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FRACTURE DE FATIGUE


Les fractures de fatigue correspondent à des modifications très localisées de la structure osseuse, causées par des microtraumatismes répétés, pouvant aller jusqu'à la fracture si le surmenage persiste. Fracture parcellaire de la corticale et/ou tissu spongieux suite à des efforts répétés et prolongés, sans traumatisme franc, avec intense activité ostéoclastique qui fragilise la zone de traction (traumatisme indirect secondaire aux contraintes musculaires) ou de pression (traumatisme direct par le poids du corps). La fracture de fatigue est une inadaptation de l'os à l'effort en l'absence de tout traumatisme brutal.

Elles se voient surtout chez le sujet jeune, dans un contexte d’effort physique inhabituel (10% des blessures liées au sport) (un arrêt prolongé des activités sportives avec reprise brutale peut aussi causer une fracture de fatigue, lors de longues marches chez des militaires). Les os les plus atteints sont : le tibia, le péroné, les 2° et 3° métatarsiens, le calcanéum et plus rarement le cadre obturateur, le fémur et les sésamoïdes tarsiens (dans 95% des cas le membre inférieur). Le rachis lombaire est rarement concerné (lyse isthmique avec ou sans glissement vertébral survenant le plus souvent chez l'adolescent dans le cadre de l'équitation).
Se voit surtout sur le fémur proximal et médian du sportif ou d'un sujet amputé de l'autre coté qui n'utilise pas sa prothèse et saute sur sa jambe. Chez les danseuses au niveau du cortex antérieur du tibia (à cause des pointes).
Aux membres supérieurs : les gymnastes sont à risque (impact répétitifs) avec atteinte radiale souvent bilatérale chez les femmes et cubitale chez les hommes (agrès différents) ; chez le tennisman (olécrâne, par traction musculaire lors de l'extension, l'humérus, par torsion pronation du bras, non dominant, lors de la pratique du revers à deux mains). Les fractures de fatigue du cubitus ont été décrites chez les pitchers, les base-ballers, mais aussi les golfeurs, les tennismen et les haltérophiles. Celles du radius chez les militaires lors de courses d'endurance en portant des armes lourdes à bout de bras avec sauts d'obstacles, aussi chez les gymnastes, les joueurs de tennis et les cyclistes.
La fracture de fatigue est en général unique mais il est possible d'en observer plusieurs. Il y a une relation entre le siège de la fracture de fatigue et l'activité physique pratiquée. Chez les danseuses au niveau du cortex antérieur du tibia (à cause des pointes).
Facteurs favorisants :l'âge croissant (os plus fragile), l'ethnie (les noirs américains sont moins touchés car os plus minéralisés), le sexe féminin (pour des raisons hormonales et nutritionnelles), le matériel (qualité d'amortissement des chaussures), le poids relatif (la natation sera moins contraignante que les sports avec sauts, bonds,. ..). Cas particulier des femmes : sur le plan hormonal, la perturbation du cycle menstruel est un facteur favorisant, de même que le retard pubertaire (fréquent chez les gymnastes, les danseuses). Sur le plan alimentaire, l'anorexie mentale, mais aussi tout régime amaigrissant mal conduit, favorise ce type de fracture, notamment par le biais d'un manque de calcium. Certains sports sont plus à risque (les sports à pivot tels le tennis, basket, gymnastique)
Clinique : Lors d'une augmentation du rythme d'entraînement (durée, intensité), pour un sport avec répétition importante d'un mouvement, ou modification des conditions (chaussage, terrain d'entraînement, douleur de survenue progressive en quelques jours ou semaines, n’empêchant pas la poursuite d’activités quotidiennes. Elle est de type mécanique, accentuée par l'effort et cédant au repos, souvent associée à une boiterie quand elle siège aux membres inférieurs. Elle peut devenir permanente sans signes généraux. Présence d'un point douloureux exquiset, souvent, d'une tuméfaction liée à l'inflammation locale modérée et au décollement périosté.
Parfois ladouleur est inflammatoire ou complication d’une fracture de fatigue méconnue par une fracture vraie.
