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ENDOFIBROSE ILIAQUE EXTERNE


Phénomène de vol sous-clavier (SSP) par maladie sténo-occlusive proximale au départ de l’artère vertébrale avec flux inverse dans cette artère aux dépens de la vertébrale controlatérale d’où des symptômes neurologiques transitoires d’origine ischémique lors d’exercices du membre supérieur ou de mouvements du cou (si athérosclérose au niveau du polygone de Willis aggravé par l’effet ischémique du vol sous-clavier). Prédominance gauche (3-4/1).
Clinique : étourdissements, vertiges, instabilité, troubles visuels, parfois signes d’atteinte hémisphérique, claudication du bras, rechercher un pouls radial faible par rapport à l’autre coté.
Imagerie : Echodoppler qui montre la baisse de flux voire son inversion dans l’artère vertébrale. Angiographie : montre la sténose sous -clavière.
Traitement : l’angioplastie percutanée transluminale donne de bons résultats à court terme (86% à 3 ans), ou placement de stent (90 % à 3 ans), on peut proposer également un pontage (meilleurs résultats à 5 ans 94% vs 58%).
http://www.emedicine.com/med/topic2771.htm

Un exemple particulier de ce type de pathologie est l’endofibrose iliaque externe, pathologie rare du sportif de haut niveau (surtout cycliste), en l’absence de tout contexte d’athérosclérose il existe un épaississement isolé de l’intima de l’artère iliaque externe. . La plupart des lésions siègent sur l’iliaque externe chez le sportif de haut niveau, mais des localisations non iliaques chez des athlètes d’endurance non-cyclistes ont été décrites. La prévalence reste mal connue, de près de 30 % dans certaines équipes de haut niveau en augmentation du fait d’une meilleure connaissance de la maladie. Il est classique d’observer une aggravation des symptômes au cours des saisons de compétition et une régression des symptômes au début de la saison suivante si l’entraïnement cycliste est arrêté.

Age moyen de 27 ans (18-61 ans), prédominance masculine (95 %), prédominance féminine dans les autres sports que le cyclisme. Un fort kilométrage réalisé en un temps très court est vraisemblablement un facteur favorisant dans la genèse de la lésion

Clinique : symptomatologie à l’effort maximal, mais pas dans la vie ordinaire, sous forme de douleur paralysante ou de gonflement de la cuisse (cuissard trop serré) (4) ou de perte de force de la jambe atteinte, apparaissant à effort maximal et régressant en quelques minutes à l’arrêt de l’effort.
Claudication intermittente à la marche : douleur du mollet, dans 7 % des cas, qui peut succéder à un tableau d’ischémie subaigü ou survenir brutalement. Ce tableau, chez un sujet jeune, sportif de haut niveau, doit faire évoquer le diagnostic d’endofibrose au stade ultime de la pathologie, c’est-à-dire au stade de la thrombose artérielle.
Ischémie subaigü : Pendant une compétition ou un entraïnement, le sujet présente un tableau artériel typique, avec douleur intense de tout le membre et engourdissement. Le pied et la jambe sont pâles avec une sensation de froid et le sujet a du mal à se porter sur son membre inférieur. Elle cède spontanément en quelques heures ou sous traitement vasodilatateur. Cet épisode subaigu peut aussi survenir après une période d’impression clinique classique. Il correspond à une thrombose aigü de l’artère iliaque externe.
Macroscopie : épaississement blanchâtre, translucide, mou et élastique, excentré de répartition +/- circonférentielle. La sténose est en moyenne de 50 % (20 à 80 %) et peut se compliquer de thrombose.
Histologie : infiltrat fibreux intimo-médial de la paroi artérielle.
Formes excentrées : hyperplasie bien délimitée de l’intima normale avec LIE anormale, dédoublée, parfois rompue. La média est normale ; l’adventice est souvent fibreuse.
Formes circonférentielles : la plaque d’hyperplasie sous-endothéliale occupe toute la circonférence, de manière symétrique. L’adventice est fibreuse.
Certaines plaques sont composées de plusieurs couches (lésions d’âge différent). Les plus anciennes, fibreuses et acellulaires, se situent près de la lumière vasculaire.
Formes compliquées : thrombosées (16 %), avec atteinte athéromateuse (5 %), dans laquelle la plaque d’endofibrose se charge de débris fibrinonécrotiques et de cellules spumeuses, et avec dissection (2 % ).

