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SYNDROME ROTULIEN et pathologies tendineuses du genou


Pathologie douloureuse fémoro-patellaire. Cette pathologie reste complexe car :
- usage flou ou incorrect des termes de la littérature (instabilité, dysplasie, syndrome douloureux rotulien, chondromalacie...) pour lesquels un consensus reste à créer ;
- méconnaissance de la physiologie de cette articulation complexe, de la biométrie, et des limites entre le normal et le pathologique ;
- absence de relations fiables entre anomalies et symptômes, avec existence fréquente d’une symptomatologie unilatérale avec des anomalies morphologiques et radiologiques bilatérales, ou encore des anomalies radiologiques totalement asymptomatiques ;
- performances limitées ou mal estimées des techniques d’imagerie ;
- effet aléatoire des traitements conservateurs ou chirurgicaux, avec un taux d’échecs post-opératoires à long terme élevé.

- une luxation est un accident clinique lors duquel la rotule quitte son rail trochléen.
- une subluxation est une incongruence de la fémoro-patellaire (signe d’imagerie). La rotule est subluxée lorsque les interlignes fémoro-patellaires interne et externe ne sont plus parallèles et symétriques. Ceci peut être un état fugace ou permanent, symptomatique ou non. La rotule peut n’être subluxée que dans un secteur limité de sa course, et n’être démasquée que par certaines techniques d’imageries.
- une dysplasie est une anomalie de forme (rotule ou trochlée) définie par rapport à une norme.
- un syndrome d’hyperpression externe (SHPE) est un signe d’imagerie : une subluxation externe de la rotule avec rotation externe sans translation.
- un syndrome douloureux antérieur du genou (SDAG) est une manifestation dans laquelle la douleur de la région rotulienne est au premier plan. Les autres signes cliniques (craquements, pseudo-blocages, instabilité fonctionnelle en dehors des accidents de luxation...) sont annexes. Une étiologie spécifique est identifiable par l’imagerie, le traitement en assure la guérison. Une étiologie aspécifique définit le syndrome douloureux rotulien (SDR)
- la désaxation rotulienne est un signe d’examen où l’angle Q apparaït anormalement ouvert en dehors. La traduction radiologique communément acceptée est une distance tubérosité tibiale antérieure-gorge de la trochlée (TA-GT) trop élevée. Là aussi apparaït la notion de norme.
- une chondropathie est une atteinte du cartilage, la chondromalacie est un stade initial de chondropathie avec oedème. Si une perte de substance cartilagineuse totale (os sous-chondral à nu) ne s’accompagne pas de signe radiologique, elle est une chondropathie de stade 4. Si des signes radiologiques sont présents (pincement de l’interligne articulaire, géodes, ostéophytes...) il s’agit d’une arthrose fémoro-patellaire.

Imagerie fémoro-patellaire, elle permet :
- l’identification de causes spécifiques de douleurs fémoro-patellaires (apophysites, ostéochondrite, etc)
- montre la morphologie de la rotule et de la trochlée (recherche de dysplasies)
- montre l’état de l’interligne fémoro-patellaire interne et externe, donc le degré d’usure des cartilages fémoro-patellaires (recherche d’une chondropathie évoluée ou arthrose fémoro-patellaire)
- la position de la rotule par rapport à la trochlée (recherche d’une subluxation)
- la hauteur de la rotule toujours par rapport à la trochlée, en extension (recherche d’une patella alta)
L’incidence axiale à 30, 60 et 90°, proposée par Ficat avant l’ère du scanner, de l’IRM et de l’arthroscopie, recherche à la fois une dysplasie rotulienne (Wiberg 3, etc..), une dysplasie trochléenne (trochlée plate..) et des signes de subluxation rotulienne (rotation, translation). Elle reste la technique d’imagerie de base, incontournable, mais décevante par sa discordance fréquente avec la symptomatologie. Ceci est dû à
- mauvaise réalisation technique : s’il est facile d’obtenir des clichés à 60°de flexion, presque toujours les clichés dits « à 30° » sont en fait pris à 45°de flexion, voire plus. Si la rotule apparaït en plein milieu du cliché, si le bord interne de la trochlée est mousse, le cliché est trop en flexion.
- absence fréquente d’anomalies illustrant la symptomatologie : signes de subluxation rotulienne, dysplasie rotulienne ou trochléenne, pincement articulaire fémoro-patellaire, densification de l’os sous-chondral de la facette externe de la rotule.
- parfois présence de ces mêmes anomalies sur des genoux totalement asymptomatiques. L’incidence axiale prenant toujours les deux genoux, le genou controlatéral est radiographié de façon routinière. Si les symptômes sont unilatéraux et les anomalies de l’incidence axiale sont bilatérales, un problème fondamental de la pathologie femoro-patellaire se pose : l’absence de relations strictes entre anomalies et symptômes.

