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RUPTURE DU CROISE ANTERIEUR


Rupture du croisé antérieur (anterior cruciate ligament) HAS : L’incidence accrue des ruptures de ligament croisé du genou, semble liée à l’augmentation de la pratique sportive, souvent dans un contexte de sport à pivot (basket-ball, football américain, ski, tennis, football), parfois dans les sports de contact par torsion, valgus forcé ou hyperextension.
Incidence de 1/3500, il existe une prédominance féminine (3 à 10/1) à pratique égale, dans la moitié des cas association à des déchirures méniscales (ménisque externe dans les formes aiguës, interne dans les formes chroniques).

Anatomie fonctionnelle : Le ligament croisé antérieur (intracapsulaire et extrasynovial), situé au milieu du genou (pivot central) se compose de tissu conjonctif dense collagène qui fixe le fémur au tibia avec un faisceau antéromédian (étiré en flexion) et postérolatéral (étiré en extension). Il se fixe à l'os par du fibrocartilage et cartilage minéralisé. Sur le fémur, il se fixe dans une fosse sur le bord postéromédian du condyle fémoral externe. L'insertion tibiale est située dans une fosse antérolatérale à l'épine tibiale antérieure. Le ligament croisé postérieur est situé juste en arrière de lui. Ces deux ligaments sont croisés l'un par rapport à l'autre : lorsque le tibia effectue un mouvement de rotation en dedans et en varus/valgus, ils ont tendance à s'enrouler ensemble dans le sens des rotations. Ces deux ligaments sont isométriques (leur longueur ne varie pas en fonction de la position de l'articulation et ils sont en permanence tendus). Le LCA s'oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur, du fait de sa direction, et de son enroulement autour du ligament croisé postérieur. Le LCA est le principal frein (85%) à la translation antérieure du tibia. En cas de rupture de celui-ci c'est la corne postérieure du ménisque interne et les formations postéro-internes (PAPI) qui limitent cette translation tibiale antérieure, il s'agit du frein secondaire.
Il est innervé par la branche postérieure du nerf tibial postérieur (fonction de proprioception).
La rupture du LCA n'a pas de conséquences sur les mouvements du genou qui se passent dans l'axe de la flexion-extension. En revanche le genou n'est pas protégé dans les mouvements de rotation, de torsion : c'est en particulier le cas des rotations du corps, pied bloqué au sol. Dans la plus grande majorité des cas, les deux extrémités rompues du ligament se rétractent, s'éloignent l'une de l'autre, empêchant toute cicatrisation spontanée. C'est la raison pour laquelle, contrairement à d'autres ligaments comme le ligament latéral interne par exemple, le LCA ne se reconstitue habituellement pas. Parfois cependant, le bout inférieur retombe contre le ligament croisé postérieur (LCP) auquel il se fixe par cicatrisation : on dit que le LCA s'est mis "en nourrice" sur le LCP. Cette nouvelle fixation limite un peu l'importance du tiroir antérieur, mais est le plus souvent insuffisante pour éviter l'instabilité.
Clinique : Bien documenter les conditions et rechercher des antécédents ligamentaire.
La rupture du LCA est le plus souvent la conséquence d'une torsion violente du genou, survenant fréquemment au lors d'un accident sportif. Certains sports, comme le football, le ski, sont à l'origine de nombreuses ruptures du LCA, en raison du nombre élevé de pratiquants et en raison des mécanismes de torsion qu'ils peuvent entraïner. L'accident à skis est souvent assez caractéristique : la chute survient fréquemment à vitesse réduite, voire à l'arrêt : la torsion étant lente, la fixation des skis ne saute pas. Le blessé perçoit un craquement et une violente douleur au niveau de son genou. Il peut ressentir une sensation immédiate d'instabilité en cherchant à se remettre debout ou à repartir sur ses skis. Un gonflement survient souvent dans les heures qui suivent.
En l'absence de choc, un bruit audible s'entend lors de la blessure, mouvement de rotation (pivot), réception de saut (combinaison hyperextension/pivot). En quelques heures, une hémarthrose se développe avec douleur, gonflement, et instabilité du genou.
Lors de véritables traumatismes il existe des lésions associées ligamentaires et méniscales.
Examen médical : Un examen physique organisé et systématique est impératif. En aigu il est très limité par l'appréhension et douleur. On recherche tout épanchement ou anomalie osseuse. Un épanchement immédiat indique un traumatisme intra-articulaire significatif et est souvent corrélé à une rupture du croisé antérieur. On évalue la mobilité du genou (limitation de l'extension), secondaire à une déchirure en anse de seau ou fragmentation du ménisque (palpation de l'interligne articulaire à la recherche d'un ménisque lésé (jusqu'à 50% des cas)) et des ligaments latéraux, interne et externe (entorse associée).
Le test de Lachman est positif dans 85 % des cas sans anesthésie et devient positif à 100 % sous anesthésie générale.
Le déplacement en mm (> 3 mm par rapport au coté sain) et la résistance sont évalués, une asymétrie de laxité latérale ou la mollesse de la résistance indiquent une rupture du croisé antérieur. Le KT-1000 compare la différence de déplacement du tibia entre les genoux (pathologique si > 3 mm).
