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RUPTURE DU CROISE POSTERIEUR


Situé au centre du genou, le ligament croisé postérieur (plus large et résistant que le LCA) s'oppose au déplacement vers l'arrière du tibia par rapport au fémur et empêche un tiroir postérieur. Le LCP s'insère sur la surface rétrospinale du tibia pour se diriger vers la face axiale du condyle interne ; dans le plan frontal, il occupe les 2/3 internes de l'échancrure intercondylienne en laissant libre le 1/3 externe pour le passage du LCA en extension. Le LCP est synovialisé à partir de la capsule articulaire postérieure sur sa portion antérieure, interne et externe. La zone d'insertion tibiale fusionne avec la capsule postérieure et le périoste. Sur le plan anatomique strict, le LCP est intra-synovial et extra-articulaire. La longueur moyenne du LCP est de 38 mm. Sa surface de section augmente, de distal en proximal, lui conférant une structure en éventail. Les fibres du LCP s'insèrent sur la face externe du condyle interne, sur une surface en forme de grosse "virgule", dont la longueur moyenne, dans son plus grand axe (antéro-postérieur), est de 32 mm. La zone d'insertion tibiale est située dans une dépression épiphysaire, entre les 2 plateaux tibiaux, approximativement 1 cm sous la surface tibiale ; cette insertion s'étend de quelques mm distalement sur la surface postérieure du tibia, et sa largeur est en moyenne de 13 mm. En IRM, quand le genou est en extension, de profil, le LCP a une forme de virgule noire, homogène, à concavité antérieure. Contrairement au LCA, plus fin, le LCP est visible en entier sur une seule coupe sagittale. Sa face antérieure est croisée par le ligament de Humphrey (ligament ménisco-fémoral antérieur).
Le ligament ménisco-fémoral antérieur de Humphrey et postérieur de Wrisberg, sont inconstants (70 % des cas), cravatent le LCP et viennent s'attacher sur la périphérie de la corne postérieure du ménisque externe, le ligament de Humphrey se terminant en avant de l'attache fémorale du LCP sur la face axiale du condyle fémoral interne. En flexion, la partie antérieure du LCP et le ligament de Wrisberg sont tendus ; en extension, la partie postérieure du LCP et le ligament de Humphrey sont tendus.
Sa rupture est plus rare que celle du croisé antérieur (10%), suite à 1 traumatisme violent, parfois sportif, souvent par accident de la voie publique (tableau de bord sur genou fléchi) ou par hyperextension forcée avec pied en dorsiflexion, lors d'un tacle force dirigée vers l'arrière en varus, chute sur le genou fléchi. Le diagnostic de rupture se fait par l'examen du genou, complété, si besoin, par l'imagerie (radiographie, IRM).
Une fois déchiré, ce ligament ne cicatrise pas. Cependant la réparation chirurgicale n'est pas toujours nécessaire car il est souvent possible de reprendre des activités normales, y compris sportives, grâce à une bonne rééducation.
Clinique  : dans les formes isolées, peu de symptômes, peu ou pas de douleurs ou d'hémarthrose, mobilité conservée.
L'examen du genou retrouve le tiroir postérieur qui se recherche le patient en décubitus dorsal hanche fléchie à 45° sur le bassin, genou fléchi à 90°. On cale le pied du patient par une fesse de l'examinateur tout en maintenant le genou en rotation neutre. L'examinateur exerce alors une poussée vers l'arrière et place ses doigts de part et d'autre du tendon rotulien afin de repérer le déplacement en translation des plateaux tibiaux. L'exagération du tiroir postérieur dans l'une ou l'autre des rotations traduit une lésion associée des formations postéro-latérales. Il peut se voir aussi si hanches et genoux fléchis à 90° avec chute spontanée du tibia ou simplement si l'examinateur soulève les 2 pieds, les jambes en extension complète. Test de rotation externe recurvatum de Hughston. Le patient est plaçé en décubitus dorsal, les genoux en extension. L'examinateur saisi les deux gros orteils du patient et soulève les jambes. Si un récurvatum et un varus apparaissent d'un côté, c'est qu'il y a une rupture du LCP et des structures du point d'angle postéro-externe
Cet examen est comparatif, le genou opposé servant de référence dans l'appréciation du déplacement vers l'arrière de la jambe.
