» INTESTIN GRELE Maladie de Whipple et malacoplasie

Maladie de Whipple et malacoplasie


Maladie de Whipple(1-6) Hum Path 2003 ;34:589:Pathologie très rare (quelques centaines de cas, associée à HLAB27), prédominance masculine (8 à 9/1) de l’adulte de plus de 40 ans se débutant par une polyarthrite subaiguë résolutive récidivante qui précède dans 70% des signes digestifs (syndrome clinique de malabsorption caractérisé par un amaigrissement, asthénie, fièvre modérée et intermittente, sensible aux antibiotiques, une anémie ferriprive et une hypo-albuminémie), la diarrhée par malabsorption et entéropathie exsudative peut manquer chez environ 20% des malades, douleur abdominale, hémorragie digestive le plus souvent occulte, rarement ascite (chyleuse). Il existe fréquemment de la fièvre, des adénopathies périphériques et mésentériques constantes et périphériques fermes et indolores, parfois profondes et volumineuses, fréquentes (60%), altération de l’état général, lésions endocardiques et myocardiques tardives (endocardite à hémocultures négatives, sinon : péricardite, souvent asymptomatique, plus rarement une myocardite ou atteinte coronarienne).
Manifestations articulaires fréquentes (60 à 70 %) et précoces (5 à 10 ans avant la diarrhée) avec arthralgies fugaces (27 %), oligo-arthrite aiguë ou subaiguë, migratrice, des grosses articulations des MI, sans déformation ni ankylose avec anomalies radiologiques discrètes (déminéralisation, pincement de l'interligne), rhumatisme axial (19 %) associé à l'atteinte périphérique, des sacro-iliaques de façon uni- ou bilatérale, et plus rarement le rachis. Antigène HLA B27 présent dans 30 à 40 % des cas.
Signes cutanés (65 %) : hyperpigmentation, érythème noueux, lésions psoriasiformes ou sarcoïdosiques. Atteinte pleuro-pulmonaire : épanchements pleuraux discrets (72 %), toux sèche, atteinte pseudo-sarcoïdosique parfois.
Atteinte neurologique (10 %) souvent retardée, de diagnostic difficile quand révélatrice : signes multiples : confusion, convulsions, myoclonies, céphalées, démence, déficit sensitif, ophtalmoplégie, nystagmus, atteinte hypothalamique (insomnie, hyperphagie, polydypsie). Au scanner : hypodensités de la substance blanche, atrophie corticale, dilatation ventriculaire. LCR : hyperprotéinorachie, pléiocytose, cellules PAS positif parfois.
Signes oculaires : uvéite, choriorétinite, opacités du vitré.
Les autres signes fréquents peuvent être un amaigrissement isolé, une fièvre prolongée inexpliquée ou des accès fébriles à répétition, des adénopathies superficielles.
Décrite en 1907 sous le nom de lipodystrophie intestinale par George H. Whipple, lauréat du prix Nobel, la maladie de Whipple est liée à l'infection par une bactérie que l'on ne peut cultiver, identifiée en 1992 grâce à l'utilisation de techniques de biologie moléculaire, et qui a été nommée Tropheryma whippelii.
Imagerie : Transit de l'intestin grêle : épaississement parfois nodulaire des valvules conniventes, transversalisation des plis duodénaux ou jéjunaux. Il n'y a pas de dilatation des anses grêles ni d'élargissement des espaces interplis et interanses.
Echographie, tomodensitométrie : adénopathies para-aortiques et rétropéritonéales.
L'endoscopie montre une muqueuse d'apparence oedémateuse, dont le relief villositaire est diminué donnant un aspect granité, de coloration blanchâtre ou pâle. On peut voir des ulcérations superficielles. Maladie de Whipple - Aspect en vidéocapsule du grêle, Aspect en entéroscopie double ballon par voie haute
Biologie : VS accélérée et augmentation des protéines de l’inflammation, hyperleucocytose à PNN, hyperéosinophilie importante parfois, thrombocytose ou thrombopénie, stéatorrhée (93 %), augmentation de la clairance de l'alpha-1-AT, anémie par carence en fer et/ou en acide folique, baisse des lipides, du TQ, de la caroténémie et de la calcémie, lymphopénie par entéropathie exsudative. Absence de tests spécifiques sauf la PCR à la recherché de T whippelii
Histologie : Le diagnostic est fait sur la biopsie de l'intestin grêle, les lésions siègent sur le jéjunum et l'iléon, plus rarement le duodénum où l'atteinte peut être focale et échapper à la biopsie. Le côlon peut rarement être atteint par contiguïté à partir de l'iléon. Grands macrophages spumeux à cytoplasme finement granuleux, grisâtre ou bleuté à l'HE, qui remplissent le chorion et déforment les villosités, fibrose du chorion prédominant entre les cryptes et lymphangiectasies. Parfois, la pathologie est restreinte à la sous-muqueuse et n’est donc pas mise en évidence sur biopsie. Le cytoplasme de ces histiocytes contient des corpuscules de Sieracki, en croissant P.A.S + diastase, dus à la présence de corps bacilliformes gram +, l’organisme responsable est appelé Trophéryma Whippelli.
Les villosités sont déformées par l'infiltration cellulaire mais il n'y a pas habituellement d'atrophie villositaire. Présence dans le chorion de volumineuses vacuoles lipidiques dues à une extravasation de lipides et de dilatations lymphatiques, les entérocytes ont aspect normal. Cette pathologie n’est pas restreinte au tube digestif, les macrophages d’aspect identique peuvent être identifiés dans le reste du tractus alimentaire, les ganglions régionaux périphériques (l’infiltrat histiocytaire et dépôts lipidiques peuvent donner un aspect de type lymphangiographique), le cœur, le poumon (qui peut être le siège de granulomes) (7), le foie, la rate, les glandes surrénales, le système nerveux. Il est à souligner toutefois qu’une atteinte similaire sans macrophage P.A.S + peut se voir dans les ganglions intra-abdominaux chez des individus probablement secondairement à l’ingestion d’huile minérale. Un autre diagnostic différentiel important est une entéropathie liée au sida dû au Mycobactérium Avium Intracellulare
diverses images #1 (duodenum) ; #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, PASD#1, PASD#2, PASD#3, PASD#4, PASD#5 ; PAS ;#5
Traitement : mesures symptomatiques non spécifiques avec antibiothérapie sur 2 semaines par procaïne-pénicilline G parentérale (1,2 MU/j) + streptomycine 1 g/j, puis pendant 1 an triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim* Forte, 2 cp/j), chloramphénicol si intolérance au Bactrim*.
L'évolution est fatale en l'absence de traitement. Sous traitement : l'état général s'améliore rapidement, la fièvre et la diarrhée disparaissent en 10 à 15 J, l'infiltrat macrophagique peut persister pendant plusieurs années mais les bacilles ne sont plus détectés dans les lésions.
Mais risque de rechute (10-20 %), notamment neurologique ou cardiaque mettant en jeu le pronostic vital.
http://www.emedicine.com/med/topic2409.htm