Lateral pivot shift de Mc Intosh (difficile a réaliser près du traumatisme(absence de relâchement) Le patient est en décubitus dorsal, la jambe tendue. L'examinateur empaume d'une main le pied qu'il plaçe en rotation interne. De l'autre il exerce une force valgisante sur le face externe du genou qu'il mène progressivement un flexion. Lorsqu'un ressaut est ressenti lors de la flexion, il signe une rupture du LCA. Explication du ressaut. Si le LCA est rompu, la rotation interne du pied (genou tendu) luxe le plateau tibial externe (convexe) en avant du condyle externe. La flexion tend progressivement le tenseur du fascia lata qui ramène le plateau tibial en arrière. Son passage sous le condyle externe provoque le ressaut. Si le LCA n'est pas rompu, la rotation interne du début de manoeuvre ne luxe pas le PTE en avant. Il n'y aura pas de ressaut lors de la flexion. Deux situations peuvent donner un faux négatif (test négatif malgré la rupture du LCA) : premièrement une rupture du tenseur du fascia lata accompagnant la rupture du LCA. Deuxièmement un genou fort arthrosique où le PTE (plateau tibial externe) a perdu son caractère convexe. Si seule la portion antéro-interne est rompue, le ressaut sera émoussé
Tiroirs antérieurs : Le patient est en décubitus dorsal, le genou fléchi entre 60° et 80°. L'examinateur empaume des deux mains le segment jambier au niveau de sa partie proximale et exerce une traction antérieure. Le pied est bloqué par l'examinateur assis dessus. le pied est plaçé en position neutre (tiroir direct) ou en rotation interne (tiroir rotatoire interne) ou en rotation externe (tiroir rotatoire externe). Le tiroir est positif lorsqu'il existe une avançée anormale du tibia sous le fémur. Un tiroir direct positif et des tiroirs rotatoires négatifs signe une rupture isolée du LCA. Un tiroir direct positif et un tiroir rotatoire externe positif signe une rupture du LCA et des formations internes. Un tiroir direct positif accompagné d'un tiroir rotatoire interne signe une rupture du LCA et des formations externes Attention, le tiroir direct peut être faussement négatif si la rupture du LCA est accompagnée d'une lésion méniscale en anse de saut, celle-ci empêchant la translation antérieure du tibia. Le tiroir peut également être un faux positif. En cas de rupture du LCP, le tibia prend spontanément une position de translation postérieure sous le fémur. La traction exercée pendant la manoeuvre ne fait que réduire le tiroir postérieur
Imagerie : les clichés simples ne montrent rien
La fracture de Segond (fracture capsulaire latérale d'avulsion du plateau tibial externe) se voit en vue antéro-postérieure. Elle correspond à une rupture de la partie ménisco-tibiale de la capsule latérale. La fracture du condyle externe se voit dans les formes chroniques de croisé antérieur.
L'IRM a une sensibilité de 90-98%.
Les radiographies avec poussée en tiroir permettent d'affirmer l'existence d'un tiroir au niveau du genou traumatisé par rapport au genou sain, confirmant ainsi le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur. Ce tiroir radiologique différentiel a également un intérêt quantitatif en précisant l'importance de la laxité.
L'arthrographie n'est plus pratiquée, elle renseigne sur l'état des ménisques dont l'atteinte associée est possible. L'IRM renseigne sur l'état osseux, ligamentaire et méniscal.
Selon l'ANAES : L'examen clinique est souvent suffisant pour affirmer le diagnostic de rupture du LCA. Si lors de la phase aigü le genou est difficilement examinable, un examen différé sur un genou spontanément moins douloureux peut être réalisé dans l'immense majorité des cas. Lorsque le diagnostic clinique est incertain et/ou lorsque des lésions associées sont suspectées, l'IRM est utile. Les mesures instrumentales et les clichés dynamiques semblent avoir un intérêt dans le diagnostic de gravité en appréciant l'importance des déplacements et dans le suivi pré et postopératoire.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/genou_trauma.pdf
Traitement : renforcement musculaire kinésithérapie douce pour garder la mobilité de l'articulation.
Concernant l'historique voir excellent article de Djian et G. Bellier. En 1995, les Références Médicales Opposables réfutent l'utilisation des ligaments synthétiques
La majorité des chirurgiens sépare 2 groupes de patients : les sportifs occasionnels ou réguliers sans compétition, et les compétiteurs. Le premier groupe bénéficie d'une chirurgie, après échec d'une rééducation bien conduite, si l'instabilité entrave les activités quotidiennes ou le sport.
Le second groupe est candidat à une chirurgie plus urgente car nécessaire à la reprise du sport au plus haut niveau. Il semble malgré tout indispensable d'obtenir la cicatrisation des lésions associées, une articulation non gonflée et mobile, le plus important en attendant une éventuelle chirurgie, est d'entretenir la trophicité du membre inférieur, donc n'intervenir que sur un genou froid, sec, indolore, avec bonne trophicité quadricipitale et mobilité quasi normale, surtout sans déficit d'extension, donc après rééducation, cicatrisation des lésions internes et des désinsertions méniscales.
La chirurgie a lieu après un délai minimum de 3 semaines (moyenne de 2 mois). La plupart des études rapportent un délai nécessaire de 6 à 8 semaines.
