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EPANCHEMENT PERITONEAL


Le pneumopéritoine  ; à l’ASP en station verticale , on voit un croissant clair sous-diaphragmatique au sommet de la coupole, qui augmente en inspiration, à l’ASP en décubitus dorsal, visibilité spontanée de la paroi externe d ’anses intestinales.
La tomodensitométrie est plus sensible pour la détection du pneumopéritoine, à condition d’utiliser des fenêtres larges (1000 UH) avec un niveau bas (-800 UH) de type pulmonaire qui seules, permettent de distinguer l’air de la graisse : ces clichés doivent donc toujours être réalisés au cours des urgences abdominales.
Les épanchements liquidiens : lorsqu’ils sont abondants, ils sont suspectés sur l’ASP sur l’élargissement des gouttières para-coliques externes, l’opacité des culs-de-sac péritonéaux latéro-vésicaux dont la limite inférieure concave en haut est soulignée par un mince liseré clair correspondant à la graisse sous-péritonéale, ou encore un élargissement anormal de l’espace inter-anses s’il y a de l’air dans l’intestin grêle. De même, une augmentation de la distance qui sépare la grande courbure gastrique du bord supérieur du côlon transverse au delà de 3 cm traduit un allongement du ligament gastro-colique qui est le plus souvent en rapport avec un épanchement de l’arrière cavité des épiploons.
L’échographie est la méthode la plus sensible et permet de détecter des épanchements de faible abondance des zones déclives (cul-de-sac de Douglas poche de Morrison). Les épanchements plus abondants sont vus dans les gouttières para-coliques externes et les régions péri-hépatiques et péri-spléniques.
Le scanner est performant dans les épanchements péritonéaux en précisant siège, abondance et existence ou non d’un épanchement de l’arrière-cavité. L’hémopéritoine se différencie de l’ ascite par son hyper-densité spontanée. De même, l’IRM montrerait dans ces circonstances le signal hyper-intense en T1 caractéristique du sans du moment que l’épanchement hémorragique date de plus d’une semaine.
Les épanchements hydro-aériques : à l’ASP image de niveau hydro-aérique des régions péri-hépatiques ou gouttières para-coliques (abcès intra-péritonéal cloisonné secondaire à une perforation du tube digestif ou une complication postopératoire (abcès sous-phrénique)). Un épanchement hydro-aérique diffus à la grande cavité péritonéale se traduisant par un volumineux niveau hydro-aérique occupant toute la largeur de l’abdomen sur le cliché debout est beaucoup plus rare mais néanmoins possible dans certaines péritonites médicales d’évolution asthénique.
L’échographie montre bien ces abcès intra-péritonéaux (rôle essentiel si essentiellement liquidiens car non visibles à l’ASP). Collection liquidienne +/- échogène à paroi échogène d’épaisseur variable, régulière ou épaisse et irrégulière.
Le scanner les montre bien également (distincts du tube digestif préalablement opacifié), ainsi que la lésion responsable du tube digestif (Crohn, sigmoïdite diverticulaire).
Les épanchements sous péritonéaux se voient à l’ASP lorsqu’ils sont volumineux (gros épanchement de loge rénale, qui efface les contours normaux du rein et du psoas avec ombre ovale à grand axe vertical dont le pôle inférieur concave en haut se situe immédiatement en dessous de la crête iliaque). Leur diagnostic repose sur l’échographie et le scanner.
Par contre, les épanchements sous péritonéaux hydro-aériques doivent être reconnus sur l’ASP qui permet de préciser leur siège dans l’un des 3 espaces, para-rénal antérieur, péri-rénal, ou para-rénal postérieur.
Les épanchements de l’espace para-rénal antérieur : dissection de l’espace sous péritonéal pré-rénal par de multiples bulles gazeuses prédominant là où l’épanchement a débuté mais peuvant diffuser à tout l’abdomen de haut en bas et de droite à gauche. Ces multiples petites clartés aréolaires sont faciles à reconnaître lorsqu’elles sont nombreuses et disséminées, elles peuvent passer inaperçues si elles sont peu nombreuses et localisées ou être confondues avec des matières fécales dans le côlon. Ces épanchements sont surtout la conséquence de perforations du tube digestif sous péritonéal (duodénum ou côlon droit et gauche) suite à 1 pathologie traumatique, ischémique, pancréatite aigü ou encore perforation diverticulaire ou ulcéreuse.
Les épanchements péri-rénaux : conséquence d’infections rénales avec dissection hydro-aérique de la loge rénale effaçant les contours du rein et recouvrant l’ombre du psoas.
Les épanchements de l’espace para-rénal postérieur (perforation rectale ou sigmoïdienne basse) : les images aériques dessinent les contours du rein et de la loge surrénale de façon unilatérale et restent limitées en dedans par le bord du psoas sur lequel elles ne débordent pas, elles montent le long du pilier du diaphragme et peuvent dessiner le bord < de la coupole diaphragmatique simulant un pneumopéritoine. L’image claire sous-phrénique du rétro-pneumopéritoine diffère par les caractères suivants d’un pneumopéritoine :
- Elle ne siège pas au somment de la coupole mais à sa partie interne et ne dessine pas une image en croissant mais une image en bande à bords à peu près parallèles.
- Elle augmente à l’expiration et diminue à l’inspiration contrairement au pneumopéritoine.
- Surtout, elle est fixe et visible aussi bien sur le cliché en décubitus dorsal qu’en station verticale.


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