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ENTORSE DE CHEVILLE


Anatomie du pied
Entorse de la Cheville  : la cheville, permet au corps de s’adapter au terrain inégal pendant la marche, sinon elle subit des lésions, dont 85% d’entorses, et 85% de celles-ci sont des entorses d’inversion avec atteinte de LLE. C’est la pathologie sportive la plus fréquente (14-21% des traumatismes liés au sport) (6000/j en France et 25000 aux USA), surtout dans un contexte de basket-ball, volleyball, football,
L’anatomie de la cheville, rend le coté externe plus fragile, l’extrémité distale du péroné (malléole externe) descend plus que celle du tibia (malléole interne) ce qui améliore sa résistance à l’éversion, de plus les ligaments internes (complexe deltoïde donne une bonne stabilité qui empêche l’éversion). La stabilité ligamentaire externe (LLE) provient de 3 petits ligaments relativement petits, faisceau talofibulaire (péronéo-astragalien) antérieur (ATFL), bandelette plate, large et plutôt horizontale, le faisceau moyen calcanéofibulaire (péronéo-calcanéen) qui est une bandelette étroite plutôt verticale (CFL), et talofibulaire (péronéo-astragalien) postérieur (PTFL). Le ligament latéral interne comprend les faisceaux tibiofibulaire antérieur, postérieur, et la membrane interosseuse distale entre le tibia et le péroné.
On distingue plusieurs grades : Grade I : douleur sans laxité accrue par rapport au coté sain (étirement de l'ATFL). Grade II : douleur et laxité accrue (déchirure de l'ATFL et partielle de CFL). Grade III  : douleur et cheville instable (ruptures complètes d’ATFL et CFL+/- fractures).
I : Etirement. Laxité = 0
II  : Rupture partielle. Laxité légère ou modérée
III a : Rupture complète LTFA. Tiroir antérieur +
III b : Rupture complète LTFA + LCF. Tiroir antérieur + / varus +
III c1 : Rupture complète LTFA + LCF. Rupture interstitielle des tendons fibulaires. Tiroir antérieur + / varus +. Tendons fibulaires stables mais sensibles
III c2 : Rupture complète LTFA + LCF. Subluxation ou luxation des tendons fibulaires. Tiroir antérieur + / varus +Tendons fibulaires subluxés ou luxés avec éversion et dorsiflexion « résistantes »
IV a : Rupture complète LTFA + LCF. Arrachement de la pointe malléolaire. Tiroir antérieur + / varus +
IV b : Rupture complète LTFA + LCF. Fracture du dôme talien. Tiroir antérieur + / varus +
IVc : Rupture complète LTFA + LCF. Fracture de la joue latérale. Tiroir antérieur + / varus +Tiroir antérieur + / varus +

L’interrogatoire recherche le mécanisme en varus du traumatisme et le caractère de gravité d'une entorse du ligament latéral externe de la cheville, un traumatisme violent, une sensation auditive ou la perception d'un craquement au niveau de la cheville, l’apparition rapide d'une tuméfaction pré et sous malléolaire externe ayant une tendance rapide à diffuser (oeuf de pigeon). L'apparition d'une ecchymose et sa diffusion, sont de valeur essentiellement localisatrice
La douleur initiale, évolue théoriquement en 3 phases avec une phase algique, aiguë, un intervalle libre de 2 à 3 heures, puis un fond douloureux permanent. La douleur est un mauvais signe d'orientation, car parfois importante dans une entorse bénigne et modérée dans une entorse grave toutefois la disparition rapide d’une douleur très intense au départ est un signe de gravité, de même, une douleur insomniante la nuit suivant le premier traumatisme est un bon critère de gravité. On recherche des antécédents d’entorse (facilité des entorses ultérieures). L’instabilité et l’impotence fonctionnelle au moment de l’accident, persistant lors de l’examen, témoignent de la sévérité du traumatisme, mais sans parallélisme anatomoclinique, ce critère n'est pas fiable concernant l'évaluation de la gravité. Seuls les éléments de la phase initiale, l'appui douloureux et la boiterie fréquente, semblent être constants.