De nombreuses études prospectives et comparatives ont montré que la reconstruction du LCA pendant les 3 premières semaines suivant l'entorse s'accompagne, contrairement aux réparations différées, d'un taux élevé de complications, raideurs et algodystrophies, indépendamment de la technique utilisée.
La reconstruction du LCA en place par greffe autologue sous arthroscopie ce qui limite la taille des cicatrices et permet de traiter dans le même temps opératoire d'éventuelles lésions méniscales.
- le tendon rotulien (intervention de Kenneth Jones (http://www.chirurgiegenou.com/lca/kj/kjsommaire.htm)) : c'est l'intervention la plus souvent pratiquée. Dans l'opération de Kenneth Jones (voir l'excellent site très documenté de vincent chassaing et Jérôme lemoine (http://www.genou.com/didt/kj.htm), le 1/3 du tendon rotulien est prélevé avec une petite barrette osseuse à chaque bout, qui remplace le ligament croisé. Excellents résultats sur la stabilité, mais possibilité de séquelles douloureuses du tendon rotulien (tendinopathies, rupture), fractures de la rotule, instabilités rotuliennes, syndromes neuro-tronculaires, qui peuvent persister longtemps. Complications iatrogènes indirectes (douleurs antérieures fémoro-patellaires, raideurs et diminutions d'amplitudes articulaires, et la faiblesse résiduelle du système extenseur).
Les interventions suivantes n'ont pas cet inconvénient.
- le fascia lata. Une bandelette est prélevée pour remplacer le ligament croisé antérieur et est tendue à la face externe du fémur au tibia (Mac Intosh au fascia lata), mais longue cicatrice à la face externe de la cuisse et du genou.
- les tendons de la « patte d'oie (pes anserinus) » : l'intervention utilise les tendons du Droit Interne et Demi Tendineux (DIDT) (voir l'excellent site très documenté de vincent chassaing et Jérôme lemoine (http://www.genou.com/didt/didt.htm et http://www.chirurgiegenou.com/lca/didt/didt.htm). Chaque tendon est plié en 2, formant 1 nouveau ligament croisé.
A cette greffe tendineuse intra-articulaire peut être associée une plastie extra articulaire de Lemaire (http://www.genou.com/lemaire/Lemaire.htm) : une bandelette de fascia lata est tendue obliquement du fémur au tibia à la face externe du genou pour contrôler l'instabilité en rotation dans les instabilités anciennes et importantes.

Des allogreffes ont été proposées (efficaces car bonne fixation osseuse, absence de morbidité rotulienne), mais risque de transmission virale et quelques décès par infections clostridiales.

La chirurgie peut ne pas être proposée chez des sujets âgés ou peu actifs sans sport à pivot (course à pied, vélo). Le but est d'obtenir une conservation de mobilité et de la force. Une athroscopie peut être nécessaire si blocage mécanique (pour débrider le morceau restant de croisé antérieur). Chez un jeune, laxe, sportif et motivé, la stabilisation chirurgicale du genou est proposée pour éviter des accidents ultérieurs. Mais l'intervention n'est pas urgente et ses suites seront plus simples si elle est effectuée sur un genou sec, mobile et qui a eu le temps de se remuscler.
Lorsqu'on hésite sur l'indication chirurgicale, il peut être préférable d'attendre un peu pour juger de l'évolution avec le temps de la laxité et de l'instabilité. La décision de l'opération sera ultérieurement prise en fonction de l'âge, des activités sportives pratiquées, de la motivation et bien sûr de la survenue éventuelle d'accidents d'instabilité avec un genou qui « lâche » lors de pivots, dans la vie courante ou à la reprise de certains sports. Il est possible, dans certains cas de reprendre des activités sportives, le ski en particulier, avec un ligament croisé rompu.

Les lésions graves associées du LLI et LCA bénéficient dans un premier temps du traitement de la lésion ligamentaire interne : genouillère articulée et rééducation. Si le genou demeure instable, une ligamentoplastie secondaire doit être proposée.
Laxités périphériques Il faut dépister des laxités périphériques interne et/ou externe associées. Les lésions postéro-externes associées par atteinte des structures postéro-externes (tendon du poplité, ligament latéral externe et capsule postéro-externe) sont certainement l'apanage des ruptures du LCA vieillies sur plusieurs années. Les techniques de correction des laxités périphériques peuvent agir sur l'os en cas d'atteinte postéro-externe (ostéotomie de normocorrection), ou sur les formations ligamentaires (plastie). Il s'agit du seul cas où la chirurgie semble indispensable. La non-correction de ces laxités périphériques entraïne une détente du transplant intra-articulaire et la réapparition d'un ressaut rotatoire.
Lésions méniscales Il faut conserver du tissu méniscal. L'étude des laxités antérieures de genou avec ménisque absent (par lésion, par chirurgie) montre une dégradation cartilagineuse importante d'abord du compartiment fémoro-tibial interne. La ménisectomie aggrave la survenue d'arthrose, surtout sur un genou laxe non stabilisé, contrairement à la préservation du capital méniscal (sutures méniscales), le moment optimal d'intervention se situe entre 1,5 et 12 mois après l'accident. Les désinsertions périphériques peuvent, en fonction de leur instabilité per-opératoire, être réinsérées. En cas de lésion méniscale non réinsérable, une méniscectomie partielle a minima devra être faite. Le nombre de lésions méniscales associées à une rupture de LCA retrouvées augmente avec le délai : accident/chirurgie, surtout pour le ménisque médial.
