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Intussusception


L'invagination intestinale est l’intussusception d’un segment intestinal et de son méso dans l’intestin d’aval. La tête de l'invagination progresse sous l'effet du péristaltisme. L'étranglement se produit au niveau du collet de l'invagination. L’étranglement se produit au niveau du collet d’invagination avec apparition d’une ischémie du boudin invaginé, avec nécrose et desquamation de la muqueuse. Dans l'ordre stase veineuse avec œdème et hémorragies avec selles mucosanglantes. Puis stase artérielle avec ischémie du segment invaginé, nécrose puis perforation, péritonite.
Pathologie assez fréquente entre 8 et 12 mois (75% des enfants atteints ont moins de 2 ans, > 50% avant 1 an, 80 % de garçons), souvent sans lésion organique intestinale, parfois cause locale (diverticule de Meckel, appendicite, tumeur, chirurgie digestive, pancréas ectopique ou terrain particulier (purpura rhumatoïde, chimiothérapie) ou virose (adénolymphite mésentérique, de caractère saisonnier (printemps, automne) (il semble que l’hyperplasie lymphoïde précède et ne soit pas la cause de cette intussusception, cette hyperplasie lymphoïde est vraisemblablement d’origine virale), rhinopharyngite la précédant), discrète prédominance maculine. Celles du grand enfant sont souvent organiques (environ un tiers des cas). NB : invaginations postopératoires, dans les 2 premières semaines après chirurgie abdominale ou rétropéritonéale. Dans 90 % des cas, elles sont iléo-iléales.
 Celles de l’adulte sont rares et secondaires à une tumeur (bénigne ou maligne) du grêle.
L’étranglement par brides peut former un anneau serré et dès lors compromettre la circulation du viscère.
Ces brides sont dans la grande majorité des cas responsables d’occlusion par volvulus.
Clinique de la forme habituelle iléo-cæcale avec triade : douleur abdominale (paroxystique avec accès brefs < 15 minutes, cris, pleurs, accès de pâleur), vomissements alimentaires ou bilieux, refus de boire et selles sanglantes (signe capital, tardif, inconstant, rarement isolé +/- abondant)..
Signe local : palpation du boudin ou masse abdominale, variable d'un examen à l'autre, de consistance ferme et élastique, douloureux, peu mobile, oblong du cadre colique (, avec prédominance dans la région sous-hépatique et sur le côlon transverse), vacuité de la fosse iliaque droite qui est souple.
TR : vacuité de l'ampoule rectale, palpation du boudin +/- présence de sang : indice de diagnostic, indice de gravité de grande valeur, orifices herniaires libres.
Parfois forme trompeuse, entre 2 mois et 2 ans, avec un des signes de la triade, voire une forme neurologique (hypotonie isolée sans explication, voire convulsions), une forme occlusive (invagination iléo-iléale à collet étroit), forme évoluée avec signes de choc.
Conduite à tenir : voie veineuse fiable et sonde gastrique si vomissements importants, traiter les éventuels états de choc et la déshydratation + bilan préopératoire (ionogramme sanguin, urée et créatinine sanguines, glycémie, calcémie), traiter la douleur.
Puis examens radiologiques qui mènent au diagnostic et au traitement.
ASP : de face, en décubitus dorsal et orthostatisme, voire en décubitus latéral. Souvent normal au début. Images directes : le boudin, rarement vu avec opacité arrondie, à droite de la ligne médiane, moulée par l'air emprisonné qu'elle contient. Images indirectes : vacuité de la FID, niveaux hydroaériques du grêle si participation iléale.
Complication : pneumopéritoine, épanchement liquidien, dilatation aiguë.
Echographie abdominale qui peut montrer la tête du boudin d'invagination, avec en coupe transversale, une image en cible ou en cocarde, en coupe sagittale longitudinale, une image en sandwich. A éviter si diagnostic évident ou complication chirurgicale.
Le lavement opaque est un examen diagnostique et souvent thérapeutique, réalisé en présence du chirurgien, sur un enfant réchauffé, perfusé, porteur d’une sonde d’aspiration digestive, et sous prémédication (benzodiazépine per os ou intrarectale), avec de la baryte, car un produit iodé hydrosoluble est moins efficace, et est souvent hyperosmolaire, ce qui accentue les troubles hydro-électrolytiques du nourrisson par un appel d’eau massif dans la lumière digestive..
Amputation d'un segment colique, image d'arrêt du produit de contraste, avec cocarde de face, cupule (pince de homard) de profil, parfois : encoche du cæcum, lacune, mauvais remplissage de la dernière anse de l'intestin grêle.
Tentative de réduction de l'invagination : en augmentant la pression du produit de contraste, progressivement, de façon contrôlée, sans dépasser 100cm d'eau, essai de 1 minute dans dépasser 3 essais.
Critères de désinvagination : Critères radiologiques : cæcum en place dans la FID, parois cæcales régulières après réduction, absence de lacune ou d’encoche pariétale, remplissage net de la dernière anse de l'intestin grêle sur 20cm au moins, absence de récidives sur les clichés en évacuation. Amélioration de l'état général, arrêt des crises douloureuses, rétablissement du transit. NB : 20% des cas sont irréductibles après 48 heures d'évolution. Une désinvagination subtotale est un bon résultat, et sera complétée par la chirurgie. Après désinvagination hydrostatique, on note 17% de récidives.
Autres lavements : réalisés souvent à l’eau, voire au gaz, leur progression est suivie sous contrôle échographique. Ils reposent sur les mêmes principes que le lavement baryté, c’est-à-dire le refoulement de la tête du boudin d’invagination sous une pression hydrostatique constante et contrôlée. Ils présentent sur le lavement baryté l’avantage d’être non irradiants.
La forme iléo-iléale pure est rare : signes d'occlusion rapides et francs avec météorisme très important, vomissements répétés, altération de l'état général.
Le lavement baryté est contre-indiqué si signes d'occlusion aiguë du grêle, le lavement aux hydrosolubles ne permettant pas, de son côté, de visualiser cette localisation. Ainsi, le diagnostic est le plus souvent réalisé au bloc opératoire, puisqu'il est l'issue logique de cette symptomatologie.
Purpura rhumatoïde : invagination souvent iléo-iléale, de réduction facile.
L'invagination intestinale aiguë est exceptionnelle chez le NN, elle est aiguë avec occlusion du grêle +/- associée à une hémorragie digestive et à une masse abdominale, mortalité importante.
Histologie : signes d’ischémie. Images : #0, #1, #3, #4, cas clinique
Traitement chirurgical : si occlusion aiguë du grêle, formes tardives / iléo-iléales / néonatales, si pneumopéritoine, ascite ou dilatation intestinale aiguë.
Après lavement : désinvagination incomplète ou douteuse, récidive, après 2 ans (cause locale fréquente).


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