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PATHOLOGIE DES MENISQUES


Ménisques HAS : Chaque genou possède un ménisque interne (en forme de C, corne postérieure plus volumineuse s’insère dans la intercondylaire fosse postérieure devant le LCP, il est fixé à la capsule et au LLE, stabilisateur de rotation externe du tibia en flexion, la corne antérieure s’attache devant l’insertion du LCA) et un ménisque externe (en forme de O, de largeur régulière, transforme la convexité du plateau tibial externe en une cavité épousant mieux le condyle externe, non fixé au LLI). Le ménisque est un petit fibrocartilage, entre le fémur et le tibia, et est une cale (accommode la rondeur des condyles avec le caractère plat des plateaux tibiaux), stabilisant le genou, avec un rôle d’amortisseur. Alors que la moitié des efforts de compression est transférée aux ménisques en extension, ce chiffre monte à 85-90% en flexion. La partie externe des ménisques est vascularisée et donc susceptible de cicatriser et adhère à la capsule (la possibilité de cicatrisation méniscale explique les méthodes de sutures méniscales), la partie interne est fine d’où à la coupe une forme triangulaire, ils couvrent près des 2/3 de la surface du plateau tibial, la plupart des fibres sont longitudinales, d’une corne à l’autre, ce qui explique que la plupart des lésions sont longitudinales.
Une lésion méniscale isolée ne retentit cependant pas beaucoup sur la stabilité du genou tant que les ligaments sont intacts. Mais elle entraîne un risque d’arthrose plus tard, surtout si le ménisque a du être enlevé. Pathologie fréquente (aux états-unis prévalence de 61 10-5/an), prédominance masculine (2.5/1).
Un mécanisme en valgus, flexion, rotation externe entraîne une lésion de la corne postérieure du ménisque interne (2/3 à ¾ des lésions), une extension à partir d’une position hyperfléchie entraîne une atteinte du segment postérieur des ménisques internes, alors qu’une lésion en hyperextension atteint les cornes antérieures. Le mécanisme en varus, rotation interne, ne donne que peu de lésion méniscales car atteinte des ligaments centraux. Lors de lésions du LCA, translation antérieure plus importante que la normale, possibilité de lésion de la corne postérieure du ménisque interne qui limite la translation antérieure du tibia. La répétition de mouvements anormaux de ce type entraîne progressivement une rupture du ménisque interne. Il s'agit souvent de lésions très périphériques réalisant une désinsertion capsulo-méniscale.
Le ménisque discoïde (externe) se voit chez l’enfant avec une symptomatologie de ménisque (or les lésions méniscales se voient rarement avant 15 ans, car le potentiel de cicatrisation est important, mais cela se voit en cas de traumatisme important (entorse avec atteinte des ligaments centraux). Ils peuvent bénéficier d'un traitement par méniscectomie partielle redonnant une forme plus anatomique au ménisque.
Lésions observées
-Rupture longitudinale : la plus fréquente, suit la direction des fibres, verticale par rapport au plan du ménisque ou oblique, complète (de toute l'épaisseur du ménisque), ou incomplète, quand elle est très périphérique, elle réalise une désinsertion ménisco-synoviale. Sinon mobilité anormale du bord libre qui forme une anse de seau qui peut se luxer dans l'échancrure interdisant l'extension complète de l'articulation (blocage méniscal). Une rupture qui se termine au bord libre détache une languette mobile, qui entraîne des ressauts ou pseudo-blocages.
- Rupture horizontaleavec clivage dans l'épaisseur du ménisque avec volet > et <, qui peut être superficiel ou profond.
Clinique : le symptôme, le plus caractéristique, bien que le moins fréquent est le blocage du genou avec impossibilité brusque d'extension complète du genou et sensation de résistance élastique douloureuse, alors que sa flexion reste libre. Il peut suivre un accident, en particulier sportif, avec torsion du genou ou lors d'un relèvement d’une position accroupie prolongée. La gêne est importante en raison de la douleur et de la position fléchie du genou rendant la marche difficile. Ce blocage traduit le déplacement à l'intérieur du genou d'un fragment de ménisque détaché sur presque toute sa longueur (anse de seau). L'anse de seau est une déchirure dans l'axe du ménisque, le fragment méniscal n’est attaché au reste du ménisque que par ses extrémités, il peut se déplacer, vers le centre de l'articulation, à l'origine d'un blocage du genou. Il est rare que le blocage soit irréductible (nécessité d’arthroscopie pour enlever le fragment méniscal en cause), il cède après quelques manoeuvres avec une sensation de ressaut.
