» OS Fractures FRACTURE DE ROTULE

FRACTURE DE ROTULE


Les fractures de la rotule sont source d’atrophie musculaire, de raideur articulaire, de chondromalacie et d’arthrose. Le traitement est le plus souvent chirurgical.
Les fractures de la rotule surviennent souvent suite à un choc direct sur la face antérieure du genou (accident de la voie publique par traumatisme du tableau de bord ou chute sur le genou), rarement par mécanisme indirect, par contraction brutale du quadriceps sur un genou fléchi.
Classification de Duparc :
– type I : trait transversal simple à la jonction le plus souvent deux tiers supérieurs-tiers inférieur, sans tassement des surfaces articulaires postérieures et avec un déplacement variable ; le mécanisme est une flexion pure avec impact sur la tubérosité tibiale antérieure qui s’accompagne d’une violente contraction du quadriceps alors que le genou est en flexion ;
– type II : au trait transversal du type I s’associe un tassement ou une comminution du fragment distal alors que le fragment supérieur reste intact ou tout au plus est le siège d’un trait de refend non déplacé ; le fragment inférieur n’a plus son épaisseur normale, traduisant ainsi l’importance du tassement antéropostérieur : caractérisé sur le cliché de profil pour le signe du « pincement » ; plus rarement, l’écrasement porte sur le fragment proximal, réalisant alors le type II inversé ; le mécanisme est une flexion avec tassement lorsque la rotule est écrasée entre le sol et les condyles fémoraux ; la compression du fragment inférieur explique son tassement antéropostérieur ;
– type III : le tassement articulaire intéresse alors la totalité de la surface articulaire ; la rotule apparaît en « étoile », les différents fragments ostéochondraux étant moulés sur la trochlée fémorale.
Clinique : douleur vive de la face antérieure du genou avec impotence +/- marquée. À l'examen, le genou est augmenté de volume, œdématié et ecchymotique avec hémarthrose importante diffusant aux parties molles avoisinantes et surtout un flessum articulaire actif. Il existe souvent une dépression inter-fragmentaire. À la palpation, les fragments sont séparés par une dépression transversale.
L’examen cherche des complications : cutanées (érosion voire fracture ouverte avec perte de substance cutanée et risque d'inoculation septique), ligamentaires (un choc direct antéro-postérieur sur un genou fléchi à 90° doit faire suspecter une lésion du LCP), osseuses, lésions associées du fémur (trochlée) et du tibia, mais, surtout, luxation postérieure de hanche et fracture de la paroi postérieure du cotyle, à rechercher systématiquement lors d'un syndrome du tableau de bord. Lésions cartilagineuses fémorales : dans la gorge trochléenne ou sur les condyles fémoraux (lésions en miroir).
L’examen radio-clinique élimine une rupture du tendon quadricipital ou du ligament rotulien ou un arrachement de la tubérosité tibiale antérieure.
Diagnostic radiologique : genou face et profil ; si les clichés précédents sont normaux, défilé fémoro-patellaire (cliché de face qui étudie la direction des traits principaux, cliché de profil qui juge de l’importance du déplacement et de la qualité de l’interligne fémoropatellaire, c’est-à-dire de l’importance d’un éventuel tassement antéropostérieur du fragment distal ou proximal). Une vue axiale des rotules en légère flexion du genou peut visualiser une fracture sagittale, un arrachement des ailerons rotuliens interne ou externe. Si l’on a un doute sur une patella bipartita, une radiographie du genou controlatéral peut être utile.
Scanner ou IRM si suspicion de lésion ostéochondrale isolée.
Les fractures interrompant la continuité de l’appareil extenseur (les plus fréquentes). Le trait est fréquemment articulaire, soit simple, transversal, à l’union des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur, soit comminutif. Il est rarement extra-articulaire (fracture de la pointe de la rotule).
Un écart inter-fragmentaire important traduit la rupture des ailerons rotuliens, avec bâillement en avant des surfaces articulaires avec ascension du fragment supérieur.
Les fractures n’interrompant pas la continuité de l’appareil extenseur : fractures sagittales à trait vertical (intérêt du cliché axial), fractures parcellaires supéro-externes (à différencier d’une patella bipartita habituellement bilatérale) ou du bord interne (souvent après luxation externe de la rotule), fractures ostéochondrales souvent inaperçues (également observées après luxation).
La consolidation se fait en 45 j en moyenne et la récupération de fonction articulaire en 2 à 3 mois.