Examen clinique : La palpation recherche des points douloureux au niveau des faisceaux du ligament latéral externe (antérieur, moyen et postérieur) et des mouvements anormaux (mais gêné par la douleur) et des signes orientant vers un diagnostic différentiel : douleurs de la gaine des péroniers latéraux (luxation des péroniers), douleurs de la base du 5ème métatarsien (fracture de la base du 5ème métatarsien), douleur à la face antérieure et interne de l’articulation tibio-astragalienne (hémarthrose sentinelle d’une pathologie ostéochondrale articulaire).
On recherche : un bâillement tibio-astragalien en varus dans le plan frontal, et un tiroir antérieur dans le plan sagittal si rupture ligamentaire (on tire le talon vers l’avant la jambe bloquée par l’autre main).
Absence de douleur quand on serre le péroné et tibia à la partie moyenne de la diaphyse, sinon suspecter une fracture de Maisonneuve du péroné proximal.
Règles d’Ottawa (s’appliquent entre 18 et 55 ans, pour certains alors que de nombreux auteurs n’appliquent pas de critères d’âge). En-dessous de 18 ans,les cartilages de croissance n’étant pas soudés, une entorse peut faire évoquer une fracture de ces cartilages (fracture de Salter). La fréquence des atteintes de ces cartilages de croissance s’explique par le fait que les ligaments sont plus résistants.
Une radiographie de cheville est demandée si > 52 ans, douleur et l'un des signes suivants : douleur au niveau de la pointe des malléoles et sur leur bord postérieur sur une hauteur de 6 cm, au niveau de la styloïde du 5e métatarsien et du tubercule de l’os naviculaire, ou incapacité de faire 2 pas sur chaque pied sans aide dans l'heure qui suit le traumatisme et aux urgences
Une radiographie du médio-pied est demandée si douleur de l’avant-pied et l’un des signes suivants : douleur osseuse à la base du 5ème métatarsien ou douleur osseuse du scaphoïde ou incapacité de faire 2 pas sur chaque pied sans aide dans l’heure qui suit le traumatisme et aux urgences. On demande aussi des radiographies si : non guérison, instabilité chronique.
La revue de la littérature (recommandations, méta-analyses, revues) confirme la validité de l’utilisation des critères d’Ottawa pour limiter les indications de radiographies avec une très bonne sensibilité de ces critères proche de 1. Le risque de passer à côté d’une fracture du pied ou de la cheville est limité si l’on respecte un des critères d’Ottawa, à savoir reconvoquer systématiquement toute entorse de cheville dans les 5 jours et demander des clichés en l’absence d’amélioration.
Si bilan radiographique, cliché de face (qui recherche une fracture malléolaire latérale ou un arrachement, un élargissement tibio-talien médial, une fracture malléolaire médiale ou un arrachement, un diastasis tibio-fibulaire) + en rotation interne de 30° (pour voir l'interligne tibio-astragalienne, qui recherche une fracture de la trochlée talienne en situation supéro-médiale ou supéro-latérale, une diminution du chevauchement tibio-fibulaire inférieur, une image en "coup d'ongle" pouvant traduire une luxation fibulaire) et un profil strict (recherche une fracture malléolaire latérale, une fracture de l'os naviculaire, une fracture du col du talus, une fracture du tubercule latéral, du processus postérieur du talus, une fracture marginale du tibia, un arrachement capsulaire au niveau du col du talus). Des incidences du pied seront demandées à la recherche d'une lésion osseuse du médiotarse ou de la sous astragalienne en fonction de la clinique : pied de face, déroulé du pied, oblique interne du tarse (seul moyen d’étudier la styloïde du 5e métatarsien et les articulations médiotarsienne et tarso-métatarsienne).
Les autres techniques (clichés dynamiques, scanner, échographie, IRM) sont du ressort du spécialiste, réservées à des tableaux chroniques, chirurgicaux ou concernant des sportifs de haut niveau.
Échographie : moyen le plus simple, le moins onéreux, le plus sûr d’étude des structures ligamentaires qui sont superficielles, la rupture / désinsertion de l’un ou des 2 faisceaux sont bien vus, de petits mouvements, permettent une étude dynamique. On regarde d’autres structures sont étudiées (tendons fibulaires et leur position, la syndesmose tibio-fibulaire inférieure), elle ne voit pas les lésions ostéochondrales.