Souvent il n'y a aucun blocage, mais des douleurs variables dans leur intensité et leur évolution et/ou des épanchements du genou (le diagnostic clinique est alors difficile voire impossible). On ne pense pas toujours à la possibilité d'une atteinte méniscale, surtout lorsque aucun traumatisme du genou n'a eu lieu, éventualité fréquente. Dans ces formes plus fréquentes, l’évolution de la fente aboutira à des blocages de plus en plus fréquents et nets. En cas de formation de languette, elle se déplace, sans blocage, mais douleur et inhibition réflexe du quadriceps. NB les clivages horizontaux peuvent aboutir à un kyste méniscal (surtout sur le ménisque externe)
Lésions méniscales traumatiques avec genou stable : souvent traumatisme indirect (typiquement le relèvement d’une position accroupie), un tel mouvement, brusquement suivi d’un blocage du genou avec perte de l’extension, permet de porter un diagnostic quasi certain de rupture méniscale avec anse de seau. Parfois accidents en torsion (sport). Les lésions méniscales traumatiques les plus fréquentes sur genou stable sont : l’anse de seau, la languette, une rupture longitudinale ou transversale, voire des lésions plus complexes.
Les lésions méniscales traumatiques avec genou instable : rupture associée du ligament croisé antérieur ou des ligaments latéraux, très rarement du ligament croisé postérieur. Devant une lésion méniscale, il importe de ne pas méconnaître une éventuelle atteinte du ligament croisé antérieur. Faire ce diagnostic nécessite :
- d’y penser, en raison de sa fréquence lors des traumatismes indirects du genou,
- de rechercher, par l’interrogatoire, des circonstances évoquant la rupture de ce ligament : notion de torsion pied bloqué au sol, de réception de saut en rotation, de craquements, de sensation d’instabilité immédiate,
- de le rechercher par l’examen clinique : le signe essentiel et suffisant pour faire ce diagnostic est représenté par le signe de Lachman : recherche du tiroir antérieur sur un genou en légère flexion (20 à 30°),
- de le rechercher par l’imagerie ( radiographies avec tiroirs, IRM ).
Lésions méniscales non traumatiques : l’absence de traumatisme risque de faire méconnaître le diagnostic. La méniscose est une altération dégénérative de la structure méniscale avec perte des qualités mécaniques. Cette méniscose est aggravée par les anomalies axiales (genu varum et atrophie quadricipitale). Il faut savoir y penser chez des patients âgés avec des douleurs internes à début progressif, d’évolution cyclique, avec épisodes douloureux +/- longs et plaintes de type inflammatoire (douleurs nocturnes). Des épisodes de dérobade ou d'instabilité sont fréquentes.
La palpation de l'interligne interne est souvent douloureuse aggravée par la mise en extension progressive du genou (signe de Oudard ou cri méniscal). On retrouve souvent une hydarthrose. On peut constater l'existence d'un kyste poplité.
Les tests méniscaux de Mac Murray et le Grinding Test sont souvent retrouvés et orientent le diagnostic.
Ce diagnostic difficile nécessite la radiographie (arthrographie) ou l’IRM (Le ménisque normal a un signal faible). Grade I – petite zone de signal accru, grade II - zone de signal accru linéaire à distance de la surface articulaire (les 2 premiers ne correspondent pas à des déchirures), grade III - zone de signal accru qui atteint la surface ou le bord.
Ces lésions méniscales peuvent s'associer à une gonarthrose, pincement fémoro-tibial interne auxclichés de face et de profil en appui (monopodal de préférence) et surtout le cliché en schuss (face en appui monopodal à 30° de flexion). Il importe de préciser cette atteinte cartilagineuse car elle peut être responsable de douleurs résiduelles, et elle peut éventuellement s'aggraver, l'ablation du ménisque n'ayant aucune action préventive de l'arthrose. Ce sont les radiographies standards (en position de "schuss"), et l'exploration articulaire lors de l'arthroscopie, qui permettent de dépister une atteinte cartilagineuse.