http://www.emedicine.com/neuro/topic397.htm

Le diagnostic différentiel est celui des infiltrations histiocytaires intestinales non granulomateuses. La présence de granulomes doit faire évoquer une autre cause, en particulier une maladie de Crohn, mais l'association à une sarcoïdose ou une tuberculose est possible. Initialement décrite sous le nom de pseudo-maladie de Whipple, l'infection à Mycobacterium avium intracellulare survenant au cours du SIDA a un aspect microscopique proche de celui de la maladie de Whipple avec en macroscopie des nodules blanc-jaunes.
L’infection peut être disséminée, intéressant le tube digestif (grêle, côlon), les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, le cœur, les reins, les poumons, la moelle osseuse. Elle traduit une immunodépression avancée.
Clinique : fièvre, diarrhée chronique avec malabsorption imitant la maladie de Whipple (sans manifestations articulaires).
Histologie : les mycobactéries s’accumulent dans les histiocytes qui forment un infiltrat diffus du chorion, refoulant les glandes avec atrophie villositaire. Rares cellules inflammatoires associées, parfois granulomes mal formés associés avec très peu de cellules géantes multinucléées (dans les autres localisations du TD l’infiltrat histiocytaire est moindre. Atteinte massive des ganglions. Le diagnostic est habituellement assuré par la coloration de Ziehl-Neelsen qui montre des bacilles acido-alcoolo-résistants intracellulaires. Les biopsies pour cette pathologie sont parfois difficiles à interpréter car on retrouve assez fréquemment des macrophages contenant de la mucine et qui présentent une forte ressemblance avec des histiocytes de la maladie de Whipple (mais globules PAS + plus gros, BAAR -) ou une histoplasmose (+ gros Grocott +). Images : #2
Traitement de mycobactériose : en préventif si CD4 < 200/mm3 : rifabutine, clarithromycine, azithromycine, dans les formes disséminées : soit amikacine + ciprofloxacine, éthambutol, rifampicine, soit isoniazide, éthambutol, ansamycine, clofazinmine.
L'histiocytose mucineuse se caractérise par la présence dans le chorion de macrophages à cytoplasme grisâtre ou bleuté chargés de mucus. Ces muciphages sont colorés par le PAS et le bleu Alcian et négatif au Gram et à la coloration de Ziehl-Neelsen. Cet aspect serait physiologiquement présent chez environ 50% des adultes et presque tous les enfants ; il est surtout visible sur biopsie rectale, sous la forme de petits amas cellulaires focaux.
La malacoplasie atteint le plus souvent les voies urinaires, rarement l'intestin qui reste la localisation extra génito-urinaire la + fréquente (surtout le colon).
Sur les biopsies coliques, les macrophages infiltrant le chorion ont un cytoplasme spumeux contenant des corps de Michaelis-Gutmann colorés par le PAS, le von Kossa et le Perls.