Test de Müller. Le sujet est en décubitus dorsal, les genoux fléchis à 90° et les pieds sur la table d'examen. Un effacement postérieur de la tubérosité tibiale antérieure par rapport au côté sain est un signe de rupture du LCP. Lorsque l'on demande au patient de lever les pieds du plan de la table, la contraction des quadriceps engendrée réduit le tiroir postérieur et la TTA "réapparaît".
Dans les formes chroniques, inconfort lors de montée ou descente d'escaliers ou de plan incliné, début de course, levage de charge, marche prolongée, parfois gonflement et raideur si atteinte du cartilage, instabilité sur terrain irrégulier. Le tibia est spontanément en subluxation postérieure, et il faut d'abord réduire ce déplacement avant d'évaluer l'importance du tiroir, qui s'apprécie sur le déplacement de la tubérosité tibiale antérieure. Cette réduction de la subluxation postérieure du tibia peut être prise à tort pour un tiroir antérieur.
Une laxité postéro-externe entraïne une laxité du genou dans les 3 plans de l'espace : frontal, horizontal et sagittal.
Laxité frontale : Cette déco-aptation externe se recherche d'abord sur le genou en extension. Une importante laxité (15° de différentielle) signe la rupture des éléments externes (LLE, point d'angle postéo-externe) et du LCP. Puis, elle est cherchée à 30° de flexion, pied en rotation interne, le point d'angle postéro-externe étant alors électivement testé. En cas d'importante laxité externe et postéro-externe, il faut penser à une atteinte combinée du LCA.
Laxité horizontale : La rupture associée du point d'angle postéro-externe entraïne une augmentation de la rotation tibiale externe (RTE), à 90°, et surtout à 30° de flexion. L'examen est réalisé jambe pendante, ou en décubitus ventral, de façon comparative (Fig. 13) ; en cas de rupture du LCP et du point d'angle postéro-externe, la RTE est augmentée d'au moins 15°. La difficulté de ce test est d'apprécier le point neutre de rotation, en palpant les rebords antérieurs de chaque plateau tibial, ceci afin de bien différencier un recul du plateau tibial externe (laxité postéro-externe) d'une avancée du plateau tibial interne (laxité antéro-interne).
Laxité sagittale : L'existence d'une laxité postéro-externe s'accompagne d'une augmentation de l'hyperextension comparativement au genou sain. Le test de recurvatum-rotation externe de Hughston, se recherche sur un sujet en décubitus dorsal, en soulevant les 2 membres inférieurs par le gros orteil. Lorsque le test est positif, le genou lésé se met en varus-hyperextension et le tibia tourne en rotation externe. Ce test, faiblement positif en cas de lésion isolée du point d'angle postéro-externe, devient très prononcé en cas de lésion associée des éléments du pivot central et du point d'angle postéro-externe.
Les radiographies (face + profil du genou en charge, + incidence fémoro-patellaire) sont systématiques pour s'assurer de l'absence de fractures associés. Les radiographies avec poussée d'avant en arrière objectivent le tiroir postérieur confirmant ainsi la rupture du ligament et permettant de juger de son importance.
L'IRM montre la rupture et l'état des ménisques. L'arthroscopie n'est pas nécessaire à ce stade.
Selon l'ANAES : En l'absence de preuve issue de la littérature, il semble que le diagnostic clinique suffise dans la majorité des cas. En phase aigü, s'il existe un doute diagnostique et une indication thérapeutique, une IRM est recommandée pour faire le diagnostic. Une laximétrie radiologique est souhaitable pour apprécier l'importance de la laxité.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/genou_trauma.pdf
Traitement : Au stade aigu, il est souvent fonctionnel, récupération musculaire du quadriceps, grâce à la rééducation précoce. Au stade chronique, des séances de rééducation d'entretien peuvent être utiles.