Le traitement reconstitue la continuité de l'appareil extenseur et la surface articulaire de la rotule. Les fractures ouvertes nécessitent, un traitement spécifique (antibiothérapie et, éventuellement, plastie de recouvrement). Un traitement anticoagulant est systématique (sauf contre-indications) jusqu'à la reprise complète de la marche.
Sifracture déplacée, traitement chirurgical avec réduction du déplacement, ostéosynthèse par cerclage métallique (simple ou double), voire broches (haubanage), et suture des ailerons rotuliens. L’indication de patellectomie, partielle (defect cartilagineux important / comminution majeure d’une partie proximale ou distale de la rotule, pose le problème d’une réinsertion ligamentaire de qualité. La patellectomie partielle ne doivent pas réduire de plus d’un tiers la hauteur de la rotule), ou totale (fractures inaccessibles à une ostéosynthèse ou une patellectomie partielle), doit rester exceptionnelle. Si le montage est stable, il est possible d'autoriser une mobilisation rapide et active du genou, ainsi que la marche en appui sous couvert d'une attelle. Dans le cas contraire, une immobilisation plâtrée de six semaines est nécessaire, autorisant toutefois l'appui complet.
Sifracture non déplacée, le traitement est orthopédique avec immobilisation par genouillère plâtrée, pendant 6 semaines environ, après évacuation éventuelle de l'hémarthrose et courte période d’immobilisation stricte de 3 ou 4 jours jusqu’à l’extinction des phénomènes algiques. L’appui est autorisé. Une surveillance radiologique régulière a pour but de dépister un déplacement secondaire. Mobilisation passive précoce dès le quatrième jour avec mobilisation douce de la rotule, réveil du quadriceps.
Le travail de la flexion se fait en passif pur, soit de façon manuelle, soit sur attelle motorisée et ne dépasse pas 90° jusqu’à la sixième semaine.
Éventuellement, une radiographie de profil dynamique en flexion à 30 ou 40° permet de juger de la stabilité du foyer fracturaire et d’adapter les modalités de la mobilisation ;
– la verticalisation avec appui partiel est autorisée sous couvert d’une attelle d’extension et avec deux cannes de protection jusqu’à la sixième semaine.
Entre les séances de mobilisation et de verticalisation, une attelle de repos inguinomalléolaire est confectionnée à 25-30° de flexion afin d’éviter les rotules basses.
Un contrôle radiographique régulier tous les 15 jours est effectué pour s’assurer de l’absence de diastasis secondaire. Les indications d’un traitement orthopédique sont :
–fractures longitudinales avec écart interfragmentaire < 1 mm ;
– les fractures transversales sans retentissement articulaire, c’est-à-dire avec diastasis < 1 mm et marche d’escalier < 1 mm ;
– les fractures en « étoile », non déplacées.
Si fracture parcellaire ou ostéochondrale, synthèse en cas de déplacement (vissage).En cas d'impossibilité, les fragments sont ôtés. Une immobilisation par genouillère est associée. Les fractures non déplacées sont traitées orthopédiquement.
Complications :
Complications infectieuses : rares après ostéosynthèse mais aux conséquences fonctionnelles importantes. Leur fréquence a baissé suite aux progrès de la chirurgie de couverture par lambeaux locaux, locorégionaux ou libres en cas de délabrement cutané.
Une infection superficielle sera traitée par soins locaux, débridement et antibiotiques par voie générale ; l’arthrite impose, soit une nouvelle arthrotomie pour prélèvements bactériologiques, lavage antiseptique, drainage, soit un traitement par lavage arthroscopique.
Déplacement secondaire : implique un arrêt de la rééducation, une période d’immobilisation et de surveillance radiologique attentive.
Pseudarthrose de la rotule : persistance d’un diastasis osseux entre un ou plusieurs fragments de rotule, souvent bien tolérée cliniquement, souvent après fracture négligée, soit au moment du traumatisme, soit au décours de la surveillance du traitement. Douleur et instabilité articulaire par défaut de verrouillage, difficultés à la montée et à la descente des escaliers et activités sportives impossibles. L’extension active est déficitaire et la palpation retrouve parfois une dépression plus ou moins comblée par un tissu fibreux.
Les radiographies objectivent le diastasis osseux avec ascension du fragment proximal et rétraction du tendon rotulien.
La tomodensitométrie peut être utile pour différencier une pseudarthrose d’une patella bipartita.
La prise en charge de ces pseudarthroses reste controversée :
– abstention thérapeutique parfois, si la tolérance clinique est bonne et les exigences fonctionnelles faibles ;
– nouvelle ostéosynthèse avec avivement du foyer de pseudarthrose et mise en compression des fragments par hauban appuyé sur broches.