Lésions cartilagineuses Seules les lésions symptomatiques et étendues sont traitées, surtout de l'articulation fémoro-patellaire. Concernant l'articulation fémoro-tibiale, il est possible, selon le type de lésion, de recourir à des abrasions perforations de Pridie ou à des greffes ostéochondrales. Les perforations de Pridie, décrites en 1950, sont à l'origine de la formation d'un fibrocartilage permettant de recouvrir l'os sous-chondral. Ce fibrocartilage possède une structure histologique proche de la fibrose et loin du cartilage hyalin. Depuis quelques années, une technique originale mise au point par un chirurgien hongrois permet de greffer du cartilage hyalin pris aux dépens de zones non porteuses dans le genou et de récupérer une structure histologique identique au cartilage hyalin sur 80 % de la surface, les 20 % restant étant du fibrocartilage. Cette technique a été décrite sous le terme de Mosaic Plasty en raison des dessins décrits par les greffes ostéocartilagineuses sur la surface greffée (culture de chondrocytes).

La rééducation est précoce : L'appui immédiat est proposé sauf hyperlaxité anormale, geste chirurgical associé, plastie utilisant les IJ. La recherche de l'extension, voire de l'hyperextension complète, est primordiale chez les athlètes pour préserver leur avenir sportif, mais peut être dangereuse si flessum mécanique par malposition de la greffe. L'absence d'attelle de rééducation, sauf patients douloureux ou avec genoux inflammatoires post-opératoires, pour qu'ils n'adoptent pas "un flessum de maintien" antalgique. Le renforcement du quadriceps doit rester adapté à la tolérance locale et musculaire des patients opérés.
Re-programmation neuromotrice : Chez le sujet sain, la mise en tension du LCA entraïne, par arc réflexe à partir des mécano-récepteurs, une contraction réflexe des IJ visant à le protéger. La rupture du LCA, à l'origine d'une altération des messages proprioceptifs, explique la diminution du rôle protecteur des IJ qui se traduit par l'instabilité du genou. Cependant, 95 % des patients avec rupture du LCA non opérée récupérent un contrôle actif des IJ permettant souvent de contrôler l'instabilité du genou.La rééducation après ligamentoplastie du LCA, propose un travail proprioceptif neuromusculaire pour restituer ce rôle protecteur des IJ.

Programme de réadaptation : kinésithérapie, début timide de l'activité sportive à 6 semaines après le geste, le sport sans restriction est possible à 6-9 mois sous surveillance. Comme pour tout programme de réadaptation, il n'existe pas d'attitude dogmatique, simplement des propositions. Les objectifs de la kinésithérapie sont les suivants : récupérer la mobilité du genou autant en flexion qu'en extension (récupération des amplitudes articulaires difficile et douloureuse après immobilisation prolongée avec déficit d'extension définitif qui s'avérait incompatible avec la reprise de certains sports (course à pied, danseÂ…) et restait en définitive plus handicapante que l'instabilité pré-opératoire).
La mobilisation rapide post-opératoire et la recherche de l'extension complète immédiatement sont 2 éléments qui permettent de prévenir un conflit fibreux antérieur (Cyclop Syndrome) par accumulation de fibrose au pied du transplant et flessum douloureux (à discuter). Les techniques de recherche d'extension complète sont nombreuses et varient en fonction du délai post-opératoire.
Le renforcement musculaire est important dans la rééducation après reconstruction ligamentaire du LCA et permet de retrouver un équilibre musculaire quadriceps/ischio-jambiers (renforcement en chaïne cinétique fermée, mais sans consensus sur le délai post-opératoire ; la tendance est d'associer des exercices selon les 2 modes CCF + CCO).
En chaïne cinétique ouverte (CCO), le point proximal (hanche) est fixe, le point distal (pied) est libre ; ceci permet un travail analytique sans co-contraction agoniste/antagoniste. En CCO (travail en poulie thérapie) la contraction du quadriceps entraïne une translation antérieure du tibia sous le fémur, à l'origine d'une contrainte maximale sur le LCA entre 0° et 45° ; le travail analytique des IJ va, à l'opposé, entraïner une translation postérieure du tibia sous le fémur et peu de contrainte sur le LCA.
En chaïne cinétique fermée (CCF), les 2 points proximal et distal sont fixes, permettant un travail global par co-contraction quadriceps/IJ. L'intérêt d'un travail en CCF est triple : le recrutement simultané automatique des agonistes/antagonistes permet d'annuler les forces de translation antérieure du tibia sous le fémur et diminue les contraintes ligamentaires et ostéo-articulaires ; la stimulation de la re-programmation neuromotrice par renforcement de l'équilibre entre les muscles de la chaïne postérieure (IJ, triceps sural) et de la chaïne antérieure (quadriceps) ; amélioration de la stabilité articulaire du genou
L'appui complet sur le membre opéré est autorisé dès le départ (le transplant n'est pas sollicité mécaniquement). On garde à l'appui un attelle de genou le maintenant droit, le temps que le muscle de la cuisse reprenne une tonicité suffisante grâce à la rééducation. C'est cela que l'on nomme le verrouillage. Le délai d'obtention varie entre 1 et 3 semaines.