L'examen du genou, toujours comparatif, recherche des douleurs lors de la palpation de l'interligne articulaire en regard des ménisques (cri méniscal de Oudard) (le patient est en décubitus dorsal, le genou fléchi à 90°. L'examinateur dispose son index sur l'interligne fémoro-tibial et demande au patient une extension progressive. Le test est positif lorsque le ménisque lésé touche l'index et provoque une douleur). Recherche de flexum (limitation douloureuse par anse de seau), en extension forcée, douleur le plus souvent en antéro-externe, car l'anse de seau se déplace vers l'avant.
Certaines manoeuvres particulières peuvent mettre en évidence une lésion méniscale :
La manoeuvre de Appley ou Grinding test : le sujet est en décubitus ventral, le genou fléchi à 90°. L'examinateur exerce des pressions axiales, fémoro-tibiales dans l'axe du tibia associées à des mouvements de rotation externe du pied. En cas de lésion méniscale, cette manoeuvre peut déclencher des douleurs de la région interne du genou correspondant aux plaintes du malade. La rotation interne est moins douloureuse. Le grinding test à 90° explore la partie moyenne des ménisques, la partie antérieure en flexion forcée et la partie postérieure à 60°.
La manoeuvre de Mac Murray : en décubitus dorsal, l'examinateur positionne le genou en flexion totale et place le pouce sur l'interligne suspecté. Il étend progressivement le genou tout en imprimant des petits mouvements de rotations internes (étude du compartiment externe) et externes ( étude du compartiment interne) afin de comprimer la lésion. Un ressaut ressenti par l'examinateur ou une douleur aigü ressentie par le patient indique une lésion méniscale.
La limitation de l'extension (flexum) peut être mise en évidence par le test de Genety : le patient en décubitus ventral, les genoux dépassant de la table. La jambe du côté présentant la lésion méniscale descend moins bas que de l'autre côté. Si une douleur de l'interligne est ressentie avec sensation de résistance élastique lorsque l'examinateur imprime une poussée sur le talon, le ménisque est déchiré
La marche en « canard » (marche accroupie en hyperflexion avec rotation en charge) peut être douloureuse voire impossible en cas de lésion postérieure du ménisque interne. En cas de lésion isolée du ménisque interne, les tests de stabilité ligamentaire sont normaux.
Manoeuvre de Cabot : Ce test examine le ménisque externe. Le patient est en décubitus dorsal le genou fléchi et le pied posé sur la face antérieure de la jambe opposée. L'examinateur a un doigt sur l'interligne externe. De l'autre main il empaume le pied du patient, le maintenant en rotation interne et imprimant une flexion du genou. Une douleur ressentie au niveau de l'interligne externe signe une lésion méniscale.
Le plus souvent le diagnostic ne peut être affirmé. Les radiographies standards, bien que nécessaires, n'apportent pas d'aide car elles ne montrent pas les ménisques. Cliché de face et de profil en appui monopodal, profil à 30° de flexion et une vue axiale de rotule à 30°. Ces clichés recherchent une lésion osseuse, fracture, ostéochondrite, dysplasie fémoro-patellaire, ou une arthrose fémoro-tibiale sous-jacente (pincement fémoro-tibial en appui monopodal surtout à 30 degré de flexion (position schuss)).
- l'arthrographie permet de voir les contours des ménisques et de déceler une éventuelle rupture. Elle est habituellement opaque, parfois gazeuse ou mixte. Les incidences sont nombreuses, en moyenne huit par ménisque pour examiner chaque segment. L'interprétation est plus difficile pour le ménisque externe en particulier au niveau du segment moyen en raison de la présence du hiatus poplité. Le ménisque sain est triangulaire, à sommet pointu, non individualisé de la capsule en périphérie. Le ménisque pathologique peut présenter différents aspects en fonction des lésions anatomiques déjà décrites :
fissure horizontale ou surtout verticale, qui peut être complète ou incomplète ;
amputation du bord libre par luxation d'une anse de seau : franche donnant un aspect de ménisque tronqué, ou minime avec aspect de ménisque court et émoussé ;
- désinsertion périphérique avec passage anormal de produit de contraste au niveau de la jonction ménisco-capsulaire.
Les lésions siègent essentiellement au niveau des segments postérieur et moyen, plus rarement au niveau du segment antérieur du ménisque externe.
Cet examen tend à être remplacé par l'IRM, son intérêt diagnostique est évident puisqu'elle permet de visualiser les ménisques et autres structures intra-articulaires (problèmes d'accessibilité), mais reste indiqué si contre-indication (pace-maker, matériel métallique intra-oculaire, etc).
