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Anomalies non congénitales de l’urètre


Anomalies non congénitales de l’urètre :
Les anomalies de calibre chez l’homme
Les dilatations : secondaires à une intervention antérieure (loge de résection, patch urétral) ou séquelles d’une lésion obstructive opérée.
Les sténoses : toujours dilatation d’amont, cliché permictionnel car se voient pas ou mal sur urétrographie rétrograde, surtout si elles ne siègent pas sur l’urètre antérieur.
Les sténoses post-traumatiques de l’urètre membraneux après fractures du bassin avec déplacement ; l’urètre est cisaillé par l’aponévrose moyenne du périnée entraïnée par les fragments osseux. Elles s’accompagnent volontiers de déformations : angulation, décalage, liées au déplacement des deux segments de l’urètre de part et d’autre de la rupture (intérêt des clichés de profil strict).
Les sténoses traumatiques iatrogènes les plus fréquentes, secondaires à de multiples manoeuvres : toutes les interventions directes sur l’urètre, endoscopie, sonde urétrale à demeure. Survenue d’une cicatrisation scléreuse rétractile, localisations préférentielles : loge prostatique en cas de résection, urètre bulbaire où les traumatismes par fausse route sont fréquents, extrémité distale de l’urètre : méat et région rétro-méatique où les blessures par frottement sont assez habituelles.
Les causes infectieuses : les sténoses gonoccocciques, rares actuellement, multiples avec aspect moniliforme de l’urètre périnéal jusqu’à son segment bulbaire. Les sténoses tuberculeuses sont essentiellement de siège périnéal postérieur (bulbaire), association fréquente à des lésions de prostatite cavitaire. Les sténoses bilharziennes sont presque toujours périnéales postérieures. Leur diagnostic repose sur les signes radiologiques associés (calcifications vésico-urétérales et surtout sur l’anamnèse).
Les urétrocèles presque toujours post-traumatiques, à la face inférieure de l’urètre périnéal, ronds, communication large, le plus souvent à plein canal avec l’urètre.
Les fistules borgnes représentent des séquelles d’une ancienne fistule qui s’est incomplètement refermée.
L’opacifications des canaux glandulaires (prostate, glandes de Cowper ou de Littré) est une cause fréquente d’images d’addition urétrales qui peuvent se voir lors d’un obstacle en aval, au cours d’une infection, ou encore en l’absence de cause évidente. Les opacifications prostatiques sont à l’urètre postérieur, souvent postérolatérales de direction perpendiculaire à l’axe de l’urètre (images d’addition multiples cylindriques, souvent ramifiées), alors que les diverticules sont de petites poches, de quelques mm, régulières, s’ouvrant dans l’urètre par un canal plus étroit. Après résection prostatique, l’opacification des canaux prostatiques au cours de la miction est fréquente. Les glandes de Cowper forment des images d’addition allongées, parallèles à l’urètre, situées au-dessous et en dehors de lui dans sa portion périnéale postérieure (bulbaire), avec aspect coudé vers le haut. Lorsque l’opacification est complète, l’image se compose d’un canal long, terminé en arrière dans le voisinage de l’urètre membraneux par un petit bouquet de fines arborisations répondant aux canaux situés dans le parenchyme de la glande. Contrairement au diverticule, le canal dilaté de la glande de Cowper a un siège habituellement plus postérieur, une situation un peu latéralisée, ne comprime pas l’urètre au cours de la miction, et surtout, son abouchement dans l’urètre se fait par son extrémité antérieure et non point postérieure, comme le diverticule.
Sur le plan radiologique, du fait de leur situation latéralisée par rapport à l’urètre, les glande de Cowper opacifiées seront sur les clichés mictionnels pris en oblique, projetées, l’une au-dessous et en arrière de l’urètre (celle du côté soulevé) et l’autre au niveau même de l’urètre, donc superposé à lui.
Les glandes de Littré sont de très petites glandes de la paroi de l’urètre antérieure, surtout dans sa partie supérieure et dont l’opacification traduit une infection (urétrite chronique).
L’utricule prostatique (reliquat vaginal embryologiquement) est unique, siége à la face postérieure de l’urètre prostatique, médian, en forme de goutte renversée, oblique en haut et en arrière et s’ouvre par son extrémité antéro-inférieure effilée au centre de la lacune du veru montanum.
Les fistules urétrales se font vers la peau : périnée, face inférieure de la verge, vers le rectum. Radiologiquement, elles revêtent l’aspect classique avec un trajet plus ou moins large, irrégulier, tomentueux, avec soit un écoulement vers l’extérieur soit une opacification rectale.
Urètre féminin
Les sténoses avec dilatation d’amont peuvent s’observer sur tout le trajet urétral mais se rencontrent surtout dans la moitié distale jusqu’au méat. Souvent le diagnostic reste hésitant, d’autant plus qu’il n’est pas rare d’observer des divergences entre les données du cliché radiologique et celles du calibrage instrumental.
Il faut pour évoquer l’hypothèse d’un rétrécissement significatif, deux éléments :
- une disparité de calibre nette, soit entre deux segments de l’urètre, soit entre l’urètre et le jet d’aval visible au-delà de l’urètre ;
- la présence d’un segment dilaté ayant une limite distale franche, légèrement convexe vers le bas.
Lorsque la zone suspecte se situe à la partie moyenne de l’urètre et se traduit par un rétrécissement progressif et bien centré, réalisant un aspect "en queue de radis", cela est caractéristique d’un relâchement incomplet du sphincter strié.
Les causes infectieuses et les causes traumatiques restent les plus habituelles. Des causes congénitales (valves urétrales) ont été rapportées. Des causes tumorales sont possibles.
Les diverticules de l’urètre ne sont pas exceptionnelles chez la femme (contexte d’iinfections urinaires basses récidivantes), souvent méconnues si l’on ne réalise pas systématiquement une étude mictionnelle au cours des urographies intraveineuses.
Leur situation est assez fixe, le plus souvent à la partie moyenne de l’urètre et plus rarement dans le tiers distal ou le tiers proximal, habituellement postérolatérale. Lorsque leur opacification est difficile, leur évacuation l’est aussi. C’est pourquoi il faut insister sur l’intérêt d’un cliché post-mictionnel immédiat, centré assez bas pour que l’urètre se projette sur le cliché.



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