Les clichés en incidence axiale avec rotation externe du squelette jambier, et/ou contraction quadricipitale, cherchent à sensibiliser les performances de cette technique en facilitant l’apparition d’une subluxation externe de la rotule. Ils doivent faire partie du bilan standard.
Le cliché de profil de l’articulation fémoro-patellaire. Les rapports entre les 2 lignes déterminées par la crête médiane de la rotule et son bord externe indiquent le degré de rotation externe de la rotule, et donc sa subluxation éventuelle. Le stade 1 (normal) de Maldague montre 2 lignes parallèles, concaves en arrière, séparées de 2 à 10mm. La plus postérieure est la crête médiane de la rotule. Le stade 2 (faux profil) voit les 2 lignes superposées. Le stade 3 (profil dépassé) voit la crête médiane, plus antérieure, toujours concave, mais moins marquée, alors que la ligne la plus postérieure, convexe, est devenue le bord externe de la rotule. Au stade 4 la rotule apparaît quasiment de face, ovoïde, sa crête médiane ayant disparu, seul le bord externe étant visible. Dans ce cas, la rotule empiète souvent sur la corticale antérieure de la diaphyse fémorale et elle est très haute.
L’analyse des 3 lignes déterminées par le fond de la trochlée (prolongement de la ligne de Blümensatt), et le bord antérieur du condyle interne et du condyle externe, permet de rechercher des signes de dysplasie de la trochlée (2 types normaux, A et B, 3 types dysplasiques 1 à 3). Pour Dejour, le signe du croisement de ces lignes dans les types 1 à 3 est quasi pathognomonique (9). C’est une nouvelle lecture de l’articulation fémoro-patellaire qui nous est proposée, en complément de l’axiale, et pour un coût modique par rapport au scanner ou à l’IRM. On peut également y lire la hauteur de la rotule, avec et sans contraction quadricipitale (index de Bernageau), la profondeur de la trochlée, et son antéposition par rapport à la corticale antérieure de la diaphyse fémorale.
La hauteur rotulienne est mesurée sur le cliché de profil en flexion, par comparaison entre la longueur de la rotule et la longueur du tendon rotulien, ou la distance entre la pointe de la rotule et le plan des plateaux tibiaux. Une rotule haute se définit alors selon l’auteur par une distance de plus de 4mm. Cette mesure est véritablement significative dans le contexte du syndrome d’engagement rotulien, contrairement à tous les autres index.
http://emedicine.medscape.com/article/90286-overview

Les lésions aiguës de l’appareil extenseur les plus fréquentes sont les ruptures musculaires quadricipitales, surtout du droit antérieur (partielles (80%) ou totales (20%), voire des ruptures du tendon quadricipital (haltérophiles, musculation avec dopage intense, volleyeurs, basketteurs, après infiltrations itératives de corticoïdes). Douleurs d’apparition brutale, avec impotence et craquement. Sur un genou fléchi, on note lors de la contraction du quadriceps, un sillon en plein corps musculaire (non visible ensuite car douleurs et hématome. L’évolution se fait vers la cicatrisation ou la formation d’une poche kystique (bien vu à l’échographie), on se contente d’un Traitement médical (repos, glace, antalgiques) avec arrêt du sport pendant 45 j.
Les ruptures du tendon quadricipal touchent le sportif en fin de carrière, vers 40 ans, presque exclusivement de sexe masculin. Les facteurs favorisants sont les micro-traumatismes répétés, les phénomènes dégénératifs du tendon liés à l’âge, les causes iatrogènes (infiltrations de corticoïdes, prise de stéroïdes anabolisants). Le mécanisme des lésions se produit essentiellement en flexion ou en hyperflexion : la rotule est bloquée dans la trochlée, et le quadriceps, violemment contracté, va se rompre au bord supérieur de la rotule (réception de saut (parachutisme), chute genou en flexion forcée (ski), contraction violente (haltérophilie).
Clinique  : douleur est brutale, syncopale, sus-rotulienne. L’impotence fonctionnelle est en règle générale totale mais parfois il n’existe qu’une simple gêne à la marche pouvant faire errer le diagnostic.
L’extension active de la jambe sur la cuisse est impossible alors que l’extension passive se fait sans difficulté. L’hémarthrose est fréquente, de diffusion rapide avec apparition d’une ecchymose.
La palpation retrouve une dépression sus-rotulienne, majorée par la contraction du quadriceps. Cette contraction n’entraïne plus d’ascension de la rotule.
Le décallottement se fait en plusieurs temps chez un sujet jeune (traumatisme initial puis intervalle libre de quelques semaines, puis second traumatisme indirect avec douleurs et impotence). La rotule est basculée vers l’avant et le bas, parfois présence de petits arrachements osseux.
La radiographie standard permet d’éliminer une fracture de la rotule et retrouve une position basse de la rotule.
L’échographie ou l’IRM permettent de poser le diagnostic avec certitude même si celui-ci est avant tout clinique.
Traitement  : chirurgical par suture du tendon, au besoin par des points transosseux au bord > de la rotule. La mobilisation passive est autorisée immédiatement de même que la marche avec plein appui qui s’effectue sous couvert d’une attelle. La rééducation active n’est commencée qu’à partir de la 6ème semaine. La reprise des sports n’est possible qu’au delà du 4ème mois post-opératoire.
Les ruptures du tendon rotulien sont plus fréquentes que les précédentes chez l’adulte jeune. Les mécanismes incriminés sont les sauts en extension (saut en hauteur, volley-ball, basket-ball), plus rarement des frappes contre résistance (football).
Les facteurs favorisants sont surtout les micro-traumatismes répétés, les tendinopathies (genou du sauteur, maladie de Sinding Larsen Johansen), les causes iatrogènes (infiltrations de corticoïdes, prélèvement du tendon rotulien pour ligamentoplastie du ligament croisé antérieur).
Elles sont souvent partielles avec douleur brutale, sensation de craquement et impotence fonctionnelle immédiate.
Clinique : douleur vive, sous-rotulienne, avec impotence fonctionnelle absolue.
A l’examen clinique ascension de la rotule, dépression sous-rotulienne, extension du genou impossible, mais la contraction du quadriceps entraïne une ascension de la rotule.
Il n’existe pas d’hémarthrose.
La radiographie retrouve une rotule haute sur le profil qui peut subir une bascule postérieure,, parfois présence d’arrachements osseux au niveau de la pointe de la rotule ou encore des calcifications, témoins de tendinopathies préexistantes.
Traitement : chirurgical afin d’éviter toute immobilisation rigide prolongée, source de raideur et d’amyotrophie. Suture tendineuse appuyée sur un cerclage métallique.
La mobilisation passive et l’appui complet sous couvert d’une attelle sont autorisés
immédiatement.
La reprise des sports n’est possible que vers le 4ème ou 6ème mois post-opératoire.
 