Une étude montre que la rééducation après KJ peut être effectuée en ambulatoire dès la sortie du service de chirurgie. La kinésithérapie utilise des techniques faciles peu nombreuses. Le suivi médical régulier, de qualité, effectué par une équipe entraïnée, dépiste et traite précocement toute complication et adapte la rééducation et réadaptation sportive au progrès de chaque patient (et non en fonction de la date postopératoire). Cette rééducation donne des résultats comparables à ceux retrouvés après hospitalisation complète en structure de Médecine Physique et de Réadaptation.
Port d'une orthèse de rééducation : Il n'existe pas d'accord dans la littérature sur l'intérêt ou non d'une orthèse de rééducation qui autorisent théoriquement une mobilisation contrôlée dans un secteur protégé ne sollicitant pas les sutures ligamentaires (butée articulaire réglable) et limitent les rotations, ni sur la stabilité du genou opéré, ni sur la récupération de la force musculaire, ni sur la proprioception du genou opéré
Après plastie de tendon rotulien, aucune attelle n'est nécessaire au-delà de la récupération du verrouillage du quadriceps (entre 3 et 5 jours post-opératoires) ; sauf hyperlaxité physiologique, lésions complexes associées ou lorsque les phénomènes inflammatoires et douloureux initiaux nécessitent la mise au repos transitoire de l'articulation opérée ;
Après plastie avec ischio-jambiers : port d'une attelle pendant 3-6 semaines, pour éviter des contraintes sur le transplant, et pour protéger la cicatrisation du site donneur
Le traitement fonctionnel n‘est pas un abandon, car il donne de bons résultats. Rééducation appropriée, bien menée et surveillée, à privilégier après 50 ans. Il doit permettre la reprise d'une vie normale et d'activités sportives dans l'axe (vélo natation footing). Certains sports de pivot à condition qu'ils soient menés avec prudence avec "une marge de la sécurité", en utilisant une genouillère peuvent être pratiqués (ski tennis). Les sports de pivot contact sont interdits (sports collectifs motocross arts martiaux). Le traitement conservateur consiste en une mise en décharge éventuelle en fonction des douleurs, un travail de renforcement musculaire intense du quadriceps et des ischio-jambiers, puis une rééducation proprioceptive spécifique.
Alors qu'il est admis que la cicatrisation du ligament croisé antérieur rompu est impossible, Il existe des possibilités de cicatrisation spontanée du ligament croisé antérieur après traitement conservateur par mobilisation protégée grâce à une orthèse avec dans plus de la moitié des cas une réadaptation fonctionnelle satisfaisante et une cicatrisation IRM. Ceci a été montré dans 1 étude de 62 cas
L'orthèse est en matériau thermomoulé au niveau de la cuisse et sur toute la longueur de la jambe jusqu'au talon afin de prévenir la descente de l'attelle lors de la position debout ou au cours de la marche. Les deux parties thermomoulées sont solidarisées par 2 articulations verrouillables en position d'extension ou à des amplitudes diverses de flexion. Les mouvements sagittaux entre fémur et tibia sont prévenus par un système de sangles. Le fémur est maintenu en position antérieure et le tibia en position postérieure.
L'orthèse est en extension pendant 3 semaines puis la flexion est libérée à 30° par un système de cale autorisée et de rééducation douce.
L'appui du membre inférieur est accordé dès que le genou est diminué de volume sous la protection de cannes anglaises.
Si une lésion du ligament latéral interne est associée, l'attelle est maintenue en extension pendant les 6 semaines, aucun mouvement de flexion n'étant libéré, l'appui étant autorisé dès que le genou a diminué de volume.
Un traitement médical anticoagulant peut être proposé, associé à une rééducation isométrique.
Le programme de rééducation  : à la phase post-traumatique initiale, il minimise l'épanchement articulaire (ponctionné), diminue les phénomènes douloureux, supprime la réaction inflammatoire (AINS (mais discutable), application locale de glace) et sollicite en isométrie différents groupes musculaires (kinésithérapeute) ; avec décharge tant que le genou n'a pas un volume normal. On peut associer de la physiothérapie (électrostimulation des ischio-jambiers et du quadriceps en co-contraction), le renforcement musculaire se fait en chaïne cinétique fermée du membre inférieur.
Après 6 semaines, abandon de l'orthèse : rééducation classique de renforcement musculaire et rééducation proprioceptive. Une reprise sportive n'est envisagée qu'à partir du 3ème mois, elle se fait en salle de rééducation au départ avec un programme consistant en des exercices de sautillement en appui bipodal puis monopodal, des démarrages et des impulsions avec réceptions sur le pied sain.
Sur le terrain, le programme comportera des courses en ligne droite, puis des accélérations, des freinages, des impulsions et des réceptions en dernier lieu.
Le port d'une attelle de protection est utile durant cette phase car elle favorise la remise en confiance du patient, orthèse qu'il abandonnera dès qu'il se sentira apte à reprendre son sport.