Selon l'ANAES : Dans les cas les plus typiques comme le blocage aigu ou un ensemble de signes positifs concordants comme la douleur sur l'interligne, le grinding test, et le signe de McMurray, l'examen clinique peut être suffisant pour authentifier une lésion méniscale. Au moindre doute diagnostique, il est licite de demander des examens d'imagerie authentifiant la lésion méniscale. Cet examen peut être une IRM.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/genou_trauma.pdf
Traitement : lors de douleurs, AINS, antalgiques, glaçage, voire infiltrations soit en intra-articulaire, soit au niveau du mur méniscal (maximum de 3 infiltrations). Si non-réponse au traitement et symptomatologie importante (boiterie, arrêt du sport, gène quotidienne, crises articulaires douloureuses, blocage), 2 attitudes sont possibles. La méniscectomie arthroscopique (voir ci-dessous) et l'ostéotomie correctrice de valgisation, si pincement fémoro-tibial interne important associé à un genu varum.
Le traitement de fond est l'amaigrissement en cas de surcharge pondérale, une rééducation spécifique du hauban externe peut améliorer la symptomatologie. Des conseils d'hygiène de vie, en particulier la diminution des sports de contact ou sollicitant particulièrement le genou en rotation, peuvent éviter les crises douloureuses.
- La conservation méniscale, chaque fois qu'elle est possible, est importante pour préserver l'avenir du genou. La suture méniscale par arthrotomie est utilisée depuis longtemps. Grâce aux progrès techniques, on effectue ces sutures sous contrôle arthroscopique ce qui élargit les indications à des zones où l'arthrotomie ne permettait pas d'accéder. On évalue le type de la lésion (fente verticale, horizontale, radiaire…), son siège +/- périphérique, son étendue et sa stabilité, donc luxable ou non dans l'interligne articulaire, quand l'opérateur tire sur le bord libre de la lésion avec son crochet palpeur. Pour améliorer la cicatrisation méniscale on peut tréphiner (on perce, avec une petite aiguille / broche, de nombreux pertuis horizontaux, allant jusqu'au mur méniscal, pour créer des tunnels vasculaires permettant aux cellules de migrer à partir du mur méniscal et de la synoviale, Sinon : un caillot de fibrineautologue est amené, sous arthroscopie, dans la désinsertion méniscale, avec sutures serrées sur le caillot. Les facteurs de croissance libérés localement stimulent la prolifération cellulaire locale (difficulté technique). A partir d'un prélèvement de sang veineux autologue et centrifugé, on sépare, pendant l'intervention, la fraction plaquettaire. Celle-ci, après suture, est injectée dans l'articulation en fin d'intervention. Cette injection de facteurs de croissance stimule la cicatrisation intra-articulaire.
Les meilleures indications de réinsertion méniscales sont les lésions verticales, périphériques, < 2 cm de longueur. Les lésions intermédiaires sont aussi ré-insérables, avec pronostic cicatriciel <. Les lésions très étendues, type anse de seau complète du ménisque, très instables, relèvent plus de la méniscectomie que de la chirurgie conservatrice. Enfin, il faut savoir qu'en cas de lésion complexe, associant à la fente verticale d'autres fentes méniscales, on peut combiner méniscectomie partielle et réinsertion.
Les techniques de réinsertion méniscale : Préparation : Dans les lésions chroniques, on avive d'abord la fente méniscale (râpes à ménisque, pinces emporte-pièce, couteaux de shaver), pour exciser le tissu cicatriciel avasculaire et pour stimuler la cicatrisation tissulaire. Du fait de la disposition des fibres collagènes dans les ménisques, les fils doivent être passés dans ceux-ci de manière verticale tous les 5 à 7 mm, pour optimiser la résistance mécanique de la fixation. Si désinsertion fraîche, le temps d'avivement méniscal est inutile.
Les implants méniscaux : il en existe différents avec des variantes sous forme de petites vis ou d'agrafes résorbables, voire de taquets et fils. Le taquet est enfoncé dans le ménisque avec un guide creux, jusque dans le mur méniscal. Il est ensuite basculé et le fil noué avec le fil d'un second implant.