Tomodensitométrie : examen de référence des lésions ostéochondrales, quelle que soit leur localisation et leur type : fracture, avulsion, impaction ou encore corps étrangers intra- articulaires. La visualisation des ligaments nécessite une arthrographie et/ou arthroscanner (ne se justifie pas en pratique courante. IRM : permet un bilan global des lésions ligamentaires, osseuses et tendineuses. Mais examen long et coûteux, non supérieur au scanner dans l’étude des structures osseuses.
Arthrographie et arthroscanner : très performants pour l’étude des lésions ligamentaires / des lésions osseuses et ostéo-chondrales et du revêtement cartilagineux qu’aucune autre méthode n’autorise. Cependant, leur caractère invasif en limite l’indication par rapport aux explorations précédentes, sans pour autant en diminuer la valeur incontestable.
La fréquence des lésions osseuses ou chondrales associées est de 3 à 10 % avec : avulsion de la pointe de la malléole externe, fracture de la malléole externe, de la base du 5ème métatarsien, fracture ostéochondrale du dôme de l’astragale, lésion cartilagineuse de l’articulation tibio-astragalienne. Ces lésions visibles sur radiographie passent souvent inaperçues. Leur traitement est spécifique et bien souvent chirurgical.
Diagnostic différentiel  :
Lésions osseuses : fractures de la malléole externe, styloïde du 5ème métatarsien des articulations médio-tarsienne ou tarsométatarsienne. Fracture de l’apophyse externe de l’astragale difficile à palper, peu visible aux clichés standard (intérêt du scanner), qui peut laisser des séquelles sérieuses car intéresse l’articulation sous-talienne (immobilisation plâtrée si absence de déplacement ou ostéosynthèse sinon).
Lésions des tendons fibulaires : rarement rompus, surtout luxés (souvent après contraction réflexe ou mouvement d’inversion brutal. Douleur, tuméfaction et ecchymoses rétromalléolaires et non pas prémalléolaires, douleur à la contraction résistée.
Autres lésions ligamentaires :
Articulation tibio-fibulaire < : tout est différent, le mécanisme (en flexion dorsale et rotation externe forcées), les signes cliniques (antérieurs), douleur en flexion dorsale, douleur à la rotation externe du pied, douleur à la pression des 2 os de la jambe à mi-hauteur, les signes radiologiques (diastasis visible non pas sur l’écart tibio-fibulaire, trop dépendant de l’incidence radiologique, mais sur l’écart tibio-talien interne).
Les entorses sous-taliennes sont difficiles tant les signes cliniques sont identiques et les radiographies non contributives.
Leur identité à titre isolé est discutée car souvent, sinon toujours, associées à une lésion du faisceau tibio-calcanéen du ligament collatéral latéral dont elles partagent alors le traitement. L’imagerie par résonance magnétique est alors l’examen de référence.
Traitement : repos, glace (pendant 15 à 20 minutes 3/j, sans bon niveau de preuves), contention, surélévation du membre (GREC ou RICE en anglais), mobilisation et reprise d’appui précoce pour diminuer la douleur et garder la mobilité, pas de plâtre ni immobilisation stricte (préserve la trophicité musculaire, favorise une récupération fonctionnelle plus rapide, meilleure cicatrisation), on utilise une compression par bande élastique ou un strapping avec de l’élastoplaste de largeur 6. De préference on utilise des attelles (aircast, malleolock), qui sont 2 attelles reliées par une sangle sous le talon serrées par un velcro autour du 1/3 < de jambe, qui autorise la flexion/extension en évitant le valgus/varus et permet le chaussage, on peut utiliser également des résines souples. Supériorité du traitement fonctionnel dans les meta-analyses. Les orthèses stabilisatrices préfabriquées semblent le traitement le plus adapté y compris pour les entorses sévères.