Dans cette étude 76 % à 82 % de très bons et bons résultats avec un délai de reprise de l'activité sportive de 5,3 mois, similaire ou meilleur qu'après traitement chirurgical (greffon tendineux autologue). L'existence d'un ressaut évident à la première consultation pré-traitement est un élément de mauvais pronostic pour le traitement orthopédique.
Sur l'imagerie par résonance magnétique : la persistance d'une continuité du ligament (direction, alignement des fibres tendineuses et présence de matériel ligamentaire dans l'échancrure intercondylienne) est en faveur du traitement orthopédique.

Dans tous les cas de figure, la rééducation est fondamentale et doit souvent être prolongée jusqu'à six mois voire un an.
Le bilan d'imagerie recherche les lésions articulaires associées (ménisques, cartilage).
Une intervention est proposée si : apparition d'une instabilité du genou (vie quotidienne, ou sportive) malgré une bonne rééducation.

Suites opératoires : l'immobilisation après intervention est variable (absence totale d'immobilisation ou attelles/genouillères), si réparation méniscale l'immobilisation est nécessaire.
La reprise de la marche avec appui est habituellement assez précoce, dans les jours qui suivent l'opération, avec souvent utilisation de 2 cannes pendant quelques semaines.
L'hospitalisation varie de 24 heures à une semaine.
La rééducation de 2 mois débute le plus souvent rapidement après l'opération. La reprise de sport sans torsion du genou est possible rapidement (bicyclette, natation qui participent à la rééducation), footing vers le 3ème, 4ème mois. En revanche les autres sports, qui risquent de trop solliciter le nouveau ligament par les mouvements de torsion au niveau du genou qu'ils entraïnent, ne peuvent pas être repris avant le 6-8ème mois post-opératoire. La greffe subit en effet une évolution, avec fragilisation durant les premiers mois qui suivent son implantation, suivie d'une cicatrisation et parallèlement d'une récupération de sa solidité.
Complications de la chirurgie ligamentaire du genou
Les complications peropératoires sont exceptionnelles, lésion d'une artère (artère poplitée), ou d'un nerf (sciatique poplité externe).
- Les complications postopératoires
Les douleurs, dans les jours qui suivent un KJ, et surtout un DIDT, sont le plus souvent absentes, ou tolérables. Des douleurs importantes doivent faire rechercher une complication, (hématome). Les hématomes avec hémarthrose, une nouvelle intervention pour évacuer les caillots peut alors devenir nécessaire. L'infection, rare est grave au niveau du genou (douleurs, fièvre, gonflement du genou, écoulement au niveau de la cicatrice). Antibiothérapie adaptée, une nouvelle intervention avec lavage articulaire est souvent nécessaire. Le taux de thrombose veineuse profonde postopératoire est de 0,12%. L'algodystrophie (voir algodystrophie), d'évolution longue (plusieurs mois ou annnées), avec parfois des séquelles (raideur, douleurs). La raideur (limitation de flexion ou/et extension), est souvent due à des adhérences intra-articulaires. Elle peut nécessiter une mobilisation sous anesthésie voire une " arthrolyse " (libération des adhérences sous arthroscopie).
La cicatrice peut rester douloureuse, peut s'accompagner de zones d'anesthésie ou au contraire de zones douloureuses à côté d'elle (névrome).
Excellent résultat dans 90% des cas, permettant la reprise de tous les sports.
Le taux d'échec chirurgical est de 8%, par arthrofibrose (l'inflammation synoviale), douleurs et instabilité récurrente, secondaire à la laxité du ligament reconstruit, nouveau traumatisme ou reprise trop rapide du sport (2.5% de rupture du greffon).
Pronostic : La chirurgie a 82-95% de succès. En absence de chirurgie résultats fonctionnels moyens ou mauvais dans la moitié des cas
Iatrogénie de la prise du transplant au tendon rotulien : Plastie de Kenneth Jones
Fermeture du defect : complication par hernie du tissu cellulo-graisseux de Hoffa à travers la plage cicatricielle de la prise du greffon (se voit à l'IRM en T2 entre le tiers externe et le tiers interne du tendon rotulien, sur les coupes frontales et coronales).
Clinique : douleur tendineuse, faiblesse du système extenseur. A la palpation douleur du tendon rotulien et amyotrophie et faiblesse quadricipitale. La non-fermeture expose à la hernie du tissu cellulo-graisseux ; la fermeture présente un risque de rétraction du tendon rotulien.
On peut proposer de faire 3-4 points de fermeture afin d'éviter les defects permanents et leur potentiel de complications par hernie du tissu cellulo-graisseux de Hoffa.
Rares ruptures du tendon rotulien et fractures de la rotule : diagnostic facile avec début brutal, traumatique, impotence complète du système extenseur. Ont été impliqués : un travail excessif en protocole accéléré du système extenseur, une descente trop rapide d'escaliers, un sevrage trop rapide de l'attelle d'extension avec son corollaire de chute.
Conséquences sur la pression femoro-patellaire : Dans 1 étude près de la moitié des patients présente une altération de l'articulation fémoro-patellaire rarement sévère, liée au raccourcissement du tendon rotulien (seuil de tolérance de raccourcissement de 6 %).
