» OEIL FISTULE ARTERIOVEINEUSE ET ANOMALIES VASCULAIRES

FISTULE ARTERIOVEINEUSE ET ANOMALIES VASCULAIRES


Fistule carotido-caverneuse   : exophtalmie parfois pulsatile, avec hypervascularisation orbitaire et conjonctivale (dilatation vasculaire en tête de méduse), et souffle intracrânien synchrone au pouls. Une baisse d’acuité visuelle voire cécité (nombreuses causes, dont glaucoma secondaire, kératite, ischémie de rétine/nerf optique) avec augmentation du tonus oculaire se voit dans les formes graves, l’origine est post-traumatique chez le sujet jeune, dysplasie vasculaire chez le sujet âgé.
Forme post-traumatique : congestion nette des paupières, conjonctive et orbite, proptose souvent pulsatile et limitation des mouvements oculaires..
Forme spontanée : signes moins marques, avec diplopie et ophthalmoplégie (atteinte du VI), tinnitus, oeil rouge, congestif Les vaisseaux conjonctivaux et épiscléraux sont tortueux en tire-bouchon.
Pathophysiologie : Les sinus caverneux sont des sinus veineux situés de chaque côté des sinus sphénoïdes recevant le sang des yeux et annexes oculaires par les veines ophtalmiques, se draïnant dans les jugulaires par les sinus pétreux. Ils sont traversés par la carotide interne, es nerfs crâniens III, IV, V1 et VII et le plexus oculosympathique.
Au scanner, exophtalmie avec dilatation pathognomonique de la Veine Ophtalmique Supérieure (VOS) ; après contraste iodé toutes les structures orbitaires sont anormalement hyperdenses. En IRM, T1 : grosse VOS, en hypersignal en cas de thrombose, en hyposignal s’il existe un flux rapide. Le sinus caverneux homolatéral est élargi. En T2 : grosse VOS en hypo ou hypersignal, gros sinus caverneux homolatéral, mieux visible qu’en T1. Des séquences angiographiques complémentaires peuvent être utiles.
Traitement : les formes peu marquées sont confondues parfois longtemps avec des infections/inflammations.
Chirurgie dans les formes à haut débit, avec chirurgie endovasculaire par microcathéters (ballon, stent ou autre)
Dans les formes à faible débit : guérison souvent spontanée, chirurgie si risque de cécité (glaucome secondaire, kératite par exposition (larmes artificielles), ischémie du segment postérieur), symptômes visuels ou aspect cosmétique intolérables, céphalées témoignant de drainage cortical à haut risque.
Anévrysme : exceptionnel, s’accompagne souvent d’un déficit oculomoteur brutal. Au scanner, hyperdensité localisé intensément réhaussée par le contraste. En IRM, en T1 et T2 : dilatation vasculaire en hyposignal (flux rapide). Chez ces patients, l’angio-IRM est indispensable.
Phlébectasie ou varice orbitaire : exophtalmie positionnelle, augmentée par le procubitus, ou par la manoeuvre de Valsalva, par dilatation variqueuse de la veine ophtalmique > ou <. Le caractère positionnel de la protrusion oculaire écarte à priori le diagnostic de tumeur. Au scanner, masse hyperdense intracônique réhaussée par le contraste. En IRM, en T1 : hyposignal (flux rapide), par rapport aux muscles ou en hypersignal (flux lent ou vaisseau thrombosé). La séquence en T2 : le plus souvent en hypersignal. Le caractère positionnel du processus nécessite de faire une séquence (T1) en décubitus puis en procubitus ou une manoeuvre de Valsalva.
 


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