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ARTERIOPATHIE DU MEMBRE SUPERIEUR




Artériopathies du membre supérieur : Les lésions artérielles du membre supérieur se différencient de celles des membres inférieurs, car moins fréquentes et souvent cliniquement méconnues, et par la plus grande diversité de leurs étiologies.
L'ischémie aigü avec abolition des pouls évoque une embolie artérielle siégeant au niveau d'abolition du pouls. Ischémie chronique avec ischémie d'effort à l'élévation du membre, paresthésies ou sensation de refroidissement de l'extrémité, aspect pâle et cyanique d'un ou plusieurs doigts, troubles trophiques avec ulcérations digitales voire gangrène.
Clinique : douleurs, gêne fonctionnelle, phénomènes vaso-moteurs, oedème intermittent de la main et des doigts. Phénomène de Raynaud (voir Raynaud).
Imagerie : artériographie soit par Seldinger fémoral ou ponction directe de l'artère axillaire ou humérale. Pour une bonne opacification des artères de la main, une injection intra-artérielle de vasodilatateur est souvent nécessaire, en raison d'un vasospasme fréquent.
Athérosclérose : touche le segment proximal des troncs supra-aortiques, une atteinte des différentes artères du membre supérieur est souvent associée, irrégularités pariétales, segments rétrécis, occlusion des artères sous-clavières, humérales ou de l'avant-bras. Extension possible aux artères de la main (aspect sinueux du réseau artériel, multiples occlusions, circulation collatérale bien développée à vaisseaux spiralés).
Syndrome de la traversée thoraco-brachiale : au cours de cette traversée, possibilité de phénomène compressif par anomalie morphologique (côte cervicale, agénésie de la première côte ou apophysomégalie de C7).
Radiologie standard de la région cervico-dorsale (F+P+oblique) qui montre une anomalie osseuse éventuelle.
Malformations vasculaires : classées selon leur débit, faible ou rapide, grâce à l'écho Doppler couleur et à l'angiographie.
Malformations artério-veineuses (MAV) à débit rapide
- Fistules artério-veineuses, communication directe entre une artère et une veine avec souffle et thrill, hypovascularisation d'aval et retour veineux précoce. On peut voir des malformations alimentées par plusieurs pédicules artériels avec retour veineux précoce. Elles peuvent avoir comme les FAV un retentissement cardiaque surtout si elles sont proximales.
L'écho Doppler couleur est l'examen essentiel confirmant le caractère artério-veineux, et précisant le nombre des pédicules vasculaires afférents et efférents.
L'artériographie apprécie la morphologie de la lésion (shunts artério-veineux, plexus angiomateux).
- Syndrome de Parkers-Weber, forme particulière de MAV de tout ou partie d'un membre, avec multiples FAV disséminées.
Malformations vasculaires à faible débit (du versant veineux, à circulation lente, sans retentissement général).
- Angiomes, ils touchent tous les plans, cutané, sous-cutané, musculaire ou osseux.
- Cavernomes ou phlébectasies, dilatation veineuse, d'un gros tronc veineux, possibilité de phlébolithes en radiographie standard, d'érosions osseuses au contact des masses veineuses. L'écho Doppler couleur montre l'absence de FAV et précise l'état du réseau veineux profond. L'IRM montre un hypersignal T2 des cavités stagnantes. L'artériographie est moins performante (stagnation du produit de contraste au temps veineux, mais la lésion peut être exclue de la circulation).
- Syndrome de Klippel-Trénaunay (voir Klippel-Trénaunay), il associe un angiome plan et une dysplasie veineuse de tout le membre qui est allongé et hypertrophié. Il n'existe pas de shunts artério-veineux. La phlébographie est réalisée si un geste thérapeutique est envisagé ou devant une complication.
Traitement des mlalformations : embolisation la plus complète possible (multiples séances), par cathétérisme sélectif des pédicules nourriciers. Chaque compartiment de la malformation peut être thrombosé soit par occlusion de tous ses vaisseaux afférents, soit par la seule embolisation de quelques pédicules bien choisis. Les matériels utilisés sont divers : embolisation du nidus par des particules d'Ivalon calibré, cyanoacrylate mélangé à du lipiodol ultrafluide pour ralentir la vitesse de polymérisation, spires métalliques ou ballonnets largables dans les larges fistules artério-veineuses. Pour le traitement par ponction directe des malformations on utilise en général l'éthibloc, l'alcool absolu ou des agents sclérosants conventionnels.
Complications : ischémiques sévères avec nécrose musculaire extensive, nécrose cutanée, paralysie nerveuse. Le risque majeur est représenté par la migration des emboles dans la circulation pulmonaire ou un reflux dans le lit distal normal. Un choix correct du matériel utilisé et un cathétérisme hypersélectif peuvent habituellement prévenir ce type de complications.


http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/THORAX/19_.html



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