Les traumatismes de la rotule comportent des fractures lors de shoots, impulsion, contact, des luxations soit traumatiques soit sur instabilité préexistante, des contusions directes ou lors d’une chute (judo).

Pathologie chronique : Le terme "tendinopathie" regroupe plusieurs entités anatomo-pathologiques : tendinopathie du corps du tendon, pathologie d’insertion tendino-périostée ou de la jonction myo-tendineuse, ténosynovite de la gaine synoviale péritendineuse.
Le mot tendinite est employé par excès car toutes les atteintes tendineuses ne sont pas inflammatoires. Les lésions initiales sont les microruptures, le plus souvent d’origine microtraumatique, responsable de nécrose, d’oedème ou de fibrose pouvant conduire à la formation de lésions macroscopiques pathologiques (nodules, kystes, calcifications, ossifications) dont certaines pourront s’accompagner de phénomènes inflammatoires.
Les tendinopathies du genou comprennent par ordre de fréquence les tendinopathies du ligament patellaire, du tendon quadricipital, de la patte d’oie, le syndrome de la bandelette ilio-tibial. Possibilité de bursites (surtout l’hygroma prérotulien, parfois au niveau des ailerons).
L’examen clinique debout apprécie le morphotype (valgus, varus, recurvatum), et l’angle de torsion des membres inférieurs (torsion tibiale externe normale de 10’ à 30’), ainsi que la position de la rotule et l’alignement de l’appareil extenseur en mesurant l’angle Q. On évalue la marche et la mobilité de la rotule debout et assis.
L’examen couché, genou en extension complète, recherche une douleur de la face cachée de la rotule par la palpation, ce qui n’est facile que chez les sujets hyperlaxes.
La mobilisation transversale et verticale de la rotule peut mettre en évidence un rabot.
Le signe de Zohlen est positif en cas de chondropathie : rotule abaissée par l’examinateur, percussion du quadriceps, la remontée réflexe de la rotule déclenche une douleur.
Sur le genou en extension, la tentative de subluxer la rotule en dehors (manoeuvre de Fairbank) déclenche une douleur et/ou une appréhension chez le patient. Ce test est sensibilisé en maintenant une pression externe tandis que l’on fléchit progressivement le genou (signe de Smillie).
On recherche aussi amyotrophie du quadriceps et surtout du vaste interne, une hydarthrose, sans oublier le testing ligamentaire et méniscal afin de ne pas négliger une lésion associée.

Tendinopathie du ligament patellaire, de loin la plus fréquente du genou (80%). Elle touche surtout les sports avec impulsions, sauts (jumper’s knee) : basket, volley, saut en longueur ou en hauteur, football et les sports avec travail important du quadriceps (cyclisme.)
Tendinopathies d’insertion : au niveau de la pointe de la rotule, parfois séquellaire d’apophysite de croissance de l’adolescence (maladie de Sinding Larsen Johansson). Début par des microruptures au niveau de la jonction tendon-os pouvant aboutir à des calcifications, kystes ou nodules. Parfois à l’insertion du ligament patellaire sur la tubérosité tibiale antérieure, parfois séquellaire d’une maladie
d’Osgood Schlatter. Prédominance masculine (2/1).
Tendinopathies corporéales : plus rares, parfois péritendinite ou ténosynovite avec épaississement et aspect inflammatoire de la gaine tendineuse.
Causes : poids, genu varum, genu valgum, angle Q accru, anomalies positionnelles de la rotule, inégalité de longueur des membres <.
Clinique : douleur d’apparition le plus souvent progressive, parfois brutale (microrupture), suite à des impulsions, décélérations, réceptions
Stade 1 : douleur en fin d’effort, Stade 2 : douleur à l’échauffement, disparaissant à l’effort et réapparition en cas de fatigue physique, Stade 3 : a) douleur permanente lors de l’effort avec diminution de la quantité et de la qualité de l’activité sportive, b) douleur permanente interdisant l’activité sportive, Stade 4 : rupture tendineuse
Examen physique bilatéral et comparatif . En décubitus dorsal, on recherche une douleur à la palpation de la pointe de la rotule, au niveau du corps du tendon, de la TTA avec un empâtement localisé, fluctuation, nodules, voire encoches.
En décubitus ventral, on recherche une douleur lors de l’étirement et on apprécie l’extensibilité du droit antérieur par la mesure talon-fesse (recherche d’un quadriceps court).
On recherche enfin une douleur localisée par une contraction contre résistance ou par des tests d’accroupissement ou de sauts sur place.
Le diagnostic clinique repose sur le trépied classique : douleur à la palpation, à l’étirement et à la contraction contre résistance.
Examens complémentaires
Radiographie standard : clichés des 2 genoux de face, profil et incidence fémoro-patellaire à 30 degré de flexion. On recherche des anomalies de la hauteur rotulienne, des séquelles de maladie d’Osgood Schlatter, des calcifications, des géodes au niveau de la pointe de la rotule.
Echographie : qui apprécie le calibre du tendon (examen comparatif), recherche des kystes (hypo-échogènes), des nodules (hyperéchogènes), des calcifications.
IRM : pour les formes rebelles à priori chirurgicales. Comme la RMN, l’échographie peut montrer des anomalies des tendons chez des sujets asymptomatiques (d’où faux positifs)
Diagnostic différentiel : Chondrite de la pointe de la rotule (douleur à l’engagement de la rotule), Chondromalacie rotulienne, Fracture de fatigue de la rotule, Maladie d’Osgood Schlatter ou syndrome de Sinding Larsen Johansson
Traitement : d’abord repos au minimum de 6 semaines voire 6 mois, la reprise d’activités sportives n’étant autorisée que si les tests de palpation, d’étirement et de contraction contrariée sont indolores.
Phase aiguë, antalgiques et AINS, en local : pommades anti-inflammatoires, cryothérapie, physiothérapie (électrothérapie, ultrasons, massage transverse profond), strapping.
Secondairement, une réadaptation à l’effort est indispensable avec étirements, rééquilibrage musculaire, correction de gestes sportifs, respect des règles hygiénodiététiques (hydratation, alimentation, sommeil ...).
Si persistance des douleurs, on peut proposer des infiltrations en nombre limité pour ne pas exposer au risque de rupture (maximum de 3 à 10 jours d’intervalle).
Stade I : cryothérapie après le sport et le soir, si douleurs persistantes, AINS sur 10-14 j
Stade II : arrêt des activités nocives en + du traitement
Stade III : + repos relatif de 3 à 6 semaines
Stade IV : chirurgie de réparation du tendon
La chirurgie exceptionnelle n’est indiquée qu’après échec du traitement médical et kinésithérapique bien conduit. Peignage du tendon, excision des tissus pathologiques (nodules), parfois résection de la pointe de la rotule.
Il permet la reprise d’activité sportive au niveau antérieur dans 75% des cas avec un délai moyen post-opératoire de 6 mois (3 mois à 1 an).