La difficulté réside dans la mobilisation du fragment distal rétracté avec le tendon rotulien ; parfois, seule la résection de ce fragment souvent porotique permet le rétablissement de la continuité du système extenseur, protégé temporairement par un cadrage tibia-rotule ;
– patellectomie totale secondaire si aucun des fragments restants ne permet une ostéosynthèse stable.
Cals vicieux : suite à réduction initiale imparfaite / déplacement secondaire, la consolidation en position vicieuse peut prendre divers aspects :
– cal vicieux avec diastasis interfragmentaire : il reste tolérable si le diastasis < 2 mm, cela pour les fractures transversales ou verticales.
Si fracture de la pointe, une image d’ossification en goutte apparaît si la consolidation est obtenue au prix d’un raccourcissement du tendon rotulien équivalent de rotule basse ;
– cal vicieux en décalage : la surface articulaire présente une marche d’escalier bien visible sur des coupes scanographiques. Un syndrome rotulien se développe, accompagné de ressauts par accrochage rotulien ;
– cals vicieux en banane : surtout après fractures de type III, la rotule prend une forme allongée, concave vers l’arrière, se moulant sur la convexité trochléenne.
Douleurs séquellaires : décompensation d’arthrose fémoropatellaire préexistante, chondropathie fémoropatellaire, soit par cal vicieux articulaire, soit par chondronécrose ou chondromalacie secondaire, pseudarthrose serrée, névrome d’une branche du nerf saphène interne.
Grosses rotules : mode de consolidation hypertrophique avec os excédentaire en conflit avec la trochlée fémorale + souvent un mode de début d’arthrose fémoropatellaire avec production ostéophytique sur tout le pourtour rotulien. Ceci perturbe le jeu des ailerons rotuliens, aggravant le dysfonctionnement patellaire. Si traitement médical peu efficace ou peut proposer une patelloplastie périphérique ou remodelage périphérique de la rotule.
Cette intervention, qui préserve le cartilage rotulien, régularise l’os excédentaire qui déborde le pourtour cartilagineux en conservant avec soin tous les éléments fibreux périphériques ainsi que la continuité entre surtout tendon fibreux, tendon rotulien et tendon quadricipital.
Rotules basses : après traitement orthopédique / chirurgical, causes :
– immobilisation en position d’extension du genou, soit en cas de traitement orthopédique, soit en protection d’une ostéosynthèse précaire ;
– cadre métallique tibia-rotule, trop rigide et trop tendu initialement ; un montage correct doit permettre une mobilisation à 90° de flexion du genou sur table. De plus, il doit être retiré 6 à 8 semaines au plus tard après sa mise en place.
Cliniquement, la phase postopératoire est difficile, émaillée de douleurs importantes, inhabituelles et entravant la rééducation. La mobilisation passive de la rotule est diminuée et le réveil quadricipital tardif. Des douleurs prérotuliennes en barre ou en étau avec raideur en flexion font évoquer une algoneurodystrophie.
La radiographie de profil affirme la rotule basse avec un index rotulien inférieur à 0,6.
La vue axiale à 30° retrouve la classique image en « coucher de soleil ».
Le traitement est avant tout préventif en proscrivant toute immobilisation en extension du genou, lui préférant une attelle de repos à 25 ou 30° de flexion.
Le respect des règles techniques du cadrage métallique est également très important.
En cas de rotule basse constituée, le traitement chirurgical peut être indiqué et consiste en la réalisation d’un allongement du tendon rotulien ou une ostéotomie d’ascension de la tubérosité tibiale antérieure.
Raideur du genou : fréquente lors des fractures de la rotule, quel que soit le traitement institué. Déficit de flexion, plus rarement de l’extension du genou.
Facteurs favorisants : immobilisation prolongée, infections, fracture articulaire du tibia ou du fémur.
Traitement : mobilisation sous AG mais risque de désassemblage du matériel, lésions cartilagineuses, rupture de l’appareil extenseur.
Arthrose post-traumatique : favorisée par l’immobilisation prolongée, l’importance des lésions cartilagineuses, une réduction imparfaite : un diastasis > 2 mm et/ou un décalage > 1 mm. La prise en charge de cette arthrose fémoropatellaire est difficile et la multiplicité des techniques témoigne de l’inefficacité relative de celles-ci.
Dejean O, Kerboull L, Vastel L. Les fractures de la rotule. Concours médical, 1997 ;45 :454-56


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.