Les topiques AINS ont un effet antalgique > au placebo avec des effets secondaires cutanés (prurit, rash cutané) dans 10 à 15% des cas. Sinon en per os Paracétamol est prescrit. Le traitement préventif de la thrombose veineuse profonde par HBPM reste le traitement de référence lorsqu’il existe une immobilisation et l’absence d’appui
La kinésithérapie avec renforcement des péroniers (stabilisateurs dynamiques de la cheville), rééducation proprioceptive dans 1 puis plusieurs plans.
Entorse bénigne : œdème peu marqué, pas d’hématome, testing musculaire normal indolore, appui sans canne peu douloureux, GREC de 2 j, puis rééducation rapide avec ou sans strapping (si sportif car reprise rapide du sport). Reprise en 10 j
Entorse modérée : hématome en 2/3 j, testing normal mais douloureux, appui sans canne douloureux, mais subnormal avec canne GREC de 3 à 4 j, puis soit strapping ou attelle ou résine souple avec rééducation. Reprise en 4 à 5 semaines au moins
Entorse grave : hématome bilatéral, appui difficile même avec cannes, au minimum attelles, voire botte plâtrée, 6 semaines d’immobilisation (au prix souvent de troubles trophiques secondaires, d’amyotrophie, de raideur articulaire et de délais de reprise longs, traitement de sécurité, qui ne se justifie plus chez le sportif) puis rééducation, reprise au bout de 2 mois.
Le traitement fonctionnel pur, sans immobilisation donne des résultats très rapides, mais expose à une laxité secondaire qui peut obliger à une plastie ligamentaire ultérieure ;
Le traitement mixte associe la stabilisation par une orthèse amovible pour 6 semaines et le traitement fonctionnel par appui et rééducation immédiate.
De nombreuses orthèses sont disponibles, mais il semble que les orthèses pneumatiques soient les mieux adaptées.
Des études chez l’animal ont montré que la reprise précoce des sollicitations mécaniques favorisait la cicatrisation et la récupération des propriétés mécaniques des ligaments lésés (élasticité, résistance à l’étirement).
Le traitement fonctionnel constitue donc l’alternative idéale à l’immobilisation rigide stricte. Ses modalités sont variables.
La mobilisation et la reprise d’appui précoce sans soutien constituent la solution la plus économique, cependant plutôt réservée aux lésions bénignes ou moyennes.
Les orthèses stabilisatrices amovibles et préfabriquées sont la base du traitement fonctionnel moderne.
Traitement chirurgical : exploration du LLE et suture des faisceaux lésés permettant une cicatrisation ligamentaire dirigée. Des artifices de fixation trans-osseuse type ancres peuvent être utilisés. Une immobilisation par une botte plâtrée ou en résine prendra le relais pendant 6 semaines, chez le sportif pour éviter les séquelles liées à l’immobilisation on préfère une orthèse de stabilisation qui permet appui et rééducation précoces, raccourcissant d’autant les délais de reprise qui demeurent malgré tout de l’ordre de 2 à 3 mois. Il est indiqué surtout dans les lésions associées intra-articulaires ostéochondrales où une fixation par mini vis stabilise le fragment libre, tandis que un fragment de petite taille sera ôté. Le recours à l’arthroscopie pour le traitement des lésions fraîches ostéochondrales sur entorse grave est encore peu répandu : l’ablation d’un fragment est facile mais sa fixation arthroscopique est plus périlleuse. Les difficultés rencontrées peuvent même avoir une influence néfaste sur la morbidité. Le classique bénéfice fonctionnel de l’arthroscopie par rapport à la chirurgie conventionnelle est amoindri car le problème ligamentaire semble difficile à traiter.
Discussion et indications thérapeutiques :
L’attitude thérapeutique dans les entorses bénigne et moyenne est univoque et repose sur le traitement fonctionnel par bandage cohésif ou adhésif, éventuellement précédé de quelques jours de repos selon le protocole RICE.
L’association à des lésions ostéochondrales impose la chirurgie qui, outre le problème osseux, règle le problème ligamentaire. La luxation des tendons fibulaires empêchant la cicatrisation du faisceau moyen est une indication chirurgicale. Il semble dans ces cas prudent de préférer après l’intervention une immobilisation stricte plutôt qu’amovible.
