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Epididymite aiguë


Epididymite aiguë : infection ascendante du déférent (rarement par voie hématogène), elle atteint surtout l'homme jeune.
L’agent pathogène est identifié dans 80%, surtout bactérie coliforme (Escherichia coli) avant la puberté (recherche d’anomalie génito-urinaire, présente jusque dans 50% des cas), MST avant 35 ans (Chlamydia trachomatis dans 50-60%, suivi de Neisseria gonorrhoeae, risque de SIDA X2), après 35 ans, surtout bactéries coliformes suite à pathologie urinaire obstructive. Plus rarement tuberculose, brucellose, schistosomiase. Les causes non infectieuses sont rares. Incidence < 10-3/an, se voit surtout entre 19 et 40 ans.
Clinique : douleur et œdème de siège scrotal, gagnant vite en amplitude, irradiant vers le haut, à l'anneau inguinal, voire la région lombaire, spontanée, accrue par la palpation et la mobilisation. Pollakiurie, ou dysurie, rétention urinaire chez les patients âgés, nausées, écoulement urétral. Les cas E. Coli + présentent des douleurs scrotales, une pyurie, cultures +, leucocytose, VS accélérée, CRP accrue. Les cas à Chlamydia trachomatis sont indolents sous forme de tumeur épididymaire
Elle s’accompagne rapidement de fièvre, 39-40° avec frissons, atteinte de l’état général. L’interrogatoire recherche des antécédents identiques, un épisode d’infection urinaire.
A l’examen, doux et méthodique :
- sous un scrotum rouge, oedématié, tendu, avec parfois lame d’hydrocèle, l’épididyme est augmenté, infiltré, douloureux et tendu, mais le testicule lui-même est sain.
- le cordon, parfois œdématié, n’est pas douloureux et reste palpable sur tout son trajet.
Le TR recherche une diffusion prostatique avec massage de la prostate avant examen bactériologique (recherche de l’agent causal dans le premier jet urinaire après le massage).Le plus souvent, la régression est rapidement obtenue, si elle est partielle ou absente, les causes en sont variables : germe résistant, malade vu tardivement, traitement insuffisant ou mal suivi, tuberculose épididymaire Dans ce cas abord chirurgical, pour enlever le foyer et obtenir un examen anatomopathologique et bactériologique pour chercher les causes de la résistance (cette interruption de la voie spermatique n’aggravera pas les séquelles car de toute manière, une épididymite qui a traîné provoque toujours une obstruction définitive du canal).
Images : épididymite aiguë

Dès lors, après cette exérèse, l’évolution sera rapidement favorable.
* Néanmoins, dans ces deux cas d’évolution, le traitement doit être poursuivi pour éviter des rechutes, et en particulier l’atteinte controlatérale réalisant une épididymite à bascule, et surtout, pour traiter la prostatite associée à l’épididymite qui est constante même lorsqu’elle n’est pas patente. Le traitement sera donc celui de toute prostatite. Cela va donc laisser le temps de rechercher une éventuelle cause urologique de l’épididymite.
Formes cliniques
* Les formes frustres : d’apparition insidieuse, avec une symptomatologie discrète. Elles conservent la même valeur sémiologique et nécessitent la même attitude thérapeutique. La tuberculose est plus volontiers responsable de ces cas.
* Selon l’âge : l’épididymite peut exister chez l’enfant. Les causes urologiques seront recherchées avec un soin particulier dans ce cas.
* Chez le sujet âgé : c’est un mode de révélation des obstacles cervico-prostatiques.
* Epididymite post-opératoire :
- après adénomectomie prostatique, la fréquence était telle que la vasectomie faisait partie de l’opération (cette attitude systématique a actuellement disparu du fait de l’efficacité de l’antibiothérapie qui vient rapidement à bout de ces formes)
- mais aussi consécutive à un sondage urinaire.
Images : épididymite aigüe
Diagnostic différentiel
* Cancer à début aigu : mais l’examen scrotal soigneux identifiera la lésion indépendante de l’épididyme. Cela suffit pour inquiéter.
* Torsion du testicule : mais le cordon est douloureux, le testicule est intéressé par la douleur, il n’y a pas de syndrome septique
* Traumatisme testiculaire : parfois caché par le patient, l’apparition secondaire de l’hématome orientera
* La tuberculose génitale : doit être la hantise devant toute épididymite, la biopsie s’impose si la régression rapide sous antibiothérapie n’est pas obtenue.
Biologie  : Urinalyse, NFS, culture urétrale
Histologie(1) : la forme à Chlamydia trachomatis présente une inflammation peu destructive, péricanalaire et intra-épithéliale avec prolifération épithéliale active, possibilité de métaplasie malpighienne et complexes lympho-épithéliaux. La forme à E. Coli présente une épididymite destructive avec abcès et xanthogranulomes. Images de forme filarienne
Traitement : antibiothérapie large et massive, anti-inflammatoires associés, suspensoir, repos au lit. On peut ainsi guérir rapidement le malade sans séquelle sur la perméabilité déférentielle. Le malade doit être revu vers le 5ème jour, puis, si tout va bien, vers le 15ème jour, afin de substituer à ce traitement une antibiothérapie longue à visée prostatique utilisant le Bactrim sur une durée de l'ordre de trois mois.
Complications : Infertilité, abcès scrotal, orchi-épididymite, Sepsis, gangrène de Fournier
Pronostic : la douleur cèdeen 1-3 j, l’induration peut persister des mois, possibilité de stérilité si atteinte bilatérale.
http://www.emedicine.com/emerg/topic166.htm
(1)Hori S, Tsutsumi Y. Histological differentiation between chlamydial and bacterial epididymitis : nondestructive and proliferative versus destructive and abscess forming—immunohistochemical and clinicopathological findings. Hum Pathol 1995 ; 26(4):402-407.



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