Les autres infiltrations macrophagiques de la muqueuse intestinale sont très rares. On peut citer quelques cas de xanthomes ou de xanthomatose de l'intestin grêle ou du côlon, équivalents des xanthomes gastriques qui sont plus fréquents, les granulomes au baryum où les macrophages ont un cytoplasme granuleux et réfringent, et certaines maladies métaboliques comme la maladie de Tangier (déficit congénital en lipoprotéines de haute densité) et les gangliosidoses.

Chez l'enfant des infiltrats macrophagiques de la muqueuse intestinale ont été décrits au cours de la granulomatose chronique infantile, du déficit immunitaire combiné sévère, et des BCGites généralisées. L'histiocytose langerhansienne peut rarement atteindre l'intestin ; la positivité de l'immunomarquage par la protéine S100 et l'anticorps anti CD1a permet le diagnostic (8).

Les surcharges macrophagiques pigmentées de la muqueuse intestinale sont facilement mises en évidence sur biopsie. La mélanose atteint surtout le côlon droit ; l'atteinte de l'appendice et de l'intestin grêle a été signalée. Les macrophages contiennent un pigment proche des lipofuscines, brunâtre sur les coupes colorées à l'hématéine-éosine, positif au PAS et à la réaction de Schmorl, et négatif au Perls. Les macrophages ont la particularité de siéger à la partie profonde de la muqueuse, contrairement aux autres infiltrations macrophagiques de l'intestin.

Enfin un carcinome à cellules indépendantes du côlon, primitif ou secondaire à une localisation gastrique ou mammaire, peut simuler une infiltration macrophagique sur une biopsie superficielle ; en cas de doute, un immunomarquage par un anticorps anti-cytokératine et un anti-macrophage peut être effectué. Les principales colorations utiles pour le diagnostic différentiel sont résumées dans le tableau 1.

Tableau 1. Infiltrations d'aspect macrophagique de la muqueuse intestinale : colorations spéciales.

.

siège

PAS

bleu alcian

Gram

Ziehl

maladie de Whipple

grêle

+

-

+

-

mycobactériose atypique

grêle

+

-

+

+

histiocytose mucineuse

côlon

+

+

-

-

malacoplasie

côlon

+

-

-

-

linite

côlon

+

+

-

-

http://www.emedicine.com/med/topic2409.htm
http://www.emedicine.com/neuro/topic397.htm

(1) Noffsinger A, Maru N, Gilinsky N. Gastrointestinal diseases. First series ed. Washington : American registry of pathology, ARmed Forces institute of pathology, 2007.

(2) Maiwald M, Meier-Willersen HJ, Hartmann M, von Herbay A. Detection of Tropheryma whippelii DNA in a patient with AIDS. J Clin Microbiol 1995 ; 33(5):1354-1356.

(3) Maizel H, Ruffin JM, Dobbins WO, III. Whipple's disease : a review of 19 patients from one hospital and a review of the literature since 1950. 1970. Medicine (Baltimore) 1993 ; 72(5):343-355.

(4) Paraf F, Guettier C, Bruneval P, Chahal M, Iseni MC, Bouillot JL et al. [Whipple's disease and tuberculosis. A previously unreported association]. Ann Pathol 1991 ; 11(3):191-194.

(5) Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, Falkow S. Identification of the uncultured bacillus of Whipple's disease. N Engl J Med 1992 ; 327(5):293-301.

(6) von Herbay A, Maiwald M, Ditton HJ, Otto HF. Histology of intestinal Whipple's disease revisited. A study of 48 patients. Virchows Arch 1996 ; 429(6):335-343.

(7) Cho C, Linscheer WG, Hirschkorn MA, Ashutosh K. Sarcoidlike granulomas as an early manifestation of Whipple's disease. Gastroenterology 1984 ; 87(4):941-947.

(8) Hofman V, Hourseau M, Musso S, Martin A, Hofman P. Langerhans cell histiocytosis of the large bowel. Ann Pathol 2002 ; 22(6):461-464.



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.