Les arrachements osseux d’insertion et les lésions d’étirement des tendons fibulaires ne sont pas une indication chirurgicale formelle et l’attitude est fréquemment identique à celle adoptée dans les lésions isolées du LLE.
Le traitement de l’entorse grave isolée est plus discuté, ce d’autant que l’abondante littérature rapporte des résultats généralement bons après traitement conservateur ou traitement chirurgical.
NB : hormis les troubles thromboemboliques, les complications, rares, sont l’apanage de la chirurgie (dysesthésie, névrome, infection superficielle, cicatrisation) ;
Concernant la stabilité ressentie par le patient et la laxité résiduelle sur radiographies dynamiques, la chirurgie semble légèrement supérieure, mais ceci disparaît si l’on s’intéresse à la fréquence des récidives (stabilité objective) ;
La durée d’incapacité est 2 à 4 fois plus courte, si traitement fonctionnel, que dans les cas immobilisés ou opérés, le traitement par immobilisation seule étant plus performant dans ce domaine que le traitement chirurgical associé à une immobilisation ;
Majorité des auteurs favorable au traitement conservateur et surtout fonctionnel plutôt qu’au plâtre, certains recommandent la chirurgie chez les sujets hyperlaxes ou instables avant l’accident et chez les sujets jeunes et sportifs (aucun accord à ce sujet), dans les séries s’intéressant aux sportifs de haut niveau, si la chirurgie est > à l’immobilisation plâtrée, elle est équivalente au traitement fonctionnel.
Complications :
Instabilité chronique de la cheville :par laxité capsuloligamentaire tibiotalienne (distension et défaut de cicatrisation capsuloligamentaire) et perturbation du contrôle physiologique de la proprioception, sinon par faiblesse des muscles fibulaires antagonistes, hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle, pied creux, varus calcanéen, inclinaison en varus de la surface articulaire tibiale. Contexte d’entorses à répétition, d’insécurité à la course ou à la marche, sur terrain accidenté voire plat, associée parfois à des douleurs même en dehors des épisodes aigus.
On recherche la laxité du LLE, dans le plan frontal sous forme d’un ballottement talien ou de l’apparition d’une dépression prémalléolaire en varus équin et dans le plan sagittal sous forme d’un tiroir talien antérieur visible, voire audible, lors de sa réduction.
Cette recherche est bilatérale et comparative pour éliminer ou apprécier une possible hyperlaxité constitutionnelle que l’on peut éventuellement retrouver à d’autres articulations (doigts, coudes, épaules).
L’examen apprécie également la statique du pied (pied creux, angulation de l’arrière-pied), la sensibilité et la stabilité des tendons fibulaires (en demandant au patient de s’opposer activement à une éversion du pied) et retrouve habituellement une mobilité articulaire conservée.
Il est complété par l’analyse de l’articulation sous-talienne dont la stabilité peut être altérée par le biais du faisceau moyen ou d’une atteinte associée des fibres antérolatérales du ligament en haie.
Traitement : rééducation proprioceptive prolongée +/- port de semelles à coin pronateur postérieur, voire d’une chevillère ou de bandages élastiques de type strapping pour la pratique sportive.
Si échec, alors chirurgie : plastie de substitution par un tendon ou une partie de ce tendon de voisinage : court fibulaire ; plantaire grêle. Suture directe des faisceaux lésés ou remise en tension capsuloligamentaire, éventuellement renforcée par une partie du rétinaculum des extenseurs ou le périoste fibulaire.
Dans tous les cas après la chirurgie : immobilisation par botte plâtrée ou en résine pour 4 à 6 semaines avec appui différé, la durée d’immobilisation pouvant être ramenée à 2 semaines si l’on opte ensuite pour l’utilisation d’une orthèse amovible.
Conflit tissulaire antérolatéral :dans 5 à 20%des cas. Suite à : ostéochondrite du talus ; fractures ignorées ou négligées (chondrales ou ostéochondrales du talus ou du pilon tibial, processus latéral du talus, processus antérieur calcanéen ou cuboïde) ; pathologies des tendons fibulaires (tendinite, syndrome fissuraire ou subluxation) ; syndrome du sinus du tarse ou instabilité chronique douloureuse. La prolifération d’un tissu synovial au carrefour talo-fibulo-tibial antérieur peut également être la cause d’un syndrome douloureux après entorse.
