à distance du fond du sinus, d'une hypopharyngectomie partielle (face externe), ou d'une hémilaryngo-pharyngectomie partielle (face interne). Si atteinte du fond du sinus ou de tumeur plus volumineuse, alors chirurgie large (PLT) + curage cervical, souvent radical +/- lambeau musculo-cutané. Puis RTE postopératoire à 55Gy au minimum, s'élevant à 65-70Gy si exérèse limite ou N+ massif (avec rupture de la capsule ganglionnaire).
La chimiothérapie n'a pas fait la preuve de son efficacité en termes d'amélioration du contrôle local ou cervical, de prévention des métastases ou d'amélioration de la survie.
- Son utilisation est surtout envisagée dans le cadre d'essais de préservation laryngée : chimiothérapie première, suivie, en cas de réponse tumorale importante, d'irradiation ou, en cas de réponse insuffisante, de chirurgie avec irradiation postopératoire.
- elle reste un recours pour les tumeurs très évoluées ou pour les récidives ne pouvant faire l'objet d'un traitement local (chirurgie ou irradiation).
- l'association de sels de platine et de 5FU, actuellement utilisation fréquente de l'erbitux.
La survie est globalement de 25% à 5 ans.
Cancers de la région retrocrico-arytenoidienne :
Traitement :
La RTE est le principal traitement dans le cas de cette localisation, du fait des contre-indications fréquentes de la chirurgie. Elle est réalisée après extraction des dents cariées ou incluses dans les champs d'irradiation et pose, lorsque le patient possède encore des dents, de gouttières pour une prophylaxie fluorée. Dose de 70Gy sur T et N+ et à 50Gy sur N0.
La chirurgie n'a que des indications exceptionnelles (lourdeur du geste et nombreuses contre-indications locales ou générales), avec PLT et circulaire, interrompant la continuité de l'axe digestif. La réparation se fait par interposition d'un segment de jéjunum en greffe libre avec microanastomoses vasculaires. Sinon : large résection, avec PLT circulaire + oesophagectomie totale, si envahissement de l'œsophage > ou 2ème localisation œsophagienne associée. La réparation se fait par ascension dans le médiastin d'un tube gastrique. Un curage cervical bilatéral est associé.
Cette chirurgie est toujours complétée d'une RTE postopératoire à 55Gy au minimum, s'élevant à 65-70Gy si exérèse limite ou N+ massif (avec rupture de la capsule ganglionnaire). La chimiothérapie est surtout utilisée en association avec la radiothérapie pour tenter d'en améliorer l'efficacité locale, en situation palliative.
La survie est mauvaise, de 10 à 15% à 5 ans.
Cancers de la paroi hypopharyngée postérieure :
Traitement : RTE +/- chimiothérapie, rarement la chirurgie est envisagée avec très rare hypopharyngectomie partielle postérieure, sinon PLT circulaire, interrompant la continuité de l'axe digestif. La réparation se fait par interposition d'un segment de jéjunum en greffe libre avec microanastomoses vasculaires. Soit PLT circulaire + ossophagectomie totale, si invasion de l'œsophage > ou 2ème localisation œsophagienne associée. La réparation se fait par ascension dans le médiastin d'un tube gastrique. Un curage cervical bilatéral est associé.
Cette chirurgie est toujours complétée d'une irradiation postopératoire apportant une dose de 55Gy au minimum, s'élevant à 65-70Gy en cas d'exérèse limite ou d'envahissement ganglionnaire massif (avec rupture capsulaire).
La chimiothérapie est surtout utilisée de manière palliative.
La survie est très mauvaise : 5 à 10% à 5 ans.
 
Les indications
La décision thérapeutique est toujours prise par une équipe pluridisciplinaire, en tenant compte de tous les critères liés à la taille de la tumeur et à son extension ganglionnaire d'une part, à l'état général et à la présence de tares associées d'autre part. Chez les patients opérables, le traitement de base des formes infiltrantes est la chirurgie, suivie d'une radiothérapie complémentaire dans la mesure où la conservation des fonctions laryngées est possible. Certaines formes anatomocliniques bourgeonnantes, peu ou pas infiltrantes, bénéficient d'une radiothérapie exclusive. Si la chirurgie doit être mutilante, une chimiothérapie d'induction suivie d'une radiothérapie externe en cas de bonne réponse peut être proposée. En cas de réponse partielle ou nulle, la chirurgie radicale de type PLT ou PLTC sacrifiant le larynx est proposée, ainsi qu'une irradiation postopératoire. Pour les cancers avancés non résécables, ou en cas de contre-indication générale, la chimioradiothérapie simultanée ou alternée paraît représenter la meilleure opportunité.
Complications du traitement :
Après PLT ou autre chirurgie large, trachéotomie définitive avec hypersécrétions trachéo-bronchiques ou croûtes trachéales et perte de l'organe vocal : la rééducationvocale peut se faire soit par l'acquisition d'une voix œsophagienne, soit par prothèse phonatoire œso-trachéale.
La chirurgie, surtout sur terrain irradié ou chez des patients en mauvais état général, peut se compliquer de fistules salivaires, nécessitant parfois une fermeture chirurgicale, les curages radicaux entraînent parfois des séquelles cervico-scapulaires douloureuses.
Après RTE les principales complications sont :
- l'asialie postradique quasi-constante (tarissements des glandes salivaires irradiées).
- l'odontonécrose, si le traitement prophylactique par le fluor n'est pas suivi par le patient.
- la sclérose cervicale.
Ces complications sont rares.
* Après chimiothérapie, des complications peuvent s'installer :
- auditives ou rénales (sels de platine).
- ou cardiaques (5-fluoro-uracile, pour ne citer qu'un des médicaments les plus utilisés).
 