Imagerie (22) : Les radiographies sont normales les 2 à 3 premières semaines, puis dans la moitié des cas on voit : une ligne radiotransparente dans la corticale avec apposition sous-périostée fusiforme souvent lamellaire de la diaphyse des os longs (diaphyse tibiale par exemple), une ligne dense intraspongieuse perpendiculaire aux travées osseuses dans le cas d'un os trabéculaire (calcanéum par exemple), au niveau du rachis, la lyse isthmique est retrouvée sur les clichés de 3/4, avec hyperostose controlatérale réactionnelle.
La radiographie peut être trompeuse, le callus dans les tissus mous peut simuler un ostéosarcome. Le scanner avec fenêtre osseuse montre la fracture non visible sur radiographie simple. La fracture de fatigue s'accompagne d'une inversion de densité de la moelle osseuse et d'une diminution de densité des parties molles : l'injection de produit de contraste permet de faire la différence avec une éventuelle tumeur.
En IRM : la fracture de fatigue est visible dès le premier jour. Son pouvoir de définition est supérieur au scanner et permet le diagnostic différentiel et le bilan d'extension de ces dernières affections : (hyposignal épais intramédullaire contigu à la corticale, visible en T1 et en T2. Un oedème les entoure (hyposignal en T1 et hypersignal en T2).
La scintigraphie osseuse au thallium-201 est négative alors que dans l’ostéosarcome elle est positive (la scintigraphie au technétium étant positive dans les 2 cas avec hyperfixation du stade initial jusqu'au stade de reconstruction). Les traces scintigraphiques peuvent persister pendant plusieurs années
Histologie : la formation du cartilage exubérant et de l’os membranaire désordonné au niveau du callus primaire, peut donner un aspect histologique inquiétant qui peut être confondu avec un ostéosarcome (aspect pseudoperméatif par comblement des espaces médullaires, l'os néoformé prenant appui sur l'os préexistant), ce n’est qu’au bout de quelques semaines que l’aspect devient typique et bénin avec des travées osseuses bordées d’ostéoblastes. L’aspect est similaire dans les fractures de fatigue, qui du fait de l’absence de traumatisme, peuvent également être confondus cliniquement avec une pathologie tumorale osseuse (22). En cas de doute clinique il faut immobiliser 2 à 3 semaines avant d’effectuer une biopsie. La fracture de stress peut mimer cliniquement et en imagerie un ostéome ostéoïde. Elle en diffère par l'absence d'organisation en nidus.
Sous traitement approprié, la maladie évolue favorablement et sans séquelles. La poursuite de l'activité peut conduire à la fracture vraie ou à la prolifération du cal, rendant alors le diagnostic rétrospectif délicat. Les récidives sont possibles notamment chez le sportif de haut niveau.
Traitement : les recommandations varient quelque peu selon les auteurs, décharge pendant 1 mois, chez l'enfant ou le sportif non-coopérant, immobilisation plâtrée. Puis la reprise de la marche progressive pendant un mois (pour certains, décharge complète pendant 1 semaine, puis reprise progressive sans douleurs pendant 2 mois) et enfin, la reprise très progressive de l'activité physique sur un mois. Un entretien physique général peut être envisagé sous forme de natation, d'aqua-jogging, de bicyclette dans les fractures du membre inférieur. Dans certains cas (col du fémur, astragale,...), les béquilles avec interdiction d'appui seront imposées. La surveillanceest simple, recherche d’une fracture vraie. La reprise doit être particulièrement surveillée chez le sportif, des récidives étant possibles. Il faut identifier les erreurs d’entraînement ou d’équipement et ne pas augmenter la charge de travail de plus de 10%/semaine. Un renforcement musculaire peut être utile si nécessaire. Un stimulateur électrique peut accélérer le cal de fracture.
Pour le bras : repos sportif strict du membre supérieur de 4 à 6 semaines, suivi des conseils techniques découlant de la spécificité technopathique de chaque sport.
 
(22) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.
P.-S.


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