Les résultats des réinsertions méniscales : le taux moyen de succès des réinsertions méniscales pour lésion chronique est d'environ 75 %. Ce taux est > si ligamentoplastie associée (inondation de l'articulation par des facteurs de croissance et cellules souches libérés de la moelle osseuse lors du forage des tunnels osseux). Au-delà de 10 ans, plus de 45 % des sutures méniscales montrent en IRM soit une dégénérescence mucoïde, soit du tissu cicatriciel. Au-delà de 10 ans, les résultats des méniscectomies partielles et ceux des réinsertions avec succès ne sont pas différents.
Les patients >40 ans ont un taux de récidive plus élevé, avec délai plus court. La récidive est aussi plus rapide avec l'étendue de la désinsertion et il est démontré que la réinsertion d'une anse de seau instable donne de moins bons résultats qu'une méniscectomie partielle. La chronicité est un facteur péjoratif, ainsi que les lésions situées à plus de 3 mm de la jonction ménisco-synoviale. La laxité résiduelle, en cas de reconstruction du LCA, influence le taux de récidive et l'aspect dégénératif du ménisque en IRM.
L’implant méniscal collagène est un substitut méniscal, en croissant de section triangulaire, biocompatible et résorbable, à matrice poreuse (pores de 50 à 500 μm) en collagène bovin qui sert de tuteur au tissu de régénération méniscale autologue, avec réaction immunitaire minime et risque nul de transmission de maladies infectieuses. Adaptable par simple recoupe, à la perte de substance méniscale à greffer. L'implantation se fait par arthroscopie. Seul le ménisque médial est concerné. La fixation se fait par sutures non résorbables, de dedans en dehors, appuyées sur le mur méniscal et le tissu méniscal restant.
Les allogreffes méniscales : soit à partir de tissus frais (prélevées sur donneur moins de 24 heures avant l'implantation (risques de transmission virale, problème d’adéquation des dimensions de la greffe entre donneur et receveur, disponibilité limitée)), soit avec transplants conservés au moment de leur prélèvement. Les techniques de conservation des ménisques ne diffèrent pas de celles utilisées pour les autres tissus : lyophilisation (après congélation, le tissu est déshydraté sous vide, ce qui permet une conservation illimitée à température ambiante, mais ceci détruit la composante cellulaire, avec diminution de taille après réhydratation. Altération morphologique et structurale de la greffe, avec parfois lyse complète du ménisque transplanté), congélation ou cryopréservation.
La cryopréservation (agent cryoprotecteur, qui prévient la formation de cristaux dans les cellules) maintient une vitalité cellulaire partielle après décongélation. Le % de cellules vivantes diminue avec le temps de conservation, ainsi que leur activité métabolique, ce qui limite la possibilité de maintenir longtemps la vitalité d'un ménisque cryopréservé.
La technique de la congélation est simple et peu coûteuse et la plus utilisée, permet une conservation illimitée, avec risque limité de transmission virale. Le greffon est congelé entre - 70 et - 90° C. La décongélation détruit la partie cellulaire, mais laisse intact le réseau de collagène avec antigénicité réduite. Ainsi, le temps de conservation n'a pas d'effet sur les caractéristiques du tissu, permettant de conserver le ménisque pendant une durée presque illimitée.
Une dimension correcte (+/-5 à 7 %) permet la cicatrisation / incorporation du transplant, avec restauration de la fonction biomécanique du ménisque. Des dimensions inadaptées induisent des contraintes anormales, à la fois sur l'allogreffe et les surfaces articulaires, avec risque d'échec important. Pour le dimensionnement, la radiographie est l'examen de choix car moins coûteux, plus fiable, avec une sensibilité superposable à celle du scanner et de l'IRM.
Fixation des greffes : sutures appuyées uniquement sur les parties molles, ou avec des chevilles ou des ponts osseux. Une fixation insuffisante est à l'origine d'échecs, avec élongation des insertions méniscales et luxation du ménisque. Les insertions du ménisque sont en effet soumises, à des forces de traction 3 à 4 fois supérieures à celles du poids corporel.
La fixation du transplant avec des chevilles osseuses est certainement une technique plus difficile, qui nécessite d'utiliser un transplant de dimensions précises, mais elle permet un positionnement plus anatomique et probablement la restauration d'une meilleure biomécanique articulaire.
Indications : en cours d'évaluation, si douleurs compartimentaires après méniscectomie totale ou partielle chez un patient jeune (20 à 40 ans), avec genou stable ou stabilisé par ligamentoplastie et axe mécanique normal. Les greffes méniscales ne sont pas indiquées chez les patients non symptomatiques, car non démontré que la greffe peut prévenir une arthrose.