La maladie d'Osgood-Schlatter est une affection du genou ; c'est une ostéochrondose tibiale antérieure avec souffrance de l’insertion basse du tendon rotulien au niveau de la tubérosité tibiale antérieure (tissu cartilagineux avec centre d'ossification secondaire (apophyse). La douleur résulte de micro-fissures du tissu cartilagineux trop sollicité par les efforts du tendon, avec séparation du tendon rotulien, élévation du tubercule tibial, la réparation de cette fracture de fatigue, surtout si persistance de l'activité sportive aboutit à un tubercule tibial, dévié et proéminent, voire à une pseudarthrose. La maladie a été décrite en 1903 par les Dr. Osgood et Schlatter, chacun de leur côté. Elle affecte essentiellement le jeune (garçons de 10-15 ans, filles de 8-13 ans) sportif (20% versus 4.5% de non sportifs) en période de croissance, plus souvent le garçon (3/1), qui pratique des sports où les impulsions ou la course sont importantes : football, basket, tennis, gymnastique. Bilatéralité dans 20-50%. Cette pathologie disparaît après fusion des plateaux de croissance.
Clinique  : douleur du tubercule tibial qui est sensible à la palpation à la contraction du quadriceps (extension contrariée du genou), le reste de l’examen est normal. La disparition de la douleur peut être longue (semaines, mois voire années), mais il n’y a le plus souvent pas de séquelles. Aussitôt le diagnostic fait, une nette diminution de l’activité physique s’impose, voire un repos complet : prolonger le sport en dépit de la douleur aggrave la situation et augmente la durée de guérison.
L’examen clinique assure le diagnostic, une radiographie n’est pas nécessaire sauf à la fin de la croissance pour définir l’absence de séquelles. Il n’y a aucun traitement médicamenteux spécifique. La pose d’attelles peut être requise, ainsi que de la rééducation et autre kinésithérapie.
La reprise su sport ce fait à condition de s’arrêter si douleur.
Toutes les activités sans sollicitation forte des membres inférieurs peuvent être pratiquées ; la natation est aussi conseillée ainsi que le vélo de manière modérée. L’entretien de la souplesse des muscles de la cuisse permet une moindre sollicitation du tendon et donc du point d’insertion.
Si l’affection porte habituellement sur un seul genou, l’autre peut être touché même une fois l’autre rétabli.
 
Sinding Larsen : Souffrance de l’insertion haute du tendon rotulien sur la pointe de la rotule. Elle a été décrite en 1921 par les docteurs Sinding Larsen et Johansson, beaucoup moins fréquente que la maladie d’Osgood-Schlatter. Pathologie des enfants de 11 ou 12 ans, en règle avant la puberté. L’enfant se plaint d’une douleur en regard de la pointe de la rotule, d’apparition souvent progressive, avec une gêne, lors de la pratique du sport, voire dans la vie courante. La palpation de la pointe de la rotule retrouve une douleur précise, avec parfois un gonflement. L’appui en flexion sur le membre inférieur, déclenche également la douleur. Les radiographies, comparatives, centrées sur la zone douloureuse, montrent un aspect remanié de la pointe de la rotule, au niveau de la zone où le tendon rotulien s’attache sur cette pointe. Le traitement varie selon l’importance des signes. Il s’agit soit d’un repos simple, sans sport pour une durée de 4 à 8 semaines, soit, si les signes sont plus bruyants, d’une immobilisation par attelle, genou en extension, l’appui étant autorisé pour une durée de 4 semaines. Comme pour la maladie d’Osgood Schlatter, il est essentiel de contrôler la bonne souplesse des muscles situés devant et derrière la cuisse et en cas de raideur, d’instituer des étirements systématiques. Parfois l’amendement des signes est beaucoup plus long et il faut savoir être patient.