Lésions neurotronculaires du nerf infra-patellaire, qui passe 59/60 entre le bord inférieur de la rotule (à 30 ± 27 mm ) et le bord > de la tubérosité tibiale antérieure (27 ± 27 mm), (sectionné par ces techniques 59 fois sur 60). On peut donc proposer non plus une grande incision verticale mais 2 incisions de 25 mm, l'une sous-patellaire, l'autre au-dessus de la tubérosité tibiale antérieure avec dissection première de cette TTA, le greffon étant alors tiré vers le haut, protégeant le nerf et le péri-tendon.
Morbidité inhérente à la prise du transplant au fascia lata : elle semble inférieureMorbidité immédiate : hématomes, quasi constants, d'importance variable, peuvent amener à une rare évacuation chirurgicale (2 à 5 %) mais sans conséquences.Morbidité tardive : déstabilisation du compartiment externe (rare avec technique moderne avec reconstruction du fascia à partir de la cloison de l'intermusculaire) ; problèmes esthétiques liés à la cicatrice.
Morbidité de la prise du transplant au DI-DT : les douleurs au site de prélèvement s'effacent néanmoins face à la fréquence des douleurs au tunnel tibial interne qui peuvent persister plusieurs mois. Le risque de claquages des ischio-jambiers est faible, mais prudence lors de la rééducation des ischios les 4 à 6 premières semaines, puis on entame un travail musculaire identique à celui d'une déchirure musculaire, la poursuite de la physiothérapie et des massages défibrosants, des étirements visant à orienter la cicatrisation en respectant la non-douleur, un travail musculaire concentrique isométrique, puis excentrique manuel à partir du 3ème mois.
La prise du greffon au DI-DT peut générer des lésions neurologiques avec neuropraxie de la branche infra-rotulienne du nerf saphène interne, voire une atteinte du tronc primaire du nerf saphène interne responsable de dysesthésies et d'hypoesthésies de la face interne de jambe.
http://emedicine.medscape.com/article/89442-overview

Consensus sur la rééducation du genou après ligamentoplastie du croisé antérieur, et après arthroplastie
La transformation des tendons transplantés en ligament « efficace » n'est pas immédiate. Dans un premier temps le tendon passe par une phase de fragilité relative puis secondairement il retrouve sa vitalité et sa résistance.
C'est la raison pour laquelle la rééducation après ligamentoplastie doit être prudente et progressive selon 3 phases principales :
du 1er et 2ème mois post opératoire : La rééducation douce et prudente avec priorité à la cicatrisation, au verrouillage du genou, à la mobilité, en prévenant les troubles trophiques et permettant la reprise de l'appui et de la marche.
du 3ème au 4ème mois : La rééducation favorise la récupération de la mobilité, des activités gestuelles et des activités réflexes de protection.
après le 4ème mois : La rééducation est dynamique avec renforcement musculaire en endurance et en puissance et re-programmation proprioceptive dynamique ; secondairement début de réinsertion physique et sportive progressive avec possibilité de reprendre l'entraïnement sportif après le 6ème mois selon le sport pratiqué.
L'utilisation d'une attelle fixe en extension est souvent proposée les 3 premières semaines ;
La protection du genou par une attelle à mobilité variable n'est pas systématique, elle peut être maintenue selon les équipes jusqu'au 45ème jour.
La marche avec 2 cannes canadiennes est recommandée avec appui progressif ; l'abandon se fait entre 30 et 45 jours post-opératoire. Pour certaines équipes les cannes ne seraient pas obligatoires en particulier si le genou est protégé par une attelle dynamique.

La prise en charge est étalée sur 8 mois en 5 périodes
Période 1 = cicatrisation : J+21 jusqu'à l'ablation des points ou des agrafes :
Objectifs : genou sec et le moins douloureux possible, verrouillage actif en extension et flexion de 60°.La prévention des maladies thromboemboliques est indispensable.
Moyens - membre inférieur en extension protégé par une attelle simple ou à amplitude variable avec butée de blocage
- déambulation possible avec appui contact avec 2 cannes canadiennes
- travail musculaire quatre faces en extension en position couchée.
- mobilisation douce manuelle et sur arthromoteur (0/70°)
- massage et réveil musculaire
- glaçage et physiothérapie
- électro-stimulation pour prévenir l'amyotrophie
- proprioception en chaïne ouverte
- ablation des points chirurgicaux ou des agrafes au plus tard à la 3ème semaine.
- suivi du traitement par HBPM et thérapeutique antalgique.
Incidents possibles : hydarthrose, hématome, problèmes veineux, retard de cicatrisation, genou hyper algique
Contre indication de travail actif en chaïne ouverte contre résistance du quadriceps et des ischio-jambiers, récurvatum interdit
Période 2 =autonomie : mobilité et réveil musculaire : J+45 jusqu'à l'abandon des CC et attelle
Objectifs : reprise d'appui progressif et de récupération des amplitudes articulaires. L'attelle est progressivement libérée et enlevée et les cannes abandonnées de telle façon qu'à 45 jours postopératoire le genou ne soit plus protégé, qu'il soit sec, indolore, non inflammatoire, et que le volant articulaire approche les 120° en flexion et 0° en extension.
En fin de 2ème mois la mobilité doit être totale et indolore et il doit y avoir un bon contrôle musculaire réflexe dans les actes de la vie quotidienne.