Méniscectomie latérale ou médiale ou ablation du ménisque, sous arthroscopie, le principe est d'enlever la partie lésée du ménisque (enlever le minimum nécessaire), en conservant sa partie intacte, de façon à ménager au maximum son rôle d'amortisseur. L'arthroscope, petit tube optique, muni d'une caméra, introduit par un petit orifice, visualise le ménisque atteint. Par le deuxième orifice, des petits instruments sont introduits : crochet palpateur, pinces "emporte pièces" qui grignotent progressivement le ménisque, ciseaux etc. La partie abïmée du ménisque est enlevée, en la détachant en un seul tenant ou en la morcellant progressivement.
L'indication chirurgicale dépend de l'importance des douleurs, de la gêne fonctionnelle, de la répétition de blocages éventuels, sans urgence, car laisser en place une lésion méniscale n'aggrave pas l'état du genou et ne complique pas une éventuelle opération faite ultérieurement si elle devenait nécessaire en raison de l'aggravation de la symptomatologie fonctionnelle. Dans les formes à gêne minime, sans conséquence sur la vie quotidienne ; le traitement médical (antalgiques, anti-inflammatoires) peut être efficace sur les douleurs et permet de retarder ou d'éviter l'intervention.
Complications et suites opératoires : elles sont rares (voir l'arthroscopie). Certaines sont directement liées à l'ablation du ménisque :
- survenue d'arthrose, lié à l'atteinte méniscale et non au geste, l'ablation du même partielle ménisque, augmente ce risque. Cette arthrose est souvent tardive, quelquefois arthrose précoce, après ablation du ménisque externe
- rare nécrose localisée d'un condyle fémoral.
- persistance ou réapparition de douleurs, par lésion du ménisque restant (résection trop économe, ou nouvelle lésion).
L'hospitalisation est de 1 à 2 j, reprise précoce de la marche, avec ou sans cannes, arrêt de travail d'environ 1 à 2 semaines. La rééducation n'est pas toujours nécessaire. La reprise des activités sportives a lieu habituellement au bout de 2 à 8 semaines.
Résultats de l'ablation du ménisque : ils dépendent de l'existence ou non de lésions associées :
- les résultats sont excellents pour une rupture isolée d'un ménisque avec disparition des douleurs et des éventuels blocages, reprise possible de toutes les activités sportives. Sa lésion entraïne un risque, à distance d'arthrose, et son ablation augmente ce risque. Le délai d'apparition éventuelle de cette arthrose est variable, habituellement très long, mais semble plus important après ablation du ménisque externe que du ménisque interne.
- s'il existe une atteinte associée du ligament croisé antérieur, l'ablation isolée du ménisque, sans réparation du ligament, entraïne un risque d'aggravation de l'instabilité et de survenue d'arthrose.
- en cas d'arthrose associée, l'ablation du ménisque donne des résultats variables car il est difficile de faire la part, dans le déterminisme des douleurs, de ce qui revient à l'arthrose et à la lésion méniscale. L'ablation du ménisque peut bien soulager, mais ne modifie pas l'évolution de l'arthrose et la nécessité d'une éventuelle opération ultérieure sur cette arthrose

Selon la HAS : Toute méniscectomie doit être effectuée sous arthroscopie. Lésion méniscale ne signifie pas nécessairement méniscectomie. Abstention ou réparation méniscale doivent être systématiquement envisagées.

Kyste du ménisque externe, petit kyste à contenu gélatineux en périphérie du ménisque qui est fissuré, possibilité de douleurs à la face externe du genou, avec parfois petite tuméfaction sous la peau.
Nombreuses causes : traumatisme, hémorragie, infection chronique et dégénérescence mucoïde (extrusion de liquide synovial à travers un e déchirure méniscale, devenant extra-articulaire).
Clinique : douleurs, gonflement, masse locale de l'articulation. Masse molle à dure, fluctuante, de taille variable, selon la position du genou.
Imagerie  : IRM +++, au début hypersignal dans un ménisque gonflé, parfois peu intense en T2, puis quand le kyste devient paraméniscal (intense en T2), le ménisque reprend une forme normale. (Images : #0, #1).