Tendinopathie quadricipitale, 10 à 15% des lésions chroniques de l’appareil extenseur. Se voit dans l’haltérophilie, le volley-ball, le cyclisme.
Rôle important des microtraumatismes répétés, les lésions se situent surtout à la partie médiane et superficielle externe du tendon. Des bursites associées ne sont pas rares et l’apparition de calcifications correspond soit à des micro-arrachements, soit à de petits hématomes intra-tendineux calcifiés.
Clinique : douleur antérieure, sus-rotulienne, pouvant irradier vers le quadriceps ou l’articulation fémoro-patellaire), stades comme pour le tendon rotulien, recherche de facteurs favorisants (geste technique , ATDC d’infiltrations surtout)
Examen physique : On recherche le réveil de la douleur aux 3 manoeuvres classiques :
- étirement passif (décubitus ventral avec extension de la hanche et flexion du genou) ;
- contraction contrariée (accroupissement, verrouillage du genou)
- palpation (souvent jonction myotendineuse du vaste externe).
Parfois présence d’un empâtement, tuméfaction sus-rotulienne, voire défect en cas de rupture partielle importante.
Echographie : images hypo-échogènes (bursite, rupture partielle) ou hyperéchogène (cicatrice fibreuse, calcifications).
Diagnostic différentiel : chondromalacie, fracture de fatigue ... .
Traitement comme pour la tendinopathie patellaire, les infiltrations de corticoïdes proscrites car risque de rupture.
Chirurgie : idem à tendinopathie patellaire.

Tendinopathies de la patte d’oie (pes anserinus) : saut de haie, sprint, danse ou tennis.
La patte d’oie (pes anserinus) est le lieu de terminaison, à la partie proximale de la face médiale du tibia, des tendons terminaux du grand couturier, du droit interne et du demi-tendineux. La partie terminale de ces tendons est séparée du ligament collatéral médial par l’intermédiaire de bourse séreuses.
Examen physique : douleur à la palpation (légèrement distal au tubercule tibial à 3-4 cm en interne), à l’étirement et à la contraction contrariée des muscles concernés (flexion abduction rotation externe de hanche et flexion rotation interne de genou pour le couturier, adduction du membre inférieur pour le droit interne et flexion rotation interne de genou et antéflexion du tronc pour le semi-tendineux). NB : une douleur marquée doit faire évoquer une fracture du tibia.
Causes : ischio-jambiers trop courts, responsables de tension sur la patte d’oie, parfois par traumatisme direct, contexte de syndrome d’Osgood-Schlatter ou autre irritation du genou, avec spasme des ischio-jambiers (ménisques), pieds plats avec surpronation.
Examens complémentaires : Aucun n’est spécifique (radiographie, échographie, IRM). Une infiltration en améliorant les symptômes confirme le diagnostic
Diagnostic différentiel : séquelles d’entorses du LLI (syndrome de Palmer ou de Pellegrini-Stieda) ; lésion méniscale interne ; chondropathie fémoro-tibiale interne ; - syndrome canalaire du nerf saphène interne (racine L3) ;
Traitement : non spécifique : repos, AINS, antalgique, physiothérapie, infiltrations (bonne indication) et mesures prophylactiques (correction d’un geste technique, échauffement, diététique...). Rééducation avec étirement des ischio-jambiers et renforcement du quadriceps en chaîne fermée.