Si la mobilité ne progresse pas régulièrement, l'avis du chirurgien doit être demandé.
Moyens - rééducation de la marche
- récupération de la mobilité par techniques manuelles et instrumentales.
- activités musculaires modérées et progressives en co-contraction.
- verrouillage poplité isométrique.
- renforcement musculaire par électro-stimulation
- activités d'équilibre et de proprioception statique bi-podal puis uni-podal.
- presso thérapie en fonction des besoins,
- balnéothérapie en eau profonde ; bains écossais si troubles trophiques.
- massages et soins péri-cicatriciels.
- en fin de période, vélo sans résistance si amplitudes satisfaisante, marche sur tapis roulant
Incidents possibles : genou chaud et hydarthrose (ponction ?), douleurs (antalgique niveau 2 ou 3 et surveillance biologique), raideur (si arrêt de la progression : demander avis chirurgical pour mobilisation), déficit musculaire (s'explique par l'ancienneté de la pathologie ou chondropathie ?)
Contre indication : pas de travail du quadriceps contre résistance en chaïne ouverte
Période 3 = consolidation : jusqu'au 4ème mois,
Objectifs : Récupération de la confiance du patient en son genou.
Le travail musculaire du quadriceps et des ischio-jambiers en co-contraction peut être accentué et raisonnablement intensifié en tenant compte des phénomènes de « ligamentisation ». Les activités proprioceptives deviennent prioritaires ainsi que la rééducation gestuelle et les activités d'endurance. (marche, vélo, steps, natation en crawl et dos crawlé)
En fin de période la proprioception devient dynamique en bi puis uni-podal avec matériel facilitant.
Moyens - travail en co-contraction dans différentes angulations du genou. Type presse
- travail des ischio-jambiers en développant la puissance et la vitesse de contraction.
- travail du quadriceps en chaïne cinétique fermée et en isométrique en extension.
- développement du contrôle neuro-musculaire et de la proprioception (plateau instable, balancelle, trampoline…)
- ré-entraînement cardio-vasculaire à l'effort (vélo,steps …)
- début de footing en terrain plat et souple en fin de période.
Incidents possibles : sensibilité rotulienne, genou inflammatoire, tendinite de l'appareil extenseur (+ si KJ)
Contre indication : activités dynamiques en puissance maximale.
Période 4 =réathlétisation : jusqu'au 6ème mois
Objectifs : A partir du 4ème et 5ème mois, le tendon retrouve sa résistance, des activités plus importantes peuvent être entreprises, à la fois en puissance et en endurance. Le footing est rajouté au programme de reprise d'activité dont la base reste, natation, vélo, rééducation musculaire et travail en endurance, puissance et activités proprioceptives dynamiques.
Moyens - athlétisation des différents groupes musculaires.
- quadristand, presse, banc de musculation…
- travail isocinétique +++.
- travail dynamique avec sauts et changements de direction en souplesse.
- poursuite du footing avec accélérations, natation type crawl avec palmes, vélo…
- activités de réinsertion physique progressive
Incidents possibles : - sensibilité rotulienne, genou inflammatoire, tendinite de l'appareil extenseur (+ si KJ)
Contre indication : activités physiques et sportives avec pivot et contact
Période 5 = reprise du sport : au-delà du 6ème mois
Objectifs : Au-delà du 6ème mois, la reprise des activités gestuelles peut s'envisager c'est la rééducation pré sportive. Celle-ci peut durer plusieurs semaines à plusieurs mois suivant le sport pratiqué. La reprise de l'entraïnement sportif est envisageable vers le 7ème ou 8ème mois et la reprise de la compétition entre 9 et 12 mois selon le type de sport. Au 7ème mois il est conseillé de faire un bilan isocinétique comparatif des genoux afin de définir les capacités fonctionnelles musculaires pour orienter la préparation sportive.
Moyens - test isocinétique comparatif de niveau et d'orientation.
- travail musculaire intense.
- réapprentissage des gestes sportifs préférentiels.
- en fonction des tests, du sport et du niveau pratiqué, reprise de l'entraïnement spécifique.
- bilans sportifs spécifiques.
Incidents possibles
- pathologie tendino-musculaire de la pratique sportive.

Selon la HAS : Toute lésion du LCA ne nécessite pas une reconstruction chirurgicale. L'instabilité fonctionnelle est le maïtre symptôme qui conduit à envisager une ligamentoplastie. La reconstruction différée du LCA est souhaitable pour diminuer les complications thrombo-emboliques ou à type de raideur. Les plasties os-tendon-os ou avec les tendons ischio-jambiers ont des résultats équivalents. La ténodèse latérale doit être réservée à des cas particuliers.

http://www.medecinedusport.be/testgenou.htm#top
http://www.msport.net/newSite/IMG/doc-279.pdf
http://www.emedicine.com/sports/topic9.htm
http://www.medisite.fr/medisite/Rupture-du-ligament-croise.html
http://www.genou.com/LCA.htm
http://www.eao.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.7.html
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=784
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=159
http://www.centre-maguelone.com/CONSENSUS%20LIGAMENTOPLATIE%20GENOU%20du%2030.08.05.pdf


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