L’imagerie ultrasonore et le Doppler sont largement utilisés dans le diagnostic de maladies vasculaires et ont montré une certaine utilité dans l’endofibrose (épaississement pariétal de quelques dizaines de millimètres, rigidité segmentaire de la paroi artérielle, trajet très sinueux de l’artère iliaque externe, sténose rarement > 35 %). La valeur prédictive des ultrasons reste cependant modeste
De même, il est intéressant de noter que si les mesures prenant en compte les différences tensionnelles d’un côté par rapport à l’autre ont sans doute une performance diagnostique élevée, elles peuvent être prises à défaut chez des patients présentant des lésions bilatérales, même s’ils n’ont que des symptômes unilatéraux.
Quels que puissent être les critères choisis, il semble important de respecter quelques points essentiels aux mesures d’index de pression d’effort pour diagnostiquer les endofibroses :
1. le test doit toujours être réalisé sur un sujet très entraïné et non pas après une période de repos 2. le niveau d’effort fourni doit correspondre au niveau d’effort reproduisant les symptômes, ce qui nécessite de disposer au laboratoire d’un ergomètre supportant des charges élevées ;
3. si le test d’effort ne reproduit pas la symptomatologie habituelle, le risque de faux négatif des index de pression ne peut être exclu ;
4. plus la mesure des pressions de cheville sera précoce après l’arrêt de l’effort, plus la performance du test sera élevée ;
5. si l’on s’intéresse aux différences de pression entre le côté sain et le côté pathologique, il est préférable de disposer de mesures parfaitement synchrones, soit en réalisant les mesures par plusieurs opérateurs, soit en utilisant des tensiomètres automatiques ;
6. les mesures doivent toujours être réalisées en position de décubitus dorsal strict, car si elles sont réalisées en position assise, les pressions de cheville sont surestimées (grossièrement d’une valeur correspondant à la pression hydrostatique de la colonne de sang du tronc, de la tête et du cou).

L’angiographie digitalisée par voie artérielle, par ponction fémorale sur le membre inférieur sain, est la technique de référence, avec clichés des membres inférieurs en extension, puis en flexion maximale, afin d’objectiver un excès de longueur typique sur l’axe iliaque.
Dans sa forme typique, sténose longue, discrète (20 à 50 % en moyenne), régulière et parfois excentrée, débutant à 1-2 cm de l’origine de l’artère iliaque externe. Cette lésion peut prendre un aspect de rigidité de l’axe iliaque. Le bilan artériographique permet, par ailleurs, de mettre en évidence un facteur anatomique favorisant, ainsi qu’une atteinte controlatérale asymptomatique. Dans près de 10 % des cas, une atteinte à double étage est révélée.Enfin, une pathologie vasculaire associée (maladie athéromateuse débutante, artère poplitée piégéeÂ…) peut être éliminée.
Diagnostic différentiel : si clinique atypique, si discordance avec les résultats de l’épreuve d’effort.
Pathologie vasculaire : athérosclérose, dysplasie fibromusculaire de la femme jeune.
Pathologie musculaire : les séquelles d’accident musculaire, syndrome des loges de cuisse.
Pathologie osseuse et de la hanche : fractures de fatigue (col, diaphyse fémorale), la coxopathie, la pathologie tumorale.
Pathologie vertébro-lombaire : névralgies crurales, dérangement intervertébral mineur de Maigne.
Traitement chirurgical : par endofibrosectomie, raccourcissement artériel et angioplastie veineuse de fermeture, ou revascularisations par pontages veineux
Dégénérescence kystique adventicielle : Pathologie rare atteignant presque toujours les artères poplitées, pouvant être responsable d’une obstruction vasculaire avec du matériel colloïde qui déforme la paroi et fait saillie dans la lumière. La plupart des cas surviennent chez des hommes jeunes sans antécédent traumatiques ou de pathologie athéroscléreuse.
Histologie : L’aspect est similaire à celui d’une dégénérescence myxoïde ou pseudo kyste mucoïde des tissus mous.

http://www.emedicine.com/med/topic2771.htm

http://www.msport.net/newSite/index2.html



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