La symptomatologie clinique du syndrome de la bandelette ilio-tibiale (tenseur du fascia lata (TFL), qui se fixe à la partie extérieure du genou, sur une zone en relief, le tubercule de Gerdy) ou syndrome de l’essuie-glace est souvent typique, ne nécessitant pas d’examen complémentaire. L’appellation « syndrome de l’essuie glace » vient du fait qu’en extension du genou, la bandelette ilio-tibiale (condensation du fascia formé par le tenseur du fascia lata et petit et moyen fessier) est située en avant de la tubérosité du condyle externe, et qu’en flexion, celle ci glisse sous le condyle externe à la manière d’un essuie glace. La bandelette ilio-tibiale participe à : abduction de hanche, rotation interne de hanche si fléchie à 30°, extension du genou si celui-ci est fléchi à moins de 30°, à sa flexion si fléchi à plus de 30°.
La douleur externe du genou siège 2 à 3 cm au-dessus de l’interligne articulaire à type de brûlure ou d’échauffement, elle se retrouve dans les sports avec mouvements répétés de flexion extension du genou (vélo, aviron, course, ski) (monter les escaliers, courir en descendant une pente). C’est la cause la plus fréquente de douleur externe du genou de l’athlète. La douleur peut irradier au tibia distal, mollet, cuisse latérale.
Pour retrouver la douleur habituelle, on effectue des manoeuvres spécifiques. Le test de RENNE, consiste lors d’un appui unipodal du genou incriminé, à effectuer des mouvements de flexion extension, autour de 30°.
La douleur élective peut être également réveillée par la pression exercée avec les doigts au niveau du condyle externe, 3 cm environ au-dessus de l’interligne, lors de l’extension passive à 30°de flexion. Il s’agit du test de NOBLE. Il est parfois perçu un crissement sous le doigt. L’examen clinique montre un genou sec, de mobilité normale, et permet donc d’éliminer les signes méniscaux, une instabilité latérale, une souffrance fémoro-patellaire ou tout autre tendinite (biceps, poplité) et recherche en outre rétractions, inégalité de longueur, valgus ou varus exagéré, troubles rotatoires, anomalies statique.
Devant un tableau clinique plus "frustre" ou devant la persistance des symptômes, la prescription d’examens complémentaires devient utile.
Les radiographies du genou sont très souvent normales. Elles peuvent montrer des anomalies en faveur d’une pathologie rotulienne ou méniscale externe (pincement de l’interligne articulaire, remodelage sous-chondral). Les grands clichés de face peuvent montrer un morphotype en varus, retenu comme une cause favorisante pour le conflit ilio-tibial.
Les radiographies du genou sont normales dans la majorité des cas. Elles peuvent montrer des anomalies en faveur d'une pathologie rotulienne ou méniscale externe (pincement de l'interligne articulaire, remodelage sous-chondral). Les grands clichés de face peuvent montrer un morphotype en varus, retenu comme une cause favorisante pour le conflit ilio-tibial.
Echographie : explore les parties molles péri-articulaires, les contours des corticales et la partie périphérique des interlignes articulaires avec étude dynamique contrairement à l'IRM. Parfois présence d'une zone hypo-échogène, voire bursite (plage anéchogène bien limitée, dépressible et mobilisable) entre le TFL et le condyle latéral du fémur. En Doppler couleur si réaction inflammatoire importante, augmentation, par rapport au côté sain, du réseau vasculaire. L'étude se fait par des coupes axiales et coronales pour différencier le récessus latéral articulaire et la bursite. Certains récessus articulaires sont profonds, s'insinuant entre le TFL et la corticale à l'origine d'un probable conflit.
L'échographie confirme le diagnostic clinique de façon simple, rapide et peu coûteuse, mais ne recherche pas d'autres causes (méniscale ou cartilagineuse), hormis le kystes méniscaux et autres tendinopathies.
L’IRM permet une étude de toute la région latérale : biceps, poplité et ligament latéral en arrière, condyle latéral, ménisque et compartiment fémoro-tibial latéral en profondeur, TFL en superficie, articulation fémoro-patellaire et récessus synovial en avant. Le diagnostic positif d’un conflit entre la bandelette et le condyle latéral se fait, sur des coupes transverses et coronales. En T1, disparition du liseré graisseux, remplacé par un bas signal à l’interface TFL-condyle latéral. En T2 et T2 fat-sat, hyper-signal +/- intense de même topographie. Parfois aspect de bourse liquidienne entre la bandelette et la corticale. Dans de rares formes anciennes ou négligées, la bandelette ilio-tibiale est remaniée avec épaississement ou fissurations intratendineuses et inflammation à la surface de la bandelette dans les parties molles sous-cutanées. L’intérêt de l’IRM est d’écarter les autres causes de douleurs de la face latérale du genou. On recherche une fissure méniscale externe de la corne antérieure ou du segment moyen de ménisque avec parfois kyste méniscal des parties molles, qui ont parfois une extension vers le haut, entre le TFL et le condyle latéral. Les lésions cartilagineuses rotuliennes ou trochléennes peuvent occasionner une gêne à la face externe de l’articulation : elles sont détectées en IRM plutôt lorsqu’elles sont profondes (stades III et IV). Plus rares, les atteintes du tendon distal du biceps crural peuvent poser un problème diagnostique avec un syndrome de la bandelette. En échographie, le tendon, s’il est fissuré, est augmenté de calibre, hypo-échogène, avec une zone anéchogène interrompant les fibres. En IRM, la séquence T2, montre un tendon hétérogène, oedématié, voire fissuré avec une zone liquidienne intratendineuse. Plus fréquemment, il n’existe qu’une réaction inflammatoire péri-tendineuse.
Diagnostic différentiel : atteinte méniscale externe, pathologie de l’articulation fibulo-tibiale proximale, fracture de fatigue du col du péroné, chondropathie fémoro-tibiale externe, tendinopathie du biceps ou du poplité.
Le traitement associe plusieurs mesures. L’examen podologique peut aboutir à la prescription de semelles orthopédiques. Le contrôle de la chaussure de sport est également essentiel. Le traitement kinésithérapique associe physiothérapie locale, glaçage, étirements spécifiques Le traitement médical peut être local, par application d’anti-inflammatoire, ou ceux-ci peuvent être prescris par voie générale. Dans les cas rebelles, une ou deux infiltrations effectuées au niveau de la zone d’inflammation sont nécessaires. La mésothérapie donne également des résultats intéressants
Traitements manuels : Massage de la bandelette ilio-tibiale , Mobilisation du TFL : , Crochetage : Etirement du TFL :
La chirurgie est rarement utilisée, elle est réservée aux échecs prolongés du traitement médical. L’intervention consiste en une section des fibres postérieures de la bandelette, au niveau de la zone de frottement. Après une période de repos de quelques jours, la marche est autorisée rapidement, la reprise de l’activité sportive s’effectue entre le 2ème et le 3ème mois.
http://emedicine.medscape.com/article/91129-overview