Ils sont traités par une méniscectomie qui perméabilise le kyste vers l'intérieur du genou.
http://www.eao.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.9.html
http://www.genou.com/meniscectomie.htm
Généralités




Traumatisme du genou : généralités
L'interrogatoire : le médecin consulte un sportif qui s'est blessé au genou, soit le soir au cabinet, soit plus souvent, le lendemain. On tient compte du niveau du sportif car cela influence le traitement et des antécédents traumatiques du genou et globaux. Les circonstances du traumatisme donnent une idée des mécanismes responsables, ils sont directs ou indirects :
- directs : changement de direction, arrêt brutal pied fixé, shoot dans le vide
- indirects : choc ou contusion, déséquilibre pied fixé et choc avec tierce personne.
Le mouvement de valgus-flexion-rotation-externe (VFE) : il provoque successivement une atteinte du plan capsulo-ligamentaire interne (point d'angle postéro-interne et LLI), du ménisque interne et du ligament croisé antérieur (LCA).
Le mouvement de varus-flexion-rotation interne : il provoque successivement une atteinte du LCA, du plan capsulo-ligamentaire externe (point d'angle postéro externe et LLE) et du ménisque externe.
Le mouvement de rotation interne pied fixé au sol (mauvaise réception de saut, changement de direction) ou d'hyperextension (shoot dans le vide) entraïne généralement une rupture isolée du LCA.
Lors du passage d'une position hyperfléchie en contraction isolée du quadriceps, on peut observer également une lésion du croisé antérieur, c'est la fameuse " position à cul " des skieurs de compétition. Ce mécanisme demeure cependant exceptionnel.
Un traumatisme direct antéro-postérieur sur le genou fléchi à 90 degrés (accident de moto, syndrome du tableau de bord) provoque une rupture isolée du ligament croisé postérieur.
Enfin, les chocs violents en valgus ou varus forcé sur un genou en extension peuvent entraïner des lésions souvent graves comme la luxation vraie du genou.

L'impotence fonctionnelle est immédiate ou retardée, le soir ou le lendemain. Le blessé décrit ses sensations lors du traumatisme : dérobement, douleur, craquement et la survenue rapide ou non d'une ecchymose. La survenue d'un gonflement dans les 6 premières heures signe une hémarthrose (qui oriente vers une rupture du ligament croisé antérieur (LCA)).
On recherche une limitation de mouvement, flexion ou extension ou un défaut d'appui.
Il faut penser à une hémarthrose aigü devant un gonflement dans les 6 premières heures, une douleur de plus en plus importante, insomniante, une impotence fonctionnelle majeure, la notion d'un traumatisme important.
L'examen clinique retrouve un gonflement important et la palpation est limitée en raison de la douleur. La présence d'un choc rotulien net (sensation de glaçon lorsque l'on pousse d'un doigt sur la rotule genou en extension, patient relâché), témoigne d'une hémarthrose (fracture articulaire, rupture ligamentaire (LCA), fracture ostéochondrale, luxation rotulienne, désintertion ménisco-synoviale).
L'examen de la mobilité est rendu très difficile par la douleur. Il faut donc d'abord ponctionner ce genou, ce qui va permettre le diagnostic d'hémarthrose et surtout soulager le malade en permettant un examen clinique plus facile ensuite.
La ponction (voie externe dans le cul-de-sac quadricipital supéro-externe), se fait avec une aiguille de gros calibre, sans aspiration (car douloureux), même en cas de problèmes de coagulation, à condition de bien comprimer après.
Devant une hémarthrose, on prescrit des radiographies de face debout et de profil couché, des clichés de 3/4 pour dégager les plateaux tibiaux, un cliché de l'échancrure et un axial de rotule à 30°. On recherche des lésions osseuses de la rotule et surtout au niveau de l'échancrure : arrachements, avulsion témoignant d'un arrachement du LCA si la lésion est antérieure et du LCP si elle est postérieure.
Les 3/4 montrent bien les fractures du plateau tibial externe (valgus forcé) avec tassement-enfoncement, fracture-séparation verticale, mixte. il faut se méfier chez l'enfant d'un décollement épiphysaire. Parfois on retrouve 1 corps étranger (fracture ostéochondrale).
Le scanner précise une lésion osseuse (fracture ostéochondrale, avec fragment libre dans l'articulation).
L'IRM pourrait être systématique pour toute entorse grave, surtout chez les sportifs de haut niveau (elle montre bien les lésions méniscales), elle examine bien les lésions récentes en particulier l'hémarthrose.