La classification utilisée est celle de l’UICC 1997. Elle est faite en fonction du point de départ de la tumeur au niveau des régions et localisations anatomiques ainsi que de ses extensions.
T
- Tumeur primitive supraglottique
T0 pas de signe de tumeur primitive
Tl tumeur limitée à une sous-localisation supraglottique (épiglotte supra-hyoïdienne, épiglotte infra-hyoïdienne, replis aryépiglottique, aryténoïde, bande ventriculaire, ventricule laryngé) avec mobilité cordale normale
T2 : la tumeur intéresse au moins deux sous-localisations ou l’étage glottique, avec mobilité cordale normale
T3 : tumeur limitée au larynx avec fixation cordale, avec ou sans extension rétrocricoïdienne, au mur pharyngolaryngé ou aux tissus prélaryngés
T4 : tumeur avec extension cartilagineuse avec ou sans extension extralaryngée (oropharynx, tégumentaire)
Tx : conditions minimales requises pour classer la tumeur primitive non obtenues
- Tumeur primitive glottique
Tl : tumeur limitée à une ou à deux cordes vocales (pouvant intéresser les commissures antérieure et postérieure)
Tl a limitée à une corde vocale
Tl b intéresse les deux cordes vocales
T2 : la tumeur intéresse l’étage supra- ou sous-glottique, avec ou sans mobilité diminuée
T3 tumeur limitée au larynx, avec fixation cordale
T4 tumeur avec extension cartilagineuse avec ou sans extension extralaryngée (oropharynx, tégumentaire)
Tx : conditions minimales requises pour classer la tumeur primitive non obtenues
- Tumeur primitive sous-glottique
Tl tumeur limitée à la sous-glotte
T2 tumeur étendue à l’étage glottique avec mobilité normale ou diminuée
T3 tumeur limitée au larynx, avec fixation cordale
T4 tumeur avec extension cartilagineuse avec ou sans extension extralaryngée (oropharynx, tégumentaire)
Tx : conditions minimales requises pour classer la tumeur primitive non obtenues
N (UICC)
N0 pas de signe d’envahissement ganglionnaire régional
Nl 1 ganglion homolatéral inférieur ou égal à 3 cm
N2a 1 ganglion homolatérai supérieur à 3 cm et inférieur à 6 cm
N2b 1 ou plusieurs ganglions du même côté supérieurs à 3 cm
et inférieurs à 6 cm
N2c : 1 ou plusieurs ganglions controlatéraux ou bilatéraux supérieurs à 3 cm et inférieurs à 6 cm
N3 1 ou plusieurs ganglions supérieurs à 6 cm
Nx conditions minimales non requises pour classer les ganglions lymphatiques régionaux
M
M0 aucun signe de métastase à distance
M1 présence de métastases à distance
Mx conditions minimales non requises pour apprécier la présence de métastases à distance ou métastases non recherchées
Classification en stades
Stade I Tl NO MO
stade II T2 NO MO
stade III T3 NO, Tl T2 T3 Nl MO
 
Reference List
 
 (1) Poissonnet G, Dassonville O, Pivot X, Demard F. Bull Cancer 2000 ; 87(FMC5):27-38.
 (2) Beauvillain de Montreuil CH. [Malignant tumors of the larynx and of the hypopharynx. Epidemiology, diagnosis, treatment]. Rev Prat 1996 ; 46(9):1149-1156.
 (3) Hall SF, Groome PA, Irish J, O'Sullivan B. Radiotherapy or surgery for head and neck squamous cell cancer : establishing the baseline for hypopharyngeal carcinoma ? Cancer 2009 ; 115(24):5711-5722.
 


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