Clinique : douleur et oedème antérolatéraux, sensation de dérangement, voire de corps étranger, insécurité douloureuse avec parfois authentique instabilité associée. L’examen retrouve une sensibilité antérolatérale sur le ou un peu au-dessus du trajet du LTFA et souvent une sensibilité à la mise en tension de ce faisceau en varus équin. Quelques petits signes doivent attirer l’attention : douleur, voire sensation d’un « clic » en dorsiflexion ; et en éversion, diminution de l’amplitude de dorsiflexion.
Les clichés radiographiques standards éliminent une ostéochondrite du dôme talien dont l’association avec ce conflit n’est pas exceptionnelle.
En cas de doute, l’arthroscanner élimine une telle lésion chondrale, mais la prolifération est difficile à retrouver avec cet examen.
L’IRM entre des mains et avec un oeil entraînés peut aider au diagnostic et pour certains il en est de même de la scintigraphie au technétium.
Dans un premier temps, le traitement conservateur doit être tenté : repos, physiothérapie, anti-inflammatoires par voie générale, infiltration. En cas d’échec, l’exploration arthroscopique est indiquée.

Entorse par éversion du ligament latéral interne : Le LLI comporte une partie superficielle (ligament deltoïde) et profonde. Sa lésion est souvent associée à une fracture de la malléole externe (exceptionnellement isolée (valgus pur)).
Elle survient lors d'une éversion avec rotation externe (ou de rotation interne du squelette jambier si le pied est bloqué), entraînant alors une entorse associée de la péronéo-tibiale inférieure ou une fracture de la malléole externe (équivalent de bimalléolaire). En cas de composante prédominante en pronation, l'association à une entorse médio-tarsienne interne est possible. Plus rares que les entorses du LLE (de 3 à 10%des entorses de la cheville), du fait d’une part d’une solidité du LLI plus importante que celle du LLE et d’autre part d’une fragilité relative de la malléole tibiale favorisant les fractures aux dépens des entorses.
Les entorses isolées du LLI ne peuvent, au contraire des entorses du LLE, être la conséquence d’un simple faux pas ; on les rencontre plutôt à l’issue d’une chute d’un lieu élevé ou d’un traumatisme sportif violent (tacle, marche sur le ballon, chute d’une poutre de gymnaste).
Clinique : ecchymose péri- et sous-malléolaire et douleur de la malléole interne.
Radiologie : Le bilan radiographique statique (cheville de face, de face en rotation interne de 20° et de profil) élimine un arrachement de la pointe malléolaire, une incarcération du LLI sous forme d’un diastasis talomalléolaire médial et une fracture ostéochondrale du dôme talien (angle supéromédial et latéral).
Les clichés dynamiques en valgus n’ont d’intérêt qu’en cas d’indication chirurgicale : fracture ostéochondrale ou incarcération ligamentaire.
Le traitement est souvent conservateur, fonctionnel, sans immobilisation ou une immobilisation dans des attelles amovibles qui permettront la rééducation en flexion-extension de la cheville sans mouvements de latéralité.
Complications  :
- récidive, si de gravité modérée ou grave, on propose un Traitement fonctionnel (strapping), si récidives nombreuses et/ou échec de rééducation une botte plâtrée ou la chirurgie (critères radiologiques de laxité avec bascule de plus de 10° en varus forcé et tiroir antérieur > 10 mm
- syndrome astragalien antérieur (douleurs tibio-astragaliennes antérieures avec oedème), se voit dans le football américain, danse, sprint. Aspect effiloché du rebord antérieur tibial et spicules du col de l’astragale, voire corps étrangers dans l’articulation
- syndrome astragalien postérieur, par conflit entre tendon d’Achille et tubercule postérieur de l’astragale (douleur postéro-externe de la cheville par fracture du tubercule postéro-externe), traité par strapping pour éviter la flexion plantaire, voire résection du tubercule postéro-externe.
- ostéochondrite de l’astragale, chirurgie ou arthroscopie pour enlever le séquestre ou fixer le fragment détaché.