La phase d'adaptation fonctionnelle dure de 3 à 18 mois. La gêne fonctionnelle est marquée par des douleurs, sensations d'instabilité en flexion, accentuée dans les escaliers. Les sujets jeunes, sportifs, s'adaptent le mieux et le plus vite ; la compensation quadricipitale est un des facteurs principaux, celle-ci étant significativement aidée par la rééducation.
La phase de tolérance fonctionnelle permet la reprise des activités, même à haut niveau. Mais détérioration des surfaces cartilagineuses fémoro-patellaire, et fémorotibiale ; précoce peu évolutive. Cette phase, d'environ 15 ans, peut manquer, ou être plus longue.
La phase de l'arthrose surtout fémoro-tibiale, près de 28 % des cas, après 15 ans d'évolution, en ne prenant en compte que les pincements articulaires. L'atteinte se présente sous deux formes : fémoro-tibiale interne avec bascule progressive en varus (forme la plus évolutive), et bi compartimentale, moins évolutive, en raison de l'équilibre frontal (Fig. 18). La scintigraphie au technecium peut être utile pour objectiver la souffrance débutante du compartiment fémoro-tibial interne, et inciter à la stabilisation chirurgicale. Les modifications du compartiment fémoro-patellaire, qui sont parfois retrouvées assez précocement, sont fréquentes et témoignent de la perturbation de la cinématique du genou ; il s'agit le plus souvent d'un simple remaniement peu évolutif, traduisant la compensation quadricipitale du tiroir postérieur.
Une opération pour réparer le ligament croisé postérieur est rarement nécessaire :
- au stade aigu, une intervention chirurgicale est en effet réservée à des ruptures responsables d'emblée d'un tiroir postérieur très important.
- plus tard, la nécessité de cette réparation chirurgicale dépend uniquement d'une éventuelle instabilité ressentie par le blessé lui-même. Si celle-ci le gêne dans ses activités sportives ou dans la vie courante, la chirurgie peut alors être indiquée.
Comme pour le ligament croisé antérieur (LCA), l'opération consiste à reconstruire un nouveau ligament croisé postérieur, par autogreffe (partie du tendon rotulien, ou des tendons de la patte d'oie, droit interne et demi tendineux (DIDT), voire tendon du quadriceps ou d'Achille pour certains auteurs américains), par arthroscopie on non pour remplacer celui qui a été déchiré et qui ne peut pas être suturé. Les suites opératoires sont les mêmes que celles du LCA. Les résultats sont mal connus car avec traitement conservateur les résultats sont également bons. De petites fractures ostéochondrales peuvent être réparées par vissage y compris tardivement.
La reconstruction à un faisceau est plutôt utilisée dans les laxités postérieures isolées, de faible amplitude, et les reconstructions à deux faisceaux, dans les laxités postérieures importantes, toujours combinées à des atteintes périphériques. Dans ces cas, la reconstruction du LCP doit être associée à une reconstruction périphérique, et éventuellement à une ostéotomie tibiale. La rééducation, qui constitue un élément essentiel de la gestion de ces ruptures ligamentaires, a progressé avec la mise au point de protocoles spécifiques adaptés aux caractéristiques biomécaniques du LCP. Sur le plan chirurgical, un résultat anatomique satisfaisant n'est obtenu que si la position des sites d'insertion, surtout au niveau du condyle médial, est reproduite.
La reconstruction peut se faire, avec de nombreuses variantes techniques, par arthrotomie ou arthroscopie en utilisant une greffe à un ou deux faisceaux. Seule la seconde technique de reconstruction permet de reproduire la physiologie du LCP, avec un faisceau antéro-latéral se tendant en flexion et un faisceau postéro-médial se tendant en extension.

http://www.medecinedusport.be/testgenou.htm#top
http://www.genou.com/lcp/lcp.htm
http://www.eao.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.7.html
http://www.emedicine.com/sports/topic105.htm


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