Syndrome rotulien : syndrome douloureux fréquent (cause la plus fréquente de consultation pour douleur du genou), surtout féminin, fréquent entre 12 et 18 ans et après 40 ans, la rotule peut faire souffrir lors d’une reprise d’activité sportive, après un long arrêt, ou à la suite d’une prise de poids.
Chez les adolescents et adultes jeunes le pronostic est bon sans traitement chirurgical chez les sujets plus mûrs (parfois 45/50 ans, le plus souvent à partir de 60 ans) ce syndrome fait partie intégrante d'une dégradation globale du genou (d'origine inflammatoire ou mécanique) avec usure progressive de toutes les surfaces articulaires conduisant à l'arthrose
A long terme, l'arthrose est exceptionnelle et ne survient que rarement avant 50 ans. Elle est d'ailleurs souvent très bien tolérée.
Douleur à l’effort, mais aussi au repos, de type brûlure, piqûres, sensation d'étau, variable dans le temps et dans l'espace, non reproduite pour le même effort ni ressentie au même endroit, d’un ou des 2 genoux, simultanément ou alternativement, souvent en avant, parfois interne, simulant un problème méniscal interne, parfois en arrière du genou ou irradiant dans toutes les structures anatomiques autour de l’articulation (tendon rotulien, quadriceps, patte d'oie, bandelette de Maissiat). La douleur survient aux accroupissements, surtout prolongés, à la position à genoux ou assise (au cinéma, en voiture…), au moment de se relever d'un fauteuil en s'aidant des accoudoirs, lors de la montée et de la descente des escaliers, lors de la marche en terrain accidenté, avec impression d’instabilité. Les sports mal supportés sont la course et le ski. La notion de pathologie fémoro-patellaire de surcharge ou de pathologie micro-traumatique est évoquée par l’activité sportive (montagne, vélo, équitation, aviron, course à pied, triathlon, et en fait tous les sports avec flexions et extensions répétées en charge) ou professionnelle, ou encore l’habitus (escaliers, marche sur plan incliné). Chez le sportif, il est fréquent de noter l’apparition ou l’aggravation de ces symptômes après modification ou intensification de l’entraïnement, ou encore après une compétition particulièrement dure. La danse classique est également un facteur déclenchant fréquent, et nombre de jeunes danseuses prometteuses ont vu leur carrière interrompue par un syndrome rotulien
Le pseudo-blocage rotulien est plus fréquent que le blocage méniscal, à la descente des escaliers, ou après position assise prolongée (défaut de glissement de la rotule sur la trochlée avec crépitations ou craquements). Il est spontanément régressif en quelques secondes mais peut durer plusieurs jours. Il cède progressivement sans "claquement libérateur". C’est la flexion qui est limitée, non l’extension (ménisque). Le vrai blocage rotulien est caractérisé par l’impossibilité absolue de fléchir le genou au-delà de 10 ou 20°, avec douleur rotulienne violente. C’est un blocage purement subjectif, car sous anesthésie, la mobilité est immédiatement libre. Ce signe est rare, et se rencontre exclusivement chez les jeunes filles.
Le signe du rabot apparaît, lorsqu’on fait frotter, jambe tendue, la rotule sur l’articulation entre le fémorotibiale et qu’on sent un raclement sous la rotule +/- douloureux. Ce signe apparaït souvent des deux côtés à la fois. Il est surtout fréquent chez les adolescents et les adultes jeunes.
La douleur au verrouillage en extension par contraction quadricipitale laisse mal augurer de l’effet thérapeutique de la si classique rééducation du vaste interne. La manoeuvre de l’abaissement rotulien parfois aggrave les douleurs, et parfois les fait disparaïtre.
Instabilité due à une défaillance du quadriceps ou à la douleur, avec sensation de dérobement ou d’insécurité dans les premiers degrés de flexion. Il se fait dans l’axe, la chute vraie est exceptionnelle.
Le gonflement, assez rare, minime, avec épisodes d’hydarthrose lorsque les lésions sont évoluées, si important il faut rechercher un autre diagnostic.
Les bruits articulaires : peuvent être l'unique motif de consultation (crissements, craquements, claquements, en rapport avec la chondromalacie. Ils ne présentent aucun caractère de gravité immédiat.
L’examen du genou élimine des lésions ligamentaires ou méniscales. On recherche une amyotrophie du vaste interne qui s’accompagne d’une augmentation de la distance talon-fesse par rétraction. L'inspection recherche un épanchement, estime les volumes musculaires (quadriceps, ischio-jambiers), qui sont évalués comparativement au repos et contractés. La position, frontale (bascule) et sagittale (haute ou basse), de la rotule doit être appréciée. La rotation de l'axe jambier est appréciée. La hanche est examinée (rotations et ses éventuelles perturbations). Les amplitudes articulaires et notamment le recurvatum sont notés. La palpation apprécie la mobilité rotulienne et son degré de fixation, ainsi que l'aileron rotulien interne et externe ; ce dernier est souvent rétracté. La douleur des facettes interne et externe est recherchée de la pointe au bord supérieur. Le tendon rotulien et ses deux extrémités sont palpés. Une douleur est fréquemment retrouvée sur le bord externe (souvent) ou interne (parfois) du tendon rotulien, probablement en rapport avec une souffrance du paquet adipeux de Hoffa. Les tendons de la patte d'oie sont presque constamment douloureux. Ceci étant probablement en rapport avec un contrôle permanent de la rotation interne du squelette jambier.
Les nombreux tests rotuliens à la recherche de douleurs ou d'instabilité sont peu pratiqués car douloureux ; et peuvent être retrouvés en dehors de toute pathologie rotulienne. Les signes d'instabilité sont absents. Le cartilage fémoro-patellaire est normal (pas de rabot, pas d'accrochage). L'examen clinique doit être complet, les signes méniscaux sont minutieusement recherchés, les ligaments sont testés.
Des facteurs génétiques sont possibles : hyperlaxité du genou (genu recurvatum), Genu varus ou genu valgus, antéverion fémorale ou torsion tibiale, pied plat. Il peut être déclenché suite à un traumatisme ou après luxation de la rotule, suite à une chirurgie du genou (si utilisation du tendon rotulien), après maladie d’Osgood-Schlatter.
Un bilan radiographique standard, simple est suffisant (F+P+ 60°et en défilé fémoro-patellaire à 30°), un cliché en extension de profil quadriceps contracté termine ce bilan, éliminant l’instabilité rotulienne.
Sur les défilés fémoro-patellaires à 30°de flexion quadriceps contractés, la rotule est étudiée, sa forme sa position ; une position légèrement externe de la rotule doit être considérée comme normale, surtout chez la femme.
à une hyper extension du genou souvent retrouvée et néfaste pour la rotule.
Traitement : Les anti-inflammatoires sont inefficaces, le paracétamol et ses dérivés doit être utilisé, l’aspirine est parfois le seul produit efficace. Les moyens antalgiques locaux sont parfois utiles, car ils aident la rééducation. La mésothérapie, voire les infiltrations que l’on utilisera prudemment (contre-indiqués pur certains), peuvent être intéressantes sur certaines zones particulièrement douloureuses. Il faut exclure toute idée de chirurgie ou d’arthroscopie
Les contentions, strapping, genouillères peuvent aider la réadaptation à l’effort. La prise en charge psychologique est importante, mais ne résume pas le traitement. Il ne faut pas se contenter de prescrire 10 séances de kinésithérapie, sans précision, et d’expliquer à l’entourage que "cela finira bien par disparaître".
La rééducation est au centre du traitement et doit être adaptée à chaque cas avec phase de réadaptation à l’effort, dans le but de reprendre une activité physique, la cause la plus fréquente d’échec du traitement est la pratique de techniques stéréotypée. La règle de la "non-douleur" doit être au maximum respectée. On peut proposer le massage, la physiothérapie, la cryothérapie, la balnéothérapie. La rééducation musculaire : Absence de méthode reconnue supérieure de renforcement musculaire.
Le vaste interne est souvent déficient on le renforce par un travail "genou en extension" pour épargner l’articulation souffrante, mais on ne le renforce que s’il est déficient un travail dynamique proche de l’extension (0-30°) peut être envisagé car plus efficace. Les étirements du quadriceps sont presque toujours nécessaires, ils sont parfois le seul travail utile sur ce muscle. Les ischio-jambiers doivent être musclés avec étirements, pour s’opposer à une hyper extension du genou souvent retrouvée et néfaste pour la rotule.
Renforcement musculaire : Elle sera plus efficace si l’on sollicite : le maximum de force volontaire, avec un secteur angulaire ample et varié, des modes de contractions divers (statiques et dynamiques), un travail alternatif des agonistes et les antagonistes.
Rééducation : il n’existe pas de protocole standard. La rééducation est adaptée au patient et au type de syndrome rotulien.
Elle débute par des techniques préparatoires : repos relatif, physiothérapie, massothérapie, balnéothérapie, assouplissements des éléments péri-articulaires et musculairesÂ…
En ce qui concerne le renforcement musculaire : les techniques classiques gardent une place entière, le travail isométrique du Quadriceps en extension, ne représente qu’un élément thérapeutique. Le renforcement isocinétique (dynamique), mais de nombreux paramètres interviennent dans les modalités d’applications et donc des divergences entre les équipes utilisant le mode concentrique et excentrique :
Une vitesse rapide est mieux tolérée en diminuant le stress de frottement.
Réadaptation aux sports : le syndrome rotulien n’est pas guéri en fin de rééducation, mais après la reprise des activités physiques. La persistance de quelques douleurs à la reprise du sport n’est pas un signe d’échec du traitement médical. L’appareil extenseur souffrant doit fonctionner pour retrouver ses "réglages". La dispense de sport systématique et régulièrement reconduite doit être proscrite, en effet l’arrêt sportif est logique dans les épisodes aigus mais ce même sport doit être repris le plus rapidement possible puisqu’il fait partie de la réadaptation à l’effort.