L'arthroscopie en urgence n'a plus aucune raison d'être.
On effectue une mobilisation en flexion et en extension passive du genou, à la recherche d'une augmentation d'extension (recurvatum unilatéral) ou de déficit d'extension (flexum) ou de flexion, d'origine antalgique ou mécanique.
La mobilité passive s'étudie le patient en décubitus dorsal. Recherche de recurvatum unilatéral (on saisit les pieds par les orteils en les soulevant), il se rencontre dans les laxités postérieures globales (lésion des points d'angle postéro-externes et internes et atteinte du LCP).
Une limitation en flexion s'observe lors d'épanchement intra-articulaire, de lésion capsulo-ligamentaire, méniscale mais aussi si douleurs ou appréhension.
Le test de Lachman 'tiroir antérieur' est le plus sensible en aigu, réalisé quand le patient est détendu, avant de manipuler le genou douloureux. Le genou est placé en flexion de 20-30°. Le fémur distal est stabilisé avec la main non-dominante, et une force dirigée vers l'avant est appliquée au mollet proximal. En cas de lésion du LCA, translation antérieure perceptible et visible du tibia. Un arrêt mou signifie la rupture, un arrêt dur, symétrique signifie une laxité constitutionnelle.
Le tiroir postérieur se recherche le patient en décubitus dorsal hanche fléchie à 45° sur le bassin, genou fléchi à 90°. On cale le pied du patient par une fesse de l'examinateur tout en maintenant le genou en rotation neutre. L'examinateur exerce alors une poussée vers l'arrière et place ses doigts de part et d'autre du tendon rotulien afin de repérer le déplacement en translation des plateaux tibiaux.
La laxité frontale est recherchée le genou en extension complète et en flexion à 20/30° (permet d'examiner les LLI et LLE, car les points d'angle postéro-externes et postéro-internes sont détendus). Les manoeuvres de valgus mettent en tension le ligament latéral interne, les manoeuvres de varus le ligament latéral externe.
La recherche de laxité frontale en flexion, se fait cuisse fléchie à 20° et soulevée de la table. La jambe est calée dans le creux axillaire de l'examinateur, les mains sont appliquées sur les faces latérales du genou. Une main en particulier palpe l'interligne et l'autre provoque le mouvement de latéralité en s'aidant du poids du corps.
Une laxité frontale en flexion seule signe une atteinte d'un ligament latéral, une laxité en extension témoigne au minimum d'une atteinte d'un ligament latéral associée à une atteinte d'un ou de plusieurs points d'angle postérieurs.
Si le patient est relâché, on recherche un ressaut rotatoire en passant de l'extension vers la flexion avec un mouvement de valgus/rotation interne du pied. L'existence d'un ressaut de ce type témoigne également de la rupture du LCA. Il existe plusieurs tests dynamiques de rupture de LCA (sub-luxation du plateau tibial externe en extension, réduite sous le condyle externe à 30 ou 40° de flexion).
Le classique ressaut antéro-interne de Lemaire est un ressaut du tibia sur le fémur qui se recherche le pied placé en rotation interne, le genou en extension. L'examinateur empaume le pied dans sa main et exerce une force rotation interne. Le pouce de l'autre main appui délicatement derrière le tendon du biceps et la tête du péroné, on provoque alors une sub-luxation en avant et en dedans en poussant doucement la tête du péroné à l'aide du pouce et en faisant des petits mouvements de flexion-extension. Entre 15 et 20° de flexion, il se produit un ressaut. Ce signe est difficile à retrouver et exige un relâchement parfait.
Le pivot de shift de Macintosh ou ressaut condylien externe se recherche le patient en décubitus dorsal. L'examinateur saisit le pied de la main avec une faible rotation interne. L'autre main plaquée contre le tiers supérieur de la jambe applique une contrainte en valgus forcé sur la face externe de l'extrémité supérieure de la jambe, on débute la flexion et on voit se déplacer le tableau tibial externe en avant dès les premiers degrés de flexion. On continue la flexion et on note à 30° de flexion, une réduction de la sub-luxation antérieure du plateau tibial externe avec un ressaut caractéristique identifié par le patient. Les ressauts peuvent être modifiés ou atténués dans les atteintes partielles du ligament croisé antérieur, de lésions méniscales ou de lésions du ligament latéral interne.
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