 
Entorse des ligaments tibiofibulaires (LTF) : Les ligaments de la syndesmose sont constitués par le ligament tibiofibulaire antérieur (s’étendant du tubercule de Tillaux au bord antérieur de la malléole fibulaire), le ligament tibiofibulaire postérieur (s’étendant du tubercule postérolatéral du tibia au versant postérieur de la malléole fibulaire) et le ligament tibiofibulaire interosseux qui se prolonge par la membrane interosseuse. En assurant le maintien de la congruence articulaire (ligament tibiofibulaire antérieur : 36 % ; ligament tibiofibulaire postérieur : 42 % ; ligament tibiofibulaire interosseux : 22 %), ces ligaments permettent la répartition harmonieuse entre tibia et fibula des forces transmises au talus. Mécaniquement, leur absence est équivalente à une résection de la malléole fibulaire.
Les lésions des ligaments de la syndesmose sont l’apanage des fractures bimalléolaires par pronation.
Elle intéresse le LTF antérieur et le LTF postérieur. Elle représente moins de 1% des entorses de la cheville. Elle est le plus souvent associée à une fracture bimalléolaire. Cette lésion est en fait souvent méconnue. Elle est fréquente chez les skieurs et les footballeurs qui shootent dans le sol. La dorsiflexion du pied et la mise en valgus de la cheville avec rotation externe du pied sont douloureuses de même que le squezze test (compression proximale au mollet du tibia et de la fibula provoque un écartement distal et réveille une douleur sur la syndesmose). Elle est révélée par une douleur à la palpation de la péronéo-tibiale inférieure. La radiographie est demandée à la recherche essentiellement d'un diastasis tibio-péronier au niveau de la cheville. Le traitement repose sur l’immobilisation par botte plâtrée ou en résine pendant 4 à 6 semaines avec appui partiel différé ; en cas de diastasis sur les clichés standards, la suture ou la réinsertion par ancre est volontiers protégée par un vissage temporaire supra-articulaire de la syndesmose.
Entorses sous-taliennes : souvent associées à des lésions talo-crurales et médio-tarsiennes, elles doivent être évoquées dès lors qu'il existe une douleur traînante après traumatisme en éversion. Douleur latérale à la palpation du sinus du tarse ou lors de la marche sur un terrain irrégulier.
Les différentes variétés sémiologiques distinguent :
- l'entorse bénigne équivalant à une lésion du faisceau moyen du LCL et du ligament talo-calcanéen latéral.
- l'entorse grave qui correspond à une atteinte du ligament talo-calcanéen interosseux ou ligament "en haie". Cette distinction a un objectif thérapeutique dans la mesure où les formes bénignes sont orthopédiques. La chirurgie est, selon certains auteurs, immédiate en cas d'atteinte du ligament "en haie" et consiste en une ligamentoplastie selon la technique de Vidal.
- une troisième variété sémiologique peut être décrite. Elle correspond à une luxation sous-talienne qui associe aux atteintes précédentes une déchirure des formations talo-naviculaires.
Le traitement de l'entorse sous-talienne est le plus souvent orthopédique, une lésion du ligament en "haie" pouvant faire discuter un acte chirurgical d'urgence.
Cette éventualité demeure rare, le diagnostic d'entorse sous-talienne grave étant le plus souvent retardé, compte tenu des difficultés rencontrées pour l'établir de manière formelle.
Les luxations sous-taliennes doivent être réduites en urgence par des manœuvres externes le plus fréquemment.
Les entorses médio-tarsiennes surviennent dans deux cadres :
- soit isolément et elles sont dues à un traumatisme en flexion plantaire forcée.
- soit en association avec une entorse sous-talienne.
Le diagnostic est évoqué devant des points douloureux de la face dorsale du pied en regard de l'interligne de l'articulation transverse du tarse.
En dehors des entorses, il existe d'autres pathologies pouvant faire l'objet de diagnostics différentiels :
L'entorse médio-tarsienne justifie généralement une prise en charge orthopédique dont la durée est discutée, en fonction de leur gravité, et est en moyenne de 3 semaines à 1 mois d'immobilisation

Testing cheville :


http://www.medix.free.fr/cours/loco_c_005.php



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