La rotule méniscale : Une lésion du ménisque interne peut simuler un syndrome rotulien typique. Les tests cliniques rotuliens sont souvent pauvres et l’examen méniscal est douteux.
Cette situation se rencontre tout particulièrement chez le travailleur à genoux (maçon, carreleur, bricoleur...). C’est l’arthrographie, voire l’IRM, prescrites au moindre doute, qui feront le diagnostic.
La rotule ligamentaire : Les incidents répétés d’instabilité en cas de rupture de ligament croisé peuvent entraîner des douleurs rotuliennes. La lésion du LCP s’accompagne d’une surpression fémoro-patellaire symptomatique qui peut aboutir à l’indication chirurgicale.
La rotule synoviale : La plicæ fémoro-patellaire interne est souvent accusée mais est souvent asymptomatique. Exceptionnellement, elle provoque un syndrome fémoro-patellaire avec douleur et instabilité, ressaut rotulien retrouvé en palpant le bord interne de la rotule tout en exécutant des mouvements de flexion-extension du genou. Elle peut être visualisée à l’arthrographie et à l’arthroscopie, qui permet la résection de la frange synoviale (indurée de consistance méniscale, presque calcifiée).
La rotule multipartite : très souvent asymptomatiques, mais possibilité de souffrance fémoro-patellaire. On recherche une solution de continuité du cartilage rotulien par l’arthrographie, ou l’arthroscanner.
Un claquage du quadriceps ou des ischio-jambiers peut déclencher un syndrome fémoro-patellaire. Une pathologie neurologique sciatique ou crurale peut avoir les mêmes effets s’il existe une atteinte motrice mineure.

http://www.genou.com/sommaire.htm
http://www.eao.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyLerat/genou/POLY.Chp.2.6.html
http://www.eao.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyLerat/genou/POLY.Chp.2.6.1.2.html
http://www.eao.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyLerat/genou/POLY.Chp.2.6.2.html
http://www.eao.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyLerat/genou/POLY.Chp.2.6.5.html
http://www.emedicine.com/sports/topic96.htm
http://www.emedicine.com